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Le coeur, organe musculaire creux intrathoracique, impair, est initialement en position verticale et médiane. Les rotations successives du tube cardiaque primitif, au cours du développement foetal, le déjettent à gauche, en position oblique, et amènent les cavités droites (oreillette, ventricule), en situation antérieure. N'est envisagé dans cette étude que le coeur normal de l'adulte.
- - Le coeur, engainé par le sac péricardique, est situé dans le médiastin antérieur, entre les deux poumons, eux-mêmes contenus dans deux cavités pleurales (droite et gauche), distinctes, ne communiquant pas. Il repose sur le diaphragme auquel le relient les tractus fibreux qui engainent la veine cave inférieure dans son court trajet intrathoracique, avant son abouchement dans l'oreillette droite. Il est relié aux poumons par le pédicule vasculaire pulmonaire (artère pulmonaire à laquelle il donne naissance, veines pulmonaires qu'il reçoit dans l'oreillette gauche). La veine cave supérieure (qui se termine dans l'oreillette droite) et la crosse aortique (issue du ventricule gauche) le relient au médiastin supérieur. En avant, entre les deux poumons, le coeur est en partie, par l'intermédiaire du sac péricardique, au contact de la paroi antérieure du thorax, entre les deux poumons. En arrière, l'une de ses cavités, l'oreillette gauche, est au contact d'un organe du médiastin postérieur : l'oesophage.
- - Le coeur normal est entièrement engainé par le sac péricardique, enveloppe membraneuse fine, résistante, peu extensible, n'adhérant pas à la surface de l'organe, et dont le feuillet de repli, situé soit sur l'origine des vaisseaux qui émergent du coeur (aorte, artère pulmonaire), soit au niveau de l'abouchement des vaisseaux qui s'y rendent (veines caves, veines pulmonaires) isole totalement le coeur des autres organes intrathoraciques. Le sac péricardique, assez souvent tapissé extérieurement d'une graisse jaunâtre d'épaisseur variable, mais toujours lisse et libre de dépôts graisseux sur son versant interne réalise une cavité virtuelle à l'intérieur de laquelle est situé le coeur : l'épaisseur du sac péricardique (graisse extérieure non comprise) ne dépasse pas, dans les conditions physiologiques, 1 mm.
- - Le coeur lui-même est recouvert d'une fine membrane, l'épicarde, qui se poursuit au niveau du feuillet de réflexion du sac péricardique avec celui-ci. L'épicarde est assez souvent doublée d'une couche graisseuse jaunâtre, localisée préférentiellement sur le trajet des artères coronaires principales dans leurs segments épicardiques ; ce matelas graisseux est quasi constant dans les sillons auriculo-ventriculaires où cheminent l'artère coronaire droite (sillon auriculo-ventriculaire droit) et l'artère circonflexe gauche (sillon auriculo-ventriculaire gauche). Le sac péricardique totalement réséqué, le coeur a grossièrement la forme d'un cône incliné à 50/60° en bas et à gauche dans le thorax ; sa base, postéro-droite et supérieure est constituée par les oreillettes ; la partie effilée du cône est constituée par les ventricules ; le sommet du cône, antérogauche et inférieur, constitue la pointe du coeur. En position anatomique dans le thorax, la face antérieure du coeur est constituée par l'oreillette droite, à droite, la paroi antérieure du ventricule droit (tiers inférieur de la partie moyenne de la face antérieure de ce ventricule), la paroi antérieure du ventricule gauche étant située à gauche et au-dessus du ventricule droit ; la pointe du coeur est constituée à peu près exclusivement par le sommet du ventricule gauche. La face postérieure du coeur est constituée par l'oreillette gauche en haut, à droite et en arrière, les parois latérales et postérieures du ventricule gauche à gauche, la paroi postérieure du ventricule droit en bas ; la pointe du coeur est également formée à peu près exclusivement par le sommet du ventricule gauche. Extérieurement, tant sur la face antérieure que postérieure du coeur, la séparation entre les oreillettes est peu marquée ; la jonction oreillettes-ventricules est plus nettement individualisée par les sillons auriculo-ventriculaires droit et gauche. Il est à noter que les sillons auriculo-ventriculaires sont habituellement (et davantage le droit que le gauche) comblés par de la graisse. Les deux ventricules apparaissent nettement séparés par les deux sillons interventriculaires, antérieur (où descend l'artère intraventriculaire antérieure) et postérieur (où chemine l'artère intraventriculaire postérieure) ; le sillon antérieur est le plus souvent tapissé par un matelas graisseux d'épaisseur variable ; alors que l'amas graisseux, habituellement, ne déborde guère au-delà de la partie supérieure du sillon interventriculaire postérieur.
- - Chez l'adulte, le poids du coeur normal ne doit pas excéder 300 g dans le sexe masculin, 280 g chez la femme. Le poids d'une oreillette droite normale est d'environ 35 g, celui de la gauche 30 g. Le poids exact des ventricules peut être apprécié en effectuant une séparation (oreillettes et cloison inter-auriculaire réséquées) des versants droit et gauche de la cloison interventriculaire. Par un opérateur entraîné, le clivage peut être assez aisément obtenu ; le ventricule gauche s'adjuge à peu près 70 % du septum interventriculaire. Le poids d'un ventriculaire gauche normal (parois libres et versant gauche du septum interventriculaire), est inférieur ou au plus égal à 150 g ; un ventricule droit normal (parois libres et portion septale) doit peser au plus 70 g. L'épaisseur du ventricule gauche est habituellement mesurée à la partie haute de la paroi latérale, colonnes charnues non comprises ; elle est exprimée en mm : le maximum des valeurs normales est de 13 mm chez l'homme, de 12 mm chez la femme. l'épaisseur du ventricule droit est mesurée à la partie haute du bord droit, et exprimée en mm. colonnes charnues non comprises. Elle ne doit pas dépasser 3,5 mm pour un coeur normal d'adulte.
- - La capacité des oreillettes est aisée à déterminer : il suffit d'y introduire un ballonnet, par l'une des veines caves pour l'oreillette droite, par une veine pulmonaire pour l'oreillette gauche, de clamper l'autre, ou les autres veines, et de remplir d'eau le ballonnet, mais sans mettre en tension la cavité auriculaire. On obtient ainsi facilement un volume qui correspond à peu près à la capacité de remplissage maximum de l'oreillette considérée : 150 cm3 pour l'oreillette droite, 135 cm3 pour l'oreillette gauche représenteraient le maximum des chiffres normaux. Les volumes ventriculaires sont plus difficiles à apprécier, mais, sur coeur normal, ne doivent pas excéder 135 cm3 pour le ventricule droit, 130 cm3 pour le ventricule gauche, chiffres qui représentent la capacité télédiastolique maximum de ces deux cavités, dans les conditions physiologiques.
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Il est habituel de décrire le coeur cavité par cavité, en envisageant successivement l'oreillette droite, le ventricule droit, l'oreillette gauche, le ventricule gauche.
L'oreillette droite a une forme grossièrement arrondie, ou ovoïde, et alors à grand axe vertical. On peut lui reconnaître une face supérieure (ou antéro-supérieure), une face inférieure (ou antéro-inférieure), un toit, situé à droite, un plancher représenté par l'appareil valvulaire tricuspidien. Elle est séparée de l'oreillette gauche par la cloison (ou septum) inter-auriculaire. Elle reçoit à sa partie haute la veine cave supérieure, à sa partie basse la veine cave inférieure dont l'abouchement se prolonge à gauche et vers le bas par un repli musculo-membraneux plus ou moins développé, la valve d'Eustachi qui peut surplomber en auvent l'orifice (ou ostium) du sinus coronaire.
L'étude anatomique de la cavité auriculaire droite comporte dans un premier temps une ouverture allant de la veine cave inférieure à la veine cave supérieure, puis une deuxième incision à partir de la partie moyenne de la précédente, et prolongée jusqu'au bord droit du coeur, immédiatement au-dessus de l'appareil valvulaire tricuspidien (jonction valve antérieure-valve postérieure de la tricuspide).
La surface interne de l'oreillette droite, tapissée par l'endocarde, est lisse au niveau de la cloison inter-auriculaire et du toit de la cavité. Sur l'ensemble de la face antérieure s'inscrit le relief des muscles pectinés, séries d'élevures musculaires de 2 à 3 mm d'épaisseur au plus entre lesquelles la paroi de l'oreillette droite peut être extrêmement fine (1 mm au plus). La saillie des muscles pectinés s'étend en avant et à gauche jusqu'à un diverticule de la cavité auriculaire, l'auricule droit, et s'interrompt habituellement 10 à 15 mm au-dessus de l'insertion des valves antérieure et postérieure de l'appareil tricuspidien. Le versant droit de la cloison inter-auriculaire est limité par le toit de l'oreillette droite, en haut et en bas par les orifices caves, à gauche par l'insertion de la valve septale de la tricuspide dont l'attache antérieure déborde sur la corne postérieure du septum membraneux, à mi-hauteur de celui-ci. A ce niveau, l'oreillette droite n'est donc plus en rapport direct avec l'oreillette gauche, mais avec la partie toute haute et postérodroite de la chambre ventriculaire gauche sous aortique dont la sépare la moitié supérieure du septum membraneux. La partie centrale de la cloison inter-auriculaire est deux fois sur trois marquée par une dépression arrondie, de 25 à 30 mm de diamètre, la fosse ovale ; à ce niveau, la cloison inter-auriculaire peut être constituée par une simple lamelle membraneuse, avec une fois sur 7 une solution de continuité, non fonctionnelle in vivo, située en avant, et constituant le foramen ovale. La fosse ovale est inscrite en haut et en avant dans la concavité d'une mince bandelette musculaire, habituellement bien visible sur le versant droit de la cloison inter-auriculaire : l'anneau de Vieussens. Au-dessous et à droite de la fosse ovale se situe l'ostium du sinus coronaire, ovalaire, surplombé par la valve d'Eustachi (lorsque celle-ci est bien développée). L'ostium du sinus coronaire est le plus souvent plus ou moins masqué par une expansion membraneuse, soit en continuité avec la berge inférieure de l'abouchement du sinus coronaire, soit tendu de la berge droite à la berge gauche de l'ostium lui-même. Cette formation membraneuse, la valve de Thebesius peut n'être qu'ébauchée, mais manque exceptionnellement. D'un diamètre de 8 à 10 mm, l'ostium du sinus coronaire est situé 20 à 25 mm au-dessous et à droite de la fosse ovale, et surplombe d'une dizaine de millimètres l'attache postérieure (ou inférieure) de la valve septale de la tricuspide (fig. 1).
L'oreillette droite est séparée du ventricule droit par la valve tricuspide. L'orifice auriculo-ventriculaire a une forme grossièrement triangulaire. Sa seule portion fibreuse (et encore incomplète) est septale. Ailleurs, l'anneau tricuspidien est à peu près exclusivement musculaire. Son pourtour ne doit pas dépasser 116 mm sur un coeur normal d'adulte et admettre au plus 3 doigts introduits parallèlement. L'anneau tricuspidien donne attaches aux valves tricuspides, très fines, et qui sont au nombre de trois. La valve antérieure, la plus grande et la plus haute, a une insertion qui s'étend de la moitié antérieure du septum membraneux jusqu'au bord droit du coeur ; la valve postérieure s'insère sur le segment postérieur de l'anneau tricuspidien, du bord droit du coeur à la jonction paroi postérieure du ventricule droit, partie postérieure du septum interventriculaire. La valve septale prend attache au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire pour ses trois quarts postérieurs, la partie toute antérieure s'insérant sur la partie postérieure du septum membraneux. La commissure antéroseptale est toujours bien individualisée ; il peut même exister au niveau de l'insertion des valves septale et antérieure sur le septum membraneux, une courte déhiscence de 2 à 3 mm, entre l'extrémité antérieure de la valve septale et la partie interne de la valve antérieure. La commissure postéroseptale (entre valve septale et valve postérieure) est habituellement assez bien dessinée. Par contre, la séparation entre valve antérieure et valve postérieure est le plus souvent imprécise, un pont de tissu membraneux haut de 4 à 10 mm reliant ces deux valves. La valve antérieure est reliée au mur ventriculaire par de nombreux cordages issus d'une formation musculaire bien individualisée, le pilier antérieur de la tricuspide, haut d'une dizaine de millimètres, se détachant de la paroi antérieure du ventricule droit à mi-hauteur de celle-ci, 10 à 15 mm en avant du bord droit du coeur : il est relié une fois sur 5 au septum interventriculaire par un pont charnu. Les cordages destinés à la partie toute interne de la valve antérieure naissent constamment d'une petite élevure musculaire, ou muscle papillaire de conus, ou encore pilier principal de Luschka. Les cordages destinés à la valve postérieure naissent, pour les plus internes, d'un pilier postérieur, plus petit que le pilier antérieur, et qui se détache du mur ventriculaire, soit de la paroi postérieure du ventricule droit, soit parfois de la partie toute postérieure du septum interventriculaire, un peu en avant de l'angle dièdre postéro-septal droit. La partie la plus externe de la valve postérieure reçoit quelques cordages issus directement de la paroi postérieure du ventricule droit, ou du pilier antérieur de la tricuspide. Les cordages destinés à la partie antérieure de la valve septale naissent soit du muscle papillaire du conus, soit des deux ou trois piliers accessoires de Luschka, petites formations musculaires implantées sur l'éperon de Wolff ; les cordages destinés à la partie moyenne de la valve septale naissent directement de la cloison interventriculaire ; les cordages postérieurs de la valve septale prennent leur origine soit directement du septum interventriculaire, soit d'un pilier postéro-septal individualisé (et alors parfois commun aux valves postérieure et septale). Les cordages soit se fixent sur le bord libre des valves, soit se prolongent sur le versant ventriculaire de celles-ci, soit, pour ceux nés directement de la paroi ventriculaire sans interposition de piliers individualisés, sur la partie inférieure de la face ventriculaire des valves. Le versant ventriculaire des valves est ainsi plus ou moins irrégulier du fait de l'accolement de plusieurs cordages au tissu valvulaire, sur une certaine longueur, alors que le versant auriculaire est totalement lisse. En diastole, l'orifice tricuspidien est largement ouvert, par effacement des valves qui retombent sur les parois ventriculaires. En systole, les trois valves s'affrontent sur leur quart inférieur, réalisant une cloison étanche entre oreillette et ventricule droits ; l'élément le plus actif est la valve antérieure, la plus étoffée, les deux autres valves lui servant surtout de butée.
Le ventricule droit est étudié en réalisant deux ouvertures successives : la première suit le bord droit du coeur, depuis l'anneau auriculo-ventriculaire jusqu'à la pointe, et permet l'analyse de la chambre d'admission : la deuxième incision suit, depuis la pointe du coeur, l'attache de la paroi antérieure sur la cloison interventriculaire et permet d'étudier la chambre de chasse (fig. 2).
Le ventricule droit a grossièrement la forme d'un V ouvert en haut et en arrière. La première branche du V fait suite à l'orifice tricuspidien ; elle est schématiquement rectiligne, de l'orifice auriculoventriculaire droit à la pointe du coeur. La deuxième branche, à partir de la pointe du coeur, a un trajet en arceau à grande courbure et s'achève en haut à l'orifice pulmonaire qui sépare la cavité ventriculaire droite du tronc de l'artère pulmonaire. Le ventricule droit à trois parois : antérieure, inférieure ou diaphragmatique, septale (ou interne) ; parois antérieure et postérieure sont nettement séparées par le bord droit du coeur. Leur articulation à la cloison interventriculaire est également bien dessinée, et forme deux angles dièdres, l'un antérieur (ou antéro-septal), l'autre postérieur (ou postéro-septal). Les parois libres du ventricule droit sont peu épaisses (3,5 mm au plus) et fortement trabéculées, surtout au niveau de la pointe où est réalisé un véritable enchevêtrement de colonnes charnues. Le relief des colonnes charnues s'estompe a la partie haute du septum interventriculaire, et disparaît au niveau de la crête supraventriculaire (ou éperon de Wolff). Outre le pilier antérieur de la tricuspide (voir valve tricuspide) bien individualisé, existant le plus souvent dans le ventricule droit, deux formations musculaires assez constantes : l'éperon de Wolff (ou crête supraventriculaire) et la bandelette ansiforme. L'éperon de Wolff est un arceau musculaire situé à la partie haute et antérieure du septum interventriculaire : il sépare celui-ci de la portion terminale de la chambre de chasse du ventricule droit, et s'achève à la partie haute de la paroi antérieure du ventricule droit, sous la valve pulmonaire postéro-droite ; il constitue la limite postéro-droite de l'infundibulum pulmonaire. La bandelette ansiforme (ou faisceau arqué de Poirier) est une colonne charnue, parfois très apparente, ailleurs à peine ébauchée, qui, de la racine du pilier antérieur de la tricuspide remonte en partie sur la paroi antérieure du ventricule droit, à laquelle elle est reliée par des petits ponts musculaires, et vient s'achever sur le septum antérieur haut, immédiatement au-dessous du muscle papillaire du conus ; en bas elle peut se prolonger parfois au-delà de l'attache du pilier antérieur de la tricuspide par un pont musculaire unissant celui-ci à la partie moyenne de la cloison interventriculaire. Éperon de Wolff et bandelette ansiforme sont les deux formations anatomiques qui permettent de diviser le ventricule droit en deux chambres séparées par la valve antérieure de la tricuspide : chambre d'admission, située en amont de ces formations musculaires, et dont la base est l'orifice auriculoventriculaire droit, chambre de chasse, en aval de ces deux reliefs musculaires, et dont la partie terminale, ou infundibulum pulmonaire est coiffé par l'orifice pulmonaire. Celui-ci est constitué par un anneau fibreux propre, sans relation autre que de contiguïté avec les autres formations fibreuses du coeur (voir squelette fibreux du coeur). L'orifice pulmonaire est situé en avant et à gauche de l'orifice tricuspidien, en avant et un peu à gauche de l'orifice aortique. Il comporte trois valvules sigmoïdes en nid de pigeon, de taille égale, l'une antérieure, les deux autres postérieures (postéro-droite et postéro-gauche). Les trois valves, orientées dans le sens du courant sanguin, se fixent par leur base à la charpente fibreuse de l'anneau pulmonaire. Elles sont fines, séparées au niveau de la limite supérieure de leur insertion par 3 commissures : antéro-droite, antéro-gauche, postérieure. Elles sont hautes d'une quinzaine de millimètres. A la partie moyenne de leur bord libre existe un petit nodule fibreux, ou nodule de Morgagni. Sur un coeur normal d'adulte, la circonférence de l'anneau pulmonaire se situe entre 70 et 80 mm. De l'anneau pulmonaire se détache le tronc de l'artère pulmonaire qui oblique en haut, à gauche et en arrière, croise le flanc gauche du segment initial de l'aorte ascendante.
L'oreillette gauche, sur un coeur normal, constitue la partie haute et postérieure de la masse cardiaque. reliée aux poumons par les veines pulmonaires, elle est séparée du ventricule gauche par l'orifice mitral. Elle a la forme d'un parallélépipède étalé dans le sens transversal. L'étude de l'oreillette gauche est effectuée après trois séries d'incision : dans un premier temps est sectionné le segment musculaire reliant les veines pulmonaires inférieures et supérieures issues du même poumon ; la deuxième incision est effectuée des veines pulmonaires droites aux veines pulmonaires gauches. La troisième incision, perpendiculaire à la précédente, est menée des veines pulmonaires gauches jusqu'au bord gauche du coeur, et s'arrête quelques millimètres au-dessus de la partie moyenne de la petite valve mitrale. L'oreillette gauche a une face postérieure (ou toit) qui reçoit les veines pulmonaires (deux droites, une supérieure, une inférieure, deux gauches : une supérieure, une inférieure) ; le diamètre des veines pulmonaires, à leur abouchement, est de 8 à 10 mm environ ; les veines du même côté sont distantes, à leur implantation dans l'oreillette gauche, de 10 mm environ à droite, de 15 mm à gauche ; veines droites et gauches sont distantes de 40 mm environ. La face interne de l'oreillette gauche est constituée par la cloison interauriculaire. Sa face antérieure (située en position basse et gauche) est constituée par l'orifice mitral. Sa face externe se prolonge en bas, en avant et à gauche par un diverticule plus ou moins long (20 à 45 mm), parfois recourbé en crochet à son extrémité : l'auricule gauche. La surface interne de l'oreillette gauche normale est parfaitement lisse et en particulier la fosse ovale, sauf si la cloison interauriculaire est extrêmement mince à ce niveau, n'est pas bien visible (fig. 3).
L'orifice mitral est situé à la jonction auriculo-ventriculaire gauche. Vu d'en haut, par l'oreillette gauche, il a une forme en croissant à concavité postéro-droite. La valvule mitrale comporte deux valves, insérées sur l'anneau mitral. La circonférence de celui-ci est comprise entre 90 et 110 mm, sur un coeur normal d'adulte. L'anneau mitral est fibreux dans son segment donnant attache dans la grande valve, musculaire dans la zone d'insertion de la petite valve. La grande valve (ou valve antérieure ou valve septale, ou valve aortique) est la plus haute (hauteur entre 25 et 30 mm), mais la plus courte pour son attache sur l'anneau mitral. Elle a la forme d'un trapèze à base supérieure fixée sur l'anneau mitral. Elle se poursuit en haut avec le tissu fibreux sous aortique, au-dessous de la moitié gauche de la sigmoïde aortique postérieure en arrière, des deux tiers postérieurs de la sigmoïde aortique antéro-gauche en avant. Son bord libre comporte trois segments : antérieur, inférieur et postérieur. La petite valve (ou valve postérieure, ou valve inférieure) est moins haute (hauteur entre 15 et 20 mm) mais plus étendue car occupant par son attache sur l'anneau mitral (portion musculaire) à peu près 60 % de la circonférence de celui-ci ; deux incisures situées sur le bord libre de la petite valve, et plus ou moins marquées, séparent celle-ci en trois segments antérieur, moyen et postérieur, mais qui demeurent toujours unis par un large pont membraneux Les deux. valves sont séparées par deux commissures, antérieure et postérieure, à l'aplomb l'une et l'autre des deux extrémités de la partie toute inférieure de la cloison interauriculaire. Il est peu fréquent que les deux valves soient totalement séparées au niveau des deux commissures : en effet, elles sont habituellement réunies par une petite lame membraneuse, haute de 3 à 5 mm. Les deux valves mitrales, soumises à un régime de pression systolique considérablement plus élevé que les valves auriculo-ventriculaires droites (tricuspides) sont plus épaisses que ces dernières. Le maximum d'épaisseur (l mm) se situe sur le bord libre de la grande valve et au niveau de l'insertion de celle-ci sur l'anneau mitral. Les deux valves mitrales sont reliées à la paroi ventriculaire par de nombreux cordages qui prennent naissance de deux piliers, l'un antérieur, l'autre postérieur. Le pilier antérieur, habituellement unique (mais souvent dédoublé à partir de sa partie moyenne en deux chefs accessoires), est une volumineuse formation charnue en forme de cône à base inférieure ; inséré à mi-hauteur de la paroi antérieure du ventricule gauche, mais plus proche de la paroi latérale que de l'angle dièdre antéro-septal, son corps est nettement détaché de la paroi ventriculaire. Le pilier postérieur est le plus souvent subdivisé en deux, sinon trois chefs accessoires, qui restent accolés à la paroi postérieure du ventricule gauche sur la plus grande partie de leur hauteur. L'ensemble du système du pilier postérieur forme une anse à concavité ouverte vers la cavité ventriculaire gauche et dans laquelle vient s'encastrer, à la systole, le pilier antérieur. Du pilier antérieur naissent les cordages destinés à la moitié antérieure des deux valves, du pilier postérieur ceux destinés à la moitié postérieure des deux valves. Quelques cordages, et surtout destinés à la petite valve, naissent directement de la paroi ventriculaire, sans interposition de piliers. Les cordages se fixent, soit au bord libre des valves, soit s'accolent sur quelques millimètres à leur versant ventriculaire à partir du bord libre, soit pour quelques uns directement à la face ventriculaire des valves. Les cordages destinés à la grande valve mitrale, et issus des deux piliers, peuvent être individualisés en cordages, médians (ou principaux), paramédians, juxta commissuraux, et commissuraux ; la partie moyenne du bord libre de la grande valve peut ne recevoir aucun cordage sur une longueur de 3 à 10 mm ; sur la petite valve, il n'y a pas au niveau du bord libre, de zone définie, sans insertion de cordage. En diastole, les deux valves mitrales s'effacent et laissent communiquer à plein canal oreillette et ventricule gauches. En systole, par contraction des piliers et mise en tension des cordages, les deux valves s'accolent sur leur quart, sinon leur tiers inférieur (la petite valve jouant essentiellement le rôle de butée pour la grande valve) et réalisent une séparation étanche entre les deux cavités gauches.
Le ventricule gauche est la cavité musculaire essentielle du coeur, chargée d'assurer le débit systémique. Il a la forme d'une pyramide triangulaire, dont le sommet est à la pointe du coeur, la base supérieure constituée par les orifices mitral et aortique. On lui décrit des parois libres, et une paroi septale. Les parois libres sont au nombre de trois : antérieure, latérale et postérieure ; la paroi latérale est constituée par le segment musculaire s'étendant du versant gauche de la pointe du coeur à l'anneau mitral, et limité en avant par une ligne passant un peu à gauche du pilier antérieur de la valve mitrale, en arrière par une ligne passant un peu en avant du chef externe du pilier postérieur de la valve mitrale. Il n'y a donc pas de séparation nette entre les différents éléments de la paroi libre du ventricule gauche, le bord gauche du coeur étant une véritable face (fig. 4). Deux ouvertures successives permettent l'analyse du ventricule gauche : la première coupe est menée de l'orifice mitral jusqu'à la pointe du coeur, entre les deux piliers de la valve mitrale ; elle permet l'étude de la chambre d'admission. La deuxième incision est menée de la pointe du coeur à l'orifice aortique, en sectionnant celui-ci entre l'ostium coronarien gauche en arrière, la commissure aortique antérieure en avant ; elle permet l'étude de la chambre de chasse. Si les différents segments de la paroi libre du ventricule gauche sont en continuité, par contre l'attache des parois antérieure et postérieure sur la cloison interventriculaire, est nettement individualisée, et forme, ventricule gauche ouvert, deux angles dièdre, antéro-septal et postéro-septal qui se réunissent à la partie basse de la cloison interventriculaire. La paroi septale est triangulaire, à sommet inférieur, la cloison interventriculaire s'achevant à la pointe du coeur ; sa base, supérieure, est immédiatement sous aortique, au-dessous de l'insertion de la valve sigmoïde aortique postérieure ; elle déborde en avant et à droite sous la moitié postérieure de la valve aortique antéro-gauche, à gauche et en arrière sous le tiers postérieur de la valve aortique antéro-gauche. La grande valve mitrale divise la cavité du ventricule gauche en deux chambres : chambre d'admission située sous l'orifice mitral, avec pour parois musculaires les segments postérieur, latéral, et antéro-gauche de la paroi libre ; la totalité de la petite valve mitrale se trouve donc dans la chambre d'admission. La chambre de chasse a pour parois musculaires, la partie antéro-droite du segment antérieur de la paroi libre, et tout le versant gauche du septum interventriculaire ; elle s'achève à l'orifice aortique. Les parois libres du ventricule gauche sont tapissées, sur leur versant endocardique, par de nombreuses colonnes charnues de deuxième et troisième ordre, depuis la pointe du coeur jusqu'aux anneaux mitral et aortique. Les deux piliers de la valve mitrale sont, une fois sur 15, reliés à leur base par une bandelette charnue nettement distincte de la paroi. Le relief des colonnes charnues s'estompe assez rapidement sur le septum interventriculaire et, sur un coeur normal, la moitié supérieure, sous aortique, de la cloison interventriculaire, est parfaitement lisse.
L'orifice aortique sépare la partie terminale de la chambre de chasse du ventricule gauche de l'aorte ascendante. Il est situé en arrière et à droite de l'orifice pulmonaire, en avant et à droite de l'orifice mitral, en avant et à gauche de l'orifice tricuspidien. Il est sur le même plan horizontal que l'orifice mitral, mais un peu au-dessus de l'orifice tricuspidien. L'orifice aortique est arrondi. Sa circonférence sur un coeur normal d'adulte est comprise entre 60 et 75 mm. L'appareil valvulaire aortique comporte trois valves sigmoïdes, de taille et hauteur égales : deux valves antérieures (antéro-droite et antéro-gauche, ou valves coronaires), une valve postérieure (ou valve non coronaire). Les trois valves se fixent sur l'anneau fibreux aortique suivant une courbe concave vers le haut. A la limite supérieure de leur attache sur la racine de l'aorte, les valves sont séparées par trois commissures : antérieure, postérodroite et postéro-gauche. Plus épaisses que les valves pulmonaires, car soumises à un régime de pressions diastoliques 7 fois plus élevé, les valves sigmoïdes aortiques sont hautes de 10 à 12 mm. La partie moyenne de leur bord libre est renflée en un petit épaississement fibreux, appelé nodule d'Arantius. Il existe parfois, et alors également sur les valves sigmoïdes pulmonaires de petites déhiscences situées immédiatement au-dessous du bord libre des valves, entre le nodule d'Arantius et l'attache commissurale. Ces déhiscences, appelées fenestrations, sont situées dans une zone de tissu valvulaire surnuméraire, et sauf rares exceptions, n'entraînent pas de régurgitation aortique. Seules des fibres musculaires ventriculaires gauches, les fibres septales antérieures, et les fibres de la paroi antérieure, sont au contact du fond des valves sigmoïdes aortiques, ceci au niveau de la moitié antérieure de la valve antéro-droite, et du tiers antérieur de la valve antéro-gauche. Ailleurs, l'insertion des valves aortiques sur l'anneau aortique est directement au contact de formations fibreuses : septum membraneux au-dessous de la commissure aortique postéro-droite, prolongement fibreux de la grande valve mitrale au-dessous de la moitié gauche de la sigmoïde aortique postérieure, et des deux tiers postérieurs de la sigmoïde aortique gauche. La racine de l'aorte comporte trois renflements en bulbe d'oignon, correspondant à chacune des trois valves aortiques, et désignés sous le nom de sinus de Valsalva. Les artères coronaires (droite et gauche) naissent à la partie haute des sinus de Valsalva droit et gauche, 2 mm au-dessus du bord libre des sigmoïdes aortiques, à la jonction tiers postérieur-tiers moyen du sinus correspondant. Lors de la systole ventriculaire gauche qui chasse le sang dans l'aorte, les trois valves sigmoïdes aortiques s'effacent, mais sans se plaquer totalement contre le mur aortique, ce qui fait communiquer à plein canal ventricule gauche et aorte, et permet cependant la perfusion systolique des artères coronaires ; à la diastole, les trois valves aortiques retombent et s'accolent sur le tiers supérieur de leurs versants ventriculaires, constituant ainsi une cloison étanche entre l'aorte et le ventricule gauche ; la perfusion des artères coronaires (qui est davantage diastolique) s'effectue ainsi pendant toute la diastole sous un régime de pression inférieur de moitié à la pression systolique.
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Le coeur est constitué par trois tuniques : externe ou épicarde, qui englobe la masse musculaire ou myocarde, laquelle est tapissée par une mince couche celluleuse interne ou endocarde.
Le coeur est un muscle creux dont les fibres musculaires se fixent à une charpente fibreuse située à la base des ventricules et constituée par les anneaux valvulaires (fig. 5).
Les anneaux valvulaires mitral et tricuspidien ne sont qu'incomplètement fibreux. Ils sont situés de part et d'autre de l'orifice aortique, en retrait par rapport à celui-ci, l'anneau tricuspidien à droite, l'anneau mitral à gauche. L'anneau mitral n'est véritablement fibreux qu'au niveau de l'insertion de la grande valve. Cet anneau fibreux s'effile au niveau de l'attache de la petite valve pour être quasiment inexistant à la partie moyenne de celle-ci. La zone fibreuse donnant attache à la grande valve mitrale se prolonge avec le tissu fibreux sous aortique situé au-dessous de l'attache de la moitié gauche de la valve sigmoïde aortique postérieure, et le tissu fibreux situé au-dessous de l'attache de la moitié postérieure (ou des deux tiers postérieurs) de la valve aortique sigmoïde antéro-gauche. La lame fibreuse qui unit à ce niveau les deux anneaux mitral et aortique constitue en arrière la partie gauche du trigone postérieur (ou droit), en avant le trigone antérieur ou gauche. L'anneau tricuspidien n'est véritablement fibreux qu'au niveau de l'attache de la valve septale ; existe à ce niveau une lame fibreuse qui unit l'anneau tricuspidien à une expansion fibreuse qui prolonge en bas l'anneau aortique dans sa portion donnant attache à la moitié droite de la valve sigmoïde aortique postérieure ; cette zone fibreuse contribue également à constituer la partie droite du trigone postérieur ou droit. Des anneaux mitral et tricuspidien se détachent les fines lames fibreuses qui constituent le corps des valves auriculo-ventriculaires. Ne se prolongent ainsi avec le tissu fibreux sous aortique que la grande valve mitrale à gauche, la valve septale de la tricuspide à droite. Les anneaux artériels aortique et pulmonaire sont constitués par trois épaississements fibreux, concaves en haut et qui correspondent à l'attache des valves sigmoïdes. Les arcs fibreux sont unis par leurs extrémités, et émettent vers le bas des expansions fibreuses qui comblent l'espace situé entre la base et les extrémités supérieures de chaque arc fibreux. L'anneau pulmonaire n'a que des rapports de contiguïté avec l'anneau aortique situé en arrière et à sa droite. Par contre, l'anneau aortique dans sa partie postérieure et gauche se poursuit avec l'anneau mitral, dans sa partie postérieure et droite avec l'anneau tricuspidien. Est ainsi constituée une lame fibreuse, ou corps fibreux central du coeur, dont la partie antérieure, toujours libre d'insertion de fibres musculaires, se prolonge par le septum membraneux, long de 10 à 15 mm, haut de 5 à 8 mm, de forme triangulaire à base supérieure, et situé sous la commissure aortique postéro-droite.
Les deux ventricules sont constitués de fibres musculaires propres à chaque ventricule, et de fibres communes qui englobent les fibres propres.
Au niveau des deux ventricules, les fibres propres forment une série d'anneaux insérés par leurs extrémités à la charpente fibreuse. Les fibres les plus longues se situent dans les couches externes, les plus courtes dans les couches internes. Les fibres communes aux deux ventricules sont plus longues, se détachent des anneaux fibreux, se dirigent vers la pointe du coeur par un trajet en spirale, puis remontent vers la base des ventricules. Elles s'insinuent entre les fibres propres de chaque ventricule, et, soit demeurent plaquées sur la partie interne, profonde, de ces fibres, soit s'en détachent pour former à l'intérieur des cavités ventriculaires les colonnes charnues de 2e et 3e ordre. Les fibres musculaires auriculaires, fines, se composent également de fibres propres à chaque oreillette, et de fibres communes.
Les fibres musculaires, auriculaires et ventriculaires demeurent séparées. Elles se fixent sans aucun échange de fibres sur les structures fibreuses des anneaux auriculo-ventriculaires. Dans les zones où ces structures fibreuses sont quasi inexistantes (attache de la petite valve mitrale, attache des valves antérieure et postérieure de la tricuspide), il y a simplement adossement des cavités auriculaires et ventriculaires, réunies entre elles extérieurement par l'épicarde, intérieurement par l'endocarde et la base d'insertion des valves auriculo-ventriculaires. Ces zones de contact oreillettes/ventricules sont des zones fragiles distensibles, ou peuvent se créer de faux anévrismes après remplacement valvulaire soit tricuspidien mais surtout mitral, par des prothèses à anneaux rigides.
Certaines cellules myocardiques assurent la production et la conduction des stimuli nécessaires à la contraction successive et couplée des oreillettes puis des ventricules.
Trois systèmes sont constants et bien individualisés : le noeud sinusal, le système de Tawara-His, et les branches de division du faisceau de His.
- - Le noeud sinusal de Keith et Flack est un amas cellulaire situé dans l'oreillette droite, au pied de la veine cave supérieure, près du sulcus terminalis. De forme ovalaire, il est long de 20 à 25 mm, et large de 3 à 4 mm. Il est sous-épicardique.
- - Le système de Tawara-His relie les musculatures auriculaires et ventriculaires. Il est formé du noeud auriculo-ventriculaire d'Aschoff-Tawara, auquel fait suite le tronc commun du faisceau de His. Le noeud d'Aschoff-Tawara, masse musculeuse ovoïde, long de 6 mm, haut de 3 à 4 mm, épais de 2 à 3 mm, est situé sous l'endocarde auriculaire droit, 10 mm en avant de l'ostium du sinus coronaire, 5 à 8 mm au-dessus de l'attache postérieure de la valve septale de la tricuspide. Côté auriculaire gauche, le noeud d'Aschoff-Tawara se projette 5 à 6 mm au-dessus de la commissure mitrale postérieure. Lui fait suite le tronc commun du vaisseau de His, faisceau musculaire parfaitement différencié en histologie optique. Le tronc commun du faisceau de His, long de 20 mm, large de 2 à 3 mm, s'enfonce dans le corps fibreux central à sa partie postérosupérieure, traverse le trigone fibreux droit entre la partie postérieure de la grande valve mitrale et la moitié postérieure de la valve septale de la tricuspide. Il abandonne le corps fibreux central au niveau de l'extrémité postéro-supérieure du septum membraneux dont il longe le bord postérieur pour s'achever au bout de quelques millimètres en branches droite et gauche. Le segment initial de son trajet se situe donc à la partie postérieure et basse de la cloison inter-auriculaire, pour atteindre le septum interventriculaire, à l'union du septum membraneux et du septum musculaire (fig. 6).
- - Les branches de division du faisceau de His sont au nombre de deux : la branche droite reste condensée en un trousseau musculaire bien individualisé, longe le bord inférieur du septum membraneux, pénètre dans le myocarde septal droit et emprunte le trajet de la bandelette ansiforme jusqu'à la racine du pilier antérieur de la valve tricuspide. La branche gauche est beaucoup plus courte : longue au plus de 8 à 10 mm, elle se dirige vers la gauche, en avant et en bas, et se divise un peu au-dessus de la corne inférieure du septum membraneux en trois faisceaux l'un postérieur, étalé, l'autre antérieur, plus mince ; quant au faisceau moyen, il se détache tantôt de la partie moyenne du tronc de la branche gauche, tantôt des filets antérieurs ou postérieurs de cette branche.
- - Le contingent postérieur se dirige vers le pilier postérieur de la valve mitrale, en donnant de nombreuses branches qui pénètrent le myocarde gauche ; le contingent antérieur continue sur quelques millimètres la direction du tronc commun du faisceau de His, vers le pilier antérieur de la valve mitrale ; sous-endocardique, il s'épanouit en de nombreux filets qui se ramifient dans la paroi antérieure du ventricule gauche. Le contingent moyen donne rapidement de nombreux filets terminaux, à destinée septale gauche.
- - A ces structures constantes et importantes, peuvent s'associer des connexions auriculo-ventriculaires accessoires, identifiables en histologie optique : faisceaux de Kent qui court-circuitent les voies normales de la conduction en reliant directement oreillettes et ventricules (ces faisceaux s'achèvent à la jonction auriculoventriculaire) ; fibres de James qui court-circuitent le noeud auriculo-ventriculaire, et se terminent dans le tronc commun du faisceau de His ; fibres de Mahaim qui se détachent du système Tawara-His (ou même des branches droites ou gauches du faisceau de His) et s'épanouissent dans le septum interventriculaire.
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La vascularisation artérielle est assurée par deux artères coronaires, l'une droite, l'autre gauche.
 Artère coronaire droite :
son ostium, large chez l'adulte de 3 à 4 mm est situé à la partie haute du sinus de Valsalva antéro-droit, à la jonction tiers moyen/tiers postérieur de celui-ci, de 2 mm au-dessus du bord libre de la valve sigmoïde aortique antéro-droite. Par un trajet oblique en bas et en arrière, l'artère atteint au 10e mm de son trajet, le sillon auriculo-ventriculaire droit qu'elle va parcourir, d'avant en arrière, enfouie dans une graisse plus ou moins abondante jusqu'à la partie haute du sillon inter-ventriculaire postérieur ; 10 mm environ avant d'atteindre celui-ci, elle se divise en ses deux terminales, l'artère inter-ventriculaire postérieure (I.V.P.) qui s'infléchit assez brusquement pour atteindre la partie haute du sillon interventriculaire postérieur qu'elle parcourt, toujours épicardique, sur ses trois quarts supérieurs ; cette artère s'épuise habituellement au niveau de la partie haute du versant postérieur de la pointe du coeur. Ses collatérales, d'autant plus grêles qu'inférieures sont destinées à la partie postérieure du septum interventriculaire. La première artère septale postérieure (qui peut naître soit du segment terminal de l'artère coronaire droite, soit aussi souvent du segment initial de l'artère circonflexe droite, soit parfois de l'I.V.P. elle-même) est la plus volumineuse et la plus longue ; appelée ramus septi firbosi, elle vascularise le noeud d'Aschoff-Tawara et le tronc commun du faisceau de His. L'autre branche terminale de l'artère coronaire droite, est l'artère circonflexe droite (ou rétro-ventriculaire gauche) qui, dans son segment initial, décrit assez souvent une courbe à concavité inférieure, puis se résout en deux ou trois branches descendantes, épicardiques, qui cheminent sur la face postérieure du ventricule gauche.
Le diamètre d'une artère coronaire droite normale est d'environ 3 mm jusqu'au bord droit du coeur, d'au moins 2 mm à terminaison. L'artère interventriculaire postérieure a un diamètre d'environ 1,5 mm à son origine, mais qui décroît assez rapidement. L'artère circonflexe droite a un diamètre de 2 mm sur ses 20 premiers millimètres ; son calibre diminue très rapidement dès l'origine de la première collatérale destinée à la face postérieure du ventricule gauche. L'artère coronaire droite donne plusieurs collatérales auriculaires et ventriculaires. Parmi les collatérales à destinée auriculaire, sont pratiquement constantes l'artère auriculaire droite supérieure (origine au 10e mm de l'artère coronaire droite) qui vascularise le noeud sinusal de Keith et Flack (voir vascularisation du tissu spécifique), et l'artère auriculaire droite latérale (origine au bord droit du coeur) qui donne au myocarde auriculaire droit. Trois branches à destinée ventriculaire droite sont quasi constantes : la première est l'artère infundibulaire (ou du cône pulmonaire) qui naît habituellement entre le 6e et le 10e mm de l'artère coronaire droite, et vascularise l'infundibulum pulmonaire : la deuxième branche constante est l'artère marginale droite qui se détache de l'artère coronaire droite au niveau du bord droit du coeur : assez volumineuse, cette artère chemine sur le bord droit du coeur et peut atteindre la pointe de celui-ci ; la troisième branche ventriculaire plus inconstante, naît de l'artère coronaire droite à la face postérieure du coeur et, par un trajet en diagonale, croise en écharpe la face postérieure du ventricule droit, en se dirigeant vers la partie basse du sillon interventriculaire postérieur qu'elle atteint parfois : dans ce cas, elle descend à la partie basse du sillon inter-ventriculaire postérieur, relayant une courte artère inter-ventriculaire postérieure qui n'occupe que la partie toute haute du sillon interventriculaire postérieur. Les branches auriculaires et ventriculaires droites de l'artère coronaire droite ont, du fait de la faible épaisseur de la paroi de ces cavités un très court trajet terminal intramusculaire.
La particularité de l'artère coronaire droite (ou réseau droit) est d'avoir dans 90 % des cas un territoire bi-ventriculaire : ventriculaire droit par ses collatérales droites, ventriculaire gauche (paroi postérieure de cette cavité) par l'artère circonflexe droite, septal postérieur par l'I.V.P. Mais, à l'opposé des collatérales à destinée auriculaire, ou ventriculaire droite, les terminales de l'artère circonflexe droite, à destinée ventriculaire gauche, et les collatérales de l'I.V.P. s'achèvent par de nombreux rameaux intramusculaires qui pénètrent profondément dans le myocarde et s'épanouissent en réseaux artériolaires distaux très denses (fig. 7).
Artère coronaire gauche :
cette artère, qui manque exceptionnellement (voir anomalies d'origine) naît du sinus de Valsalva aortique antéro-gauche, à la partie haute de celui-ci (jonction tiers moyen - tiers postérieur), 2 mm au-dessus de la moitié postérieure du bord libre de la valve sigmoïde aortique antéro-gauche. Son ostium a un diamètre de 3,5 à 4 mm. Par un trajet oblique en bas, à gauche et en avant, elle longe le flanc postéro-gauche du tronc de l'artère pulmonaire et se divise en deux terminales : les artères inter-ventriculaire antérieure (I.V.A.) et circonflexe gauche. La longueur moyenne du tronc de l'artère coronaire gauche est de 10,5 mm (extrêmes 2 et 30 mm) ; son diamètre est de 3 à 4 mm.
- - Artère interventriculaire antérieure I.V.A. ou réseau antérieur). Son segment initial tantôt forme une angulation nette avec le tronc de l'artère coronaire gauche et rejoint rapidement la partie haute du sillon interventriculaire antérieur, tantôt décrit une courbure à grand rayon, avant d'atteindre le sillon. Enfouie dans un manchon graisseux d'épaisseur variable, elle parcourt le sillon inter-ventriculaire antérieur sur toute sa hauteur, franchit (70 % des cas) la pointe du coeur, le plus souvent par le versant droit de celle-ci, remonte en récurrente postérieure sur le versant postérieur de la pointe du coeur et se termine assez souvent par deux rameaux formant un V ouvert en haut, l'interne dirigé vers la partie toute basse du sillon interventriculaire postérieur, l'autre vers la partie basse de la paroi postérieure du ventricule gauche. Dans 60 % des cas, elle vascularise toute la pointe du coeur, et de plus son territoire peut s'étendre, une fois sur trois sur la partie inférieure de la paroi postérieure du ventricule gauche ; l'I.V.A. est dite courte lorsqu'elle ne dépasse pas le sommet de la pointe du coeur (30 % des cas), longue lorsqu'elle franchit la pointe du coeur. Son diamètre, à l'origine, dépasse 3 mm ; il est de 3 mm au niveau de son tiers moyen, d'au moins 2 mm, dans les conditions normales, sur son tiers inférieur, sus-apical.
- - Les collatérales de l'artère interventriculaire antérieure sont à destinée uniquement ventriculaire. Les unes (artères diagonales) ont un trajet épicardique et vascularisent la paroi antérieure du ventricule gauche ; les autres d'emblée intramyocardiques (artères perforantes ou septales antérieures) sont à destinée septale. Les artères diagonales sont habituellement au nombre de 4 à 8 ; deux d'entre elles sont constantes et volumineuses ; l'artère première diagonale (qui habituellement est la première collatérale de l'I.V.A.) dont l'origine se situe entre le 10e et le 20e mm de l'I.V.A. ; par un trajet oblique en bas et à gauche, elle vascularise la partie haute et moyenne de la face antérieure du ventricule gauche ; son diamètre, sur ses 30 premiers millimètres, dépasse habituellement 1,5 mm.
- - L'artère deuxième diagonale naît habituellement à mi-hauteur du tiers moyen de l'I.V.A. ; moins volumineuse que la précédente, elle vascularise la partie basse de la paroi antérieure du ventricule gauche. Les autres artères diagonales sont plus grêles et naissent de la moitié inférieure de l'I.V.A. Les artères perforantes (ou septales antérieures) naissent de la face profonde de l'I.V.A., sur toute la hauteur de cette artère ; elles vascularisent la plus grande partie de la cloison interventriculaire. Les deux premières artères perforantes sont les plus volumineuses : la première (ou ramus limbi sinistri) naît de l'I.V.A. en moyenne au 15e mm de celle-ci, pénètre immédiatement dans le septum interventriculaire et se termine dans la région sous-valvulaire aortique au niveau du septum membraneux.
- - La deuxième artère septale antérieure (ou ramus dextri limbi) a son origine, sur l'I.V.A., 5 à 10 mm au-dessous de la précédente ; elle peut avoir un court trajet épicardique, sur 5 à 8 mm, avant de pénétrer le septum interventriculaire ; habituellement plus volumineuse que la première perforante, elle vascularise le septum musculaire interventriculaire haut et fournit une branche qui chemine dans la bandelette ansiforme pour s'achever au niveau du pied du pilier antérieur de la valve tricuspide. Les autres artères septales antérieures sont plus grêles et destinées à la partie moyenne et basse de la cloison interventriculaire. Toutes les artères septales se terminent en de multiples ramifications largement anastomosées entre elles et avec les rameaux terminaux des artères septales postérieures, nées de l'interventriculaire postérieure. L'I.V.A. fournit enfin quelques artérioles ventriculaires droites antérieures qui vascularisent la paroi antérieure du ventricule droit immédiatement attenante au sillon interventriculaire antérieur.
- - Artère circonflexe gauche (ou réseau gauche). Sa direction prolonge le plus souvent celle du tronc de l'artère coronaire gauche. Elle chemine d'avant en arrière dans le sillon auriculoventriculaire gauche, profondément enfouie dans un matelas graisseux ; elle quitte ce sillon habituellement au niveau du versant postérieur de la paroi latérale du ventricule gauche pour descendre par un trajet épicardique sur la moitié ou les deux tiers supérieurs de la partie externe de la paroi postérieure du ventricule gauche. Le diamètre de l'artère circonflexe gauche est inversement proportionnel à sa longueur ; dans les conditions les plus habituelles (réseau gauche dit équilibré), il est de 2,5 à 3 mm à l'origine, d'au moins 2 mm avant le bord gauche du coeur.
- - Les collatérales de l'artère circonflexe gauche sont auriculaires et ventriculaires gauches. Deux collatérales auriculaires sont constantes : l'artère auriculaire gauche supérieure qui, dans 40 % des cas, participe à la vascularisation du noeud sinusal de Keith et Flack, et l'artère auriculaire gauche latérale, de longueur variable, destinée à l'oreillette gauche. Les collatérales à destinée ventriculaire gauche sont en nombre variable ; l'une, la première, est constante et souvent assez volumineuse ; cette artère latérale antérieure (ou marginale antérieure) naît de l'artère circonflexe gauche au 20e mm de celle-ci, et par un trajet oblique en bas et à gauche atteint le versant antérieur de la paroi latérale du ventricule gauche à mi-hauteur de celle-ci, et s'épuise habituellement à la partie haute du tiers inférieur de cette paroi. L'artère latérale antérieure est habituellement assez volumineuse, d'un diamètre d'au moins 2 mm sur les 30 premiers millimètres de son trajet. Lorsque le réseau gauche est long existe habituellement une deuxième artère latérale, qui naît 30 à 40 mm en aval de la précédente et descend par un trajet vertical, sur une hauteur plus ou moins grande de la partie moyenne de la paroi latérale du ventricule gauche.
- - A la différence des artères destinées au ventricule droit et aux oreillettes, les artères ventriculaires gauches et leurs collatérales ont un trajet terminal intra-pariétal et s'achèvent dans la paroi musculaire en très nombreuses ramifications.
Territoires myocardiques et variations d'origine ou de trajet des artères coronaires.
Le territoire de l'I.V.A. (réseau antérieur) est assez remarquablement fixe : les deux tiers inférieurs de la paroi, antérieure du ventricule gauche (par les diagonales), la pointe du coeur, la moitié antérieure de la cloison interventriculaire antérieure haute, les deux tiers antérieurs de celle-ci à mi-hauteur, la totalité du septum interventriculaire bas (par les artères perforantes). Lorsque l'I.V.A. est longue, elle vascularise, outre le versant postérieur de la pointe du coeur, la partie basse de la paroi postéro-inférieure du ventricule gauche. Dans les conditions les plus habituelles (67 % des cas), le territoire ventriculaire de l'artère coronaire droite (réseau droit) comporte les parois libres du ventricule droit, la partie postérieure des deux tiers supérieurs du septum interventriculaire (par l'I.V.P.), les deux tiers internes de la paroi postérieure du ventricule gauche (par la circonflexe droite). Ce type de distribution est dit équilibré, l'artère circonflexe gauche (ou réseau gauche) vascularisant le tiers externe de la paroi postérieure du ventricule gauche, les trois-quarts supérieurs de la paroi latérale (par les artères latérales), la partie haute et externe de la paroi antérieure du ventricule gauche (par l'artère latérale, ou marginale, antérieure).
Dans 20 % des cas, le réseau droit est dominant, assurant la totalité de la vascularisation de la paroi postérieure du ventricule gauche ; mais le territoire septal de l'artère coronaire droite n'est pas pour autant plus étendu. Dans 13 % des cas, l'artère circonflexe gauche (réseau gauche) se termine en I.V.P. et vascularise ainsi parois latérale et postérieure du ventricule gauche, et le septum postérieur. Dans ces conditions, le réseau gauche est dominant, et la vascularisation de la totalité du ventricule gauche et du septum inter-ventriculaire est assurée par l'artère coronaire gauche, l'artère coronaire droite, courte, étant destinée exclusivement aux parois libres du ventricule droit .
- - Variations d'origine des troncs coronariens principaux : Le tronc de l'artère coronaire gauche manque exceptionnellement (2,50 % des cas) : ostia séparés pour l'I.V.A. et l'artère circonflexe gauche, mais cependant situés dans le sinus de Valsalva antéro-gauche ; origine de l'artère circonflexe gauche dans le sinus de Valsalva antéro-droit, à partir duquel par un trajet rétro puis latéro-aortique gauche, cette artère gagne le sillon auriculo-ventriculaire gauche ; naissance des trois troncs coronariens principaux, soit par un ostium unique, soit par 3 ostia séparés dans le sinus de Valsalva antéro-droit.
- - Variations d'origine des principales collatérales épicardiques : dans 12 % des cas, l'artère infundibulaire (ou artère du cône pulmonaire) naît directement du sinus de Valsalva antéro-droit, par un ostium individuel, situé 2 à 3 mm en avant de l'ostium coronaire droit lui-même. Dans 9 % des cas, l'artère première diagonale, collatérale habituelle de l'I.V.A. naît soit d'une trifurcation du tronc de l'artère coronaire gauche (8 % des cas), soit du segment initial de l'artère circonflexe gauche (1 % des cas).
- - Variations de trajet des artères coronaires : Ces variations portent essentiellement sur l'I.V.A., soit rapidement dédoublées en deux branches parallèles (3 % des cas) soit, anomalie très fréquente (20 % des cas) existence d'un trajet intrapariétal de cette artère. Cette anomalie de trajet est très constante dans ses différents caractères : début du trajet intramyocardique à la partie basse du tiers supérieur du sillon interventriculaire antérieur, toujours au-dessous de l'origine de la deuxième artère septale antérieure, émergence après un trajet intramural de 25 à 40 mm à la partie moyenne du sillon interventriculaire antérieur, toujours au-dessus de la naissance de la deuxième artère diagonale. L'épaisseur du pont myocardique est variable, de 1 à 5 mm (moyenne 2,9 mm) et assez constant sur toute la longueur du trajet intrapariétal de l'I.V.A. Lorsqu'existe cette anomalie, l'I.V.A. est assez souvent courte, ne dépassant par le sommet de la pointe du coeur dans 40 % des cas.
Anastomoses intercoronariennes
Les anastomoses macroscopiques entre les branches épicardiques sont rares : artère infundibulaire et I.V.A., artère marginale droite et I.V.A. ; l'anastomose à plein canal I.V.A. - I.V.P. s'observe dans 6 % des cas, au total, avec la particularité d'être trois fois plus fréquente lorsque l'I.V.P. est fournie par l'artère circonflexe gauche (réseau gauche dominant).
Les anastomoses microscopiques sont extrêmement fournies à l'intérieur du territoire d'un même réseau artériel coronaire. Elles sont moins abondantes, et essentiellement marginales aux confins des territoires myocardiques tributaires des différents réseaux coronariens, sauf au niveau de la cloison interventriculaire où existe un large chevauchement des rameaux. terminaux des artères septales antérieures et postérieures.
La vascularisation du noeud sinusal de Keith et Flack est assurée par l'artère du noeud sinusal qui naît dans 60 % des cas de l'artère coronaire droite, dans près de 40 % des cas de l'artère circonflexe gauche, très exceptionnellement du tronc de l'artère coronaire gauche ; dans quelques cas, la vascularisation du noeud sinusal est le fait d'artères auriculaires naissant de l'artère coronaire droite, et de l'artère circonflexe gauche, et anastomosées entre elles au niveau de leur terminaison dans la zone du noeud sinusal. Le noeud auriculo-ventriculaire d'Aschoff-Tawara est vascularisé par le ramus septi fibrosi (ou première artère septale postérieure) qui peut être une collatérale soit du segment terminal de l'artère coronaire droite, soit du segment initial de l'artère circonflexe droite, soit plus rarement du segment initial de l'I.V.P. Le tronc commun du faisceau de His est vascularisé par le ramus septi fibrosi, et dans 90 % des cas également par la première artère septale antérieure (ou ramus limbi sinistri) : quelques suppléances lui sont données par l'artère de la crête supraventriculaire (collatérale du segment initial de l'artère coronaire droite) et la deuxième artère septale postérieure (ou ramus septi ventriculorum superior). La branche gauche du faisceau de His reçoit son apport nourricier du ramus septi fibrosi, de la première artère septale antérieure, mais aussi du rameau de la crête supraventriculaire et de la 2e artère septale postérieure ; les filets antérieurs et moyens de la branche gauche du faisceau de His sont vascularisés par les deux premières artères septales antérieures, les 2e et 3e artères septales postérieures. Le segment initial de la branche droite du faisceau de His est vascularisé par la première artère septale antérieure, et accessoirement par le ramus septi fibrosi et la deuxième artère septale postérieure : ses segments moyens et distaux sont vascularisés exclusivement par la deuxième artère septale antérieure (ou ramus dextri limbi). Ainsi, s'il existe une vascularisation multiple destinée au tronc commun du faisceau de His et à la branche gauche, le noeud auriculo-ventriculaire n'a qu'une seule artère nourricière : le ramus septi fibrosi ; il en est de même des segments moyens et distaux de la branche droite, vascularisés uniquement par la deuxième artère septale antérieure ; aucune suppléance n'existe non plus pour les filets antérieurs et moyens de la branche gauche, tributaires de l'I.V.A. seule par les deux premières septales antérieures.
Le drainage veineux du coeur est assuré par trois systèmes veineux qui peuvent largement communiquer. Le système veineux le plus important draine la quasi-totalité du ventricule gauche et s'achève par le sinus coronaire qui s'abouche dans l'oreillette droite (voir oreillette droite). Le deuxième système veineux collecte le sang veineux de la majeure partie du ventricule droit et se termine soit dans le sinus coronaire, soit directement dans l'oreillette droite. Le dernier système veineux, le moins développé, draine une faible partie du sang veineux issu du ventricule droit et de l'oreillette droite, par des veinules qui débouchent directement dans la cavité auriculaire ou ventriculaire droites, et constitue les veines de Thebesius.
Le drainage veineux du ventricule gauche, du septum inter-ventriculaire et des portions immédiatement voisines du ventricule droit, est assuré par les veines interventriculaires antérieure, postérieure, et latérale (ou marginale gauche). Les veines suivent le trajet des artères coronaires homologues. La veine interventriculaire antérieure naît à la pointe du coeur, et par un trajet ascendant remonte le sillon interventriculaire antérieur, sous-croise le plus souvent la division du tronc de l'artère coronaire gauche pour cheminer dès lors, d'avant en arrière dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche, parallèlement, mais habituellement plus profondément et sur un plan supérieur, à l'artère circonflexe gauche. Elle prend dans la partie antérieure du sillon auriculo-ventriculaire gauche le nom de grande veine coronaire. Elle reçoit un peu après le bord gauche du coeur, la veine oblique de Marshall, veine auriculaire gauche, vertige atrophique de la veine cave supérieure gauche ; elle devient dès lors très volumineuse, pour constituer le sinus coronaire (diamètre de 6 à 10 mm) qui s'abouche dans l'oreillette droite à la partie postéro-inférieure de la cloison interauriculaire (voir oreillette droite : ostium du sinus coronaire). Grande veine coronaire, et sinus coronaire qui lui fait suite ont une longueur moyenne de 9 à 10 cm sur un coeur normal d'adulte. La veine interventriculaire postérieure débute au versant postérieur de la pointe du coeur, remonte le sillon interventriculaire postérieur, surcroise le plus souvent la division de l'artère coronaire droite, et s'achève habituellement par abouchement dans le segment terminal du sinus coronaire, à très faible distance de l'ostium de celui-ci. Outre la veine interventriculaire postérieure, le sinus coronaire (ou dans certains cas la grande veine coronaire elle-même) reçoit la veine latérale gauche (ou veine marginale gauche, ou veine rétro-ventriculaire gauche), et, au voisinage de sa terminaison la petite veine coronaire qui, drainant le sang issu de la paroi postérieure du ventricule droit chemine dans les 3 ou 4 derniers centimètres du sillon auriculo-ventriculaire droit jusqu'à la croix du coeur. Le sinus coronaire draine ainsi le sang veineux du ventricule gauche, des segments voisins des parois latérales du ventricule droit, de la cloison interventriculaire, et d'une grande partie de l'oreillette gauche. L'origine essentiellement ventriculaire gauche et septale de ce flux veineux permet, in vivo, par analyse du sang prélevé dans le sinus coronaire, d'apprécier le métabolisme ventriculaire gauche et septal.
Le deuxième système veineux, plus accessoire, est constitué par les veines drainant la paroi antérieure du ventricule droit, et la veine marginale droite (ou veine de Galien). Ces veines, à trajet ascendant, surcroisent, ou sous-croisent l'artère coronaire droite au niveau du sillon auriculo-ventriculaire droit, et s'abouchent soit directement dans l'oreillette droite, au-dessus de l'orifice tricuspide par de petits orifices appelés foramina de Lannelongue, soit par un tronc veineux commun qui s'achève en arrière de la base de l'auricule droit.
Le dernier système veineux de drainage est constitué par les petites veines cardiaques, dites de Thebesius, courtes veinules issues surtout de l'oreillette droite et des couches sous endocardiques des ventricules (essentiellement de la zone des piliers) et du versant droit du septum interventriculaire ; ces veinules, en nombre variable, s'abouchent directement dans la cavité cardiaque correspondante, par des micro-orifices les pores de Vieussens (ou foraminula de Lannelongue). Le flux veineux drainé par les veines de Thebesius est difficile à apprécier, mais semble, dans les conditions normales, relativement minime.
Trois réseaux sous-endocardique, intramusculaire et sous-épicardique, le plus important) assurent le drainage lymphatique du coeur, qui se résout en deux troncs collecteurs principaux : gauche qui remonte le sillon interventriculaire antérieur, contourne le flanc gauche de l'artère pulmonaire et se termine dans un ganglion inter-trachéo-bronchique ; droit principal qui chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit, puis monte sur la face antérieure de l'aorte et se termine soit dans un ganglion intertrachéobronchique, soit dans un ganglion précarotidien gauche.
Les nerfs destinés au coeur se détachent de deux plexus cardiaques, artériel et veineux, situés sur le segment horizontal de la crosse aortique. Les plexus cardiaques sont constitués par l'intrication de nerfs issus du pneumogastrique (contingent parasympathique) et des ganglions cervicaux du sympathique (contingent sympathique).
Le contingent d'origine parasympathique est constitué de trois nerfs : supérieur, cervical, né du pneumogastrique, au-dessous du nerf laryngé supérieur, moyen, issu de la crosse du nerf récurrent (ou laryngé inférieur), inférieur, né du pneumogastrique sous le récurrent ; le contingent sympathique est également constitué par trois nerfs : supérieur issu du ganglion cervical supérieur, moyen (ou grand nerf cardiaque de Scarpa) détaché du ganglion cervical moyen, inférieur, né du ganglion stellaire. Ces deux contingents s'anastomosent en deux amas de tissu nerveux, le plexus artériel et le plexus veineux, largement anastomosés par des fibres nerveuses qui cheminent au contact du versant inférieur du segment horizontal de la crosse aortique. Le plexus artériel est constitué par le contingent supérieur des nerfs cardiaques sympathique et parasympathique ; il entoure l'aorte et l'artère pulmonaire et peut être scindé en deux amas, l'un pré-aortique ; l'autre sous-aortique (représenté essentiellement par le ganglion de Wrisberg) ; de ce plexus artériel se détachent les nerfs qui vont constituer le plexus péricoronarien. Le plexus veineux est formé par les nerfs cardiaques moyens et inférieurs du sympathique et du parasympathique ; s'en détachent des filets nerveux qui vont aborder le coeur, en arrière de la bifurcation de l'artère pulmonaire, au niveau du toit des oreillettes et descendre jusqu'à la partie haute de la face postérieure (ou inférieure) des ventricules.
Toutefois, il faut savoir que cette description anatomique macroscopique n'est qu'une schématisation, souvent mise en défaut, quant à l'origine exacte des différents filets nerveux constituant les plexus cardiaque, par les études électro-physiologiques.
L'étude anatomique macroscopique du coeur permet quelques conclusions pratiques, d'ordre chirurgical. Un diamètre de 1,5 mm, et un territoire myocardique tributaire suffisamment étendu sont schématiquement les conditions exigées pour autoriser l'implantation d'un greffon veineux aorto-coronarien : outre les troncs principaux (si leur segment distal est sain) peuvent, dans près de la moitié des cas, être utilisables, certaines collatérales (artère première diagonale, artères latérales gauches, ou terminales (I.V.P. et circonflexe droite dans leurs segments initiaux). Les voies de la conduction auriculo-ventriculaire peuvent être lésées à l'occasion de la chirurgie valvulaire ; les zones dangereuses sont, en cas de remplacement valvulaire mitral, la commissure postérieure, proche du noeud auriculo-ventriculaire et de l'origine du tronc commun du faisceau de His, en cas de chirurgie tricuspidienne la zone d'insertion de la valve septale. La blessure des voies de la conduction est relativement rare au cours de la chirurgie valvulaire aortique, sauf s'il existe des calcifications très importantes incrustant l'anneau aortique et la partie haute du septum inter-ventriculaire, et dont l'exérèse complète peut être responsable d'une atteinte du tissu conductif. Les communications interventriculaires en position habituelle sont à proximité des voies de conduction qui peuvent être parfois blessées par les points de suture servant à fixer le matériel prothétique utilisé pour la fermeture des défauts septaux interventriculaires. La fermeture de la communication interventriculaire, et le large évidement infundibulaire droit effectué dans la correction complète des Tétralogies de Fallot expliquent l'extrême fréquence des blocs complets de la branche droite du faisceau de His après cette chirurgie. |
