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La première coronarographie fut réalisée chez l'homme par Radner
, en 1945, de façon non sélective. Bien que facilitée depuis la description par Seldinger
, en 1953, d'une méthode simple d'introduction des cathéters vasculaires, la coronarographie non sélective restait une technique aléatoire : l'opacification des coronaires nécessitait de recourir à un arrêt cardiaque transitoire par l'acétylcholine
, ou de diminuer le flux sanguin dans l'aorte ascendante en augmentant la pression intrabronchique par le ballon d'intubation
; la qualité des documents obtenus était très inconstante.
L'apparition du cathétérisme sélectif des artères coronaires et de la cinéangiographie devait transformer profondément la coronarographie et ses applications. Pratiquée initialement par Sones
, en 1959, par dissection de l'artère brachiale, puis par Ricketts et Abrams
, en 1962, par voie fémorale percutanée, cette technique ne devait cesser de s'améliorer avec la mise au point de cathéters préformés par Judkins
, Amplatz
, Bourassa
, et Schoonmaker
.
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La maladie coronaire se révèle habituellement par une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde, plus rarement par des arythmies ventriculaires ou une insuffisance cardiaque. Parfois, un examen systématique tel qu'une épreuve d'effort de " dépistage " peut faire découvrir la maladie. Le but de la coronarographie est différent selon que l'insuffisance coronaire est certaine ou non.
Lorsque les données cliniques et les examens non invasifs (épreuve d'effort, scintigraphie myocardique, échocardiographie) permettent de considérer le diagnostic de maladie coronaire comme certain ou très probable, la coronarographie a pour but de préciser l'étendue des lésions et de guider le traitement. Elle précise le nombre de troncs coronaires pathologiques, le diamètre et la longueur des sténoses, la qualité du lit d'aval qui conditionne un éventuel pontage, l'importance de la circulation collatérale. La ventriculographie gauche renseigne sur la fonction ventriculaire globale et segmentaire. L'analyse de ces diverses données permet de choisir entre traitement médical, chirurgical, ou angioplastie ; un pronostic de la maladie coronaire peut être envisagé.
L'existence d'une maladie coronaire reste parfois incertaine malgré les données cliniques et paracliniques non invasives. La coronarographie permet, alors, d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic.
Enfin, la coronarographie est parfois utilisée au cours du bilan préopératoire des atteintes valvulaires
ou congénitales.
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Les artères coronaires gauche et droite naissent de l'aorte initiale, respectivement dans le sinus de Valsalva antérogauche et le sinus antérodroit au-dessus des valvules aortiques correspondantes.
Artère coronaire gauche
Le tronc de la coronaire gauche mesure environ 10 mm (extrêmes 2-25 mm). Il contourne la face postérieure du tronc de l'artère pulmonaire et se divise en artères interventriculaire antérieure et circonflexe.
L'artère interventriculaire antérieure (IVA) longe le sillon du même nom jusqu'à l'apex où elle peut s'anastomoser avec les branches distales de l'artère interventriculaire postérieure (IVP). Son diamètre, au premier tiers, mesure, selon les patients, entre 2 et 4 mm. Ses collatérales sont de deux types : les branches septales, verticales, irriguent les deux tiers antérieurs du septum et la branche droite du faisceau de His ; les branches diagonales se portent à gauche sur la face antérieure du ventricule gauche qu'elles irriguent.
L'IVA est divisée arbitrairement en trois segments : le segment proximal compris entre le tronc gauche et la 1re septale ; le segment moyen entre la 1re septale et la 2e diagonale ; le segment distal au-delà de la 2e diagonale.
L'artère circonflexe (Cx) forme un angle presque droit avec l'IVA et chemine dans le sillon auriculoventriculaire gauche. Elle se termine plus ou moins près de la croix du coeur où elle peut s'anastomoser avec l'artère rétroventriculaire gauche de la coronaire droite. Ses collatérales sont de deux types : les branches marginales gauches (encore appelées latérales) longent le bord gauche du coeur vers la pointe et irriguent la face latérale du ventricule gauche ; les branches auriculaires vascularisent l'oreillette gauche.
La Cx est arbitrairement divisée en deux segments : le segment proximal, compris entre le tronc gauche et la 1re marginale gauche ; le segment distal au-delà de la 1re marginale.
Artère coronaire droite
La coronaire droite (CD) comprend trois segments :
- - le premier segment, court et horizontal, dirigé vers la droite, est compris entre l'ostium et le premier coude de l'artère où elle rejoint le sillon auriculoventriculaire droit ;
- - dans son deuxième segment, long et vertical, l'artère chemine dans le sillon auriculoventriculaire droit, jusqu'au bord droit du coeur, où un coude accusé l'amène sur sa face diaphragmatique ;
- - le troisième segment, horizontal et dirigé vers la gauche, se termine habituellement par bifurcation à la croix du coeur en artère interventriculaire postérieure qui chemine dans le sillon du même nom jusqu'à l'apex, et artère rétroventriculaire gauche qui parcourt la face diaphragmatique du ventricule gauche vers son bord gauche.
Les branches collatérales sont nombreuses.
Le premier segment donne naissance à deux branches : l'artère du conus (qui naît parfois de l'aorte par un ostium séparé) entoure la racine de l'aorte et de l'artère pulmonaire et s'anastomose souvent avec une branche analogue venue de la coronaire gauche, formant le cercle anastomotique de Vieussens ; l'artère du noeud sinusal se dirige vers l'orifice de la veine cave supérieure et irrigue le noeud sinusal.
Du deuxième segment naissent des branches marginales droites qui se portent en avant sur la face antérieure du ventricule droit qu'elles irriguent, et des branches auriculaires droites.
L'artère interventriculaire postérieure donne naissance à des branches septales inférieures qui se dirigent vers le haut et irriguent le tiers postérieur du septum, et des branches destinées à la face diaphragmatique du ventricule gauche.
L'artère rétroventriculaire gauche donne l'artère du noeud auriculoventriculaire, de direction ascendante, et des branches destinées à la face diaphragmatique du ventricule gauche.
Notion de dominance
La notion de dominance sert à désigner l'artère coronaire, droite ou gauche, qui vascularise la face inférieure du coeur. Dans la disposition équilibrée, les deux artères participent à cette vascularisation. Dans la disposition dite coronaire droite dominante, la branche rétroventriculaire gauche de la CD est volumineuse et irrigue toute la face diaphragmatique du ventricule gauche. Dans la disposition dite coronaire gauche dominante (15 % des cas)
, la CD se termine par une artère marginale droite et la Cx par une volumineuse branche postérolatérale qui irrigue toute la face diaphragmatique du ventricule gauche.
Anomalies de naissance
Bien qu'elles soient peu fréquentes, ces anomalies doivent être connues du coronarographiste : certains diagnostics sont évidents, mais d'autres peuvent être méconnus s'ils ne sont pas recherchés.
Naissance anormale d'une artère coronaire à partir de l'artère pulmonaire
Il s'agit, le plus souvent, de la naissance du tronc de la coronaire gauche
. La coronaire gauche n'est pas retrouvée dans le sinus antérogauche. L'injection de la CD montre qu'elle est très dilatée et donne naissance à une importante circulation collatérale opacifiant à contre-courant la totalité de la coronaire gauche qui se jette à un niveau variable dans l'artère pulmonaire. La naissance à partir de l'artère pulmonaire de la CD ou d'une branche isolée de la coronaire gauche est plus rare.
Naissance anormale d'une artère coronaire à partir de l'aorte
Plusieurs anomalies ont été décrites
:
- - naissance du tronc coronaire gauche et de la CD dans le même sinus de Valsalva (soit antérodroit, soit antérogauche). Des ischémies myocardiques ont été décrites au cours de ces anomalies et en l'absence d'athérome : le mécanisme évoqué est la compression de la coronaire dont la naissance est anormale, à son origine ou au niveau d'un segment cheminant entre l'aorte et l'artère pulmonaire ;
- - naissance d'une branche de la coronaire gauche dans le sinus de Valsalva antérodroit. Il s'agit habituellement d'une naissance anormale de la Cx. L'anomalie est facilement reconnue lorsque la Cx naît de la CD. En revanche, elle peut être méconnue si la Cx naît d'un ostium séparé. Il faut donc la rechercher avant de conclure que la Cx est occluse ou congénitalement absente. Le diagnostic peut être suspecté sur l'angiographie ventriculaire gauche en oblique antérieur droit : la Cx est visible sous forme d'un spicule en arrière de l'aorte (fig 1) :
- - naissance de la Cx par un ostium séparé dans le sinus de Valsalva antérogauche. Le risque est de méconnaître la Cx ou l'IVA si l'on ne cathétérise qu'un seul ostium ;
- - naissance d'une des deux coronaires dans le sinus de Valsalva postérieur. Cette anomalie peut poser quelques difficultés pour cathétériser correctement l'ostium en situation postérieure ;
- - existence d'un ostium coronaire unique . L'ostium coronaire unique peut être droit ou gauche, l'artère coronaire unique assure le plus souvent la circulation controlatérale par l'intermédiaire d'un volumineux tronc collatéral.
Fistules coronaires
Les fistules coronaires réalisent des communications anormales entre une artère coronaire et une cavité cardiaque. La cavité réceptrice est, par ordre de fréquence
, le ventricule droit (44 %), l'oreillette droite (17 %), l'artère pulmonaire (16,7 %), le sinus coronaire (10,5 %), le ventricule gauche (5 %), l'oreillette gauche (3,7 %), la veine cave supérieure (1,3 %), les veines pulmonaires (0,31 %). Il peut s'agir d'une communication avec la cavité à plein canal par un orifice unique, ou par l'intermédiaire d'une dilatation anévrismale intrapariétale, ou par de multiples vaisseaux. Ces fistules réalisent un shunt gauche-droit ou gauche-gauche ; leur responsabilité dans la survenue d'une ischémie myocardique est discutée
.
Anévrismes coronaires
Les anévrismes coronaires peuvent être d'origine congénitale, mais sont le plus souvent acquis. Selon l'étude de Daoud
, l'origine serait athéromateuse dans 53 % des cas, congénitale dans 17 %, disséquante dans 11 %, mycotique dans 11 %, syphilitique dans 4 %. Les anévrismes vrais doivent être distingués des simples dilatations diffuses des coronaires, d'origine athéromateuse.
Ponts musculaires myocardiques
Les artères coronaires ont normalement un trajet épicardique. Une coronaire peut, cependant, avoir une partie de son trajet intramyocardique. Ce segment coronaire est entièrement entouré de myocarde ; la coronarographie montre un aspect caractéristique de rétrécissement systolique de ce segment. On peut observer une telle anomalie sur l'IVA, une diagonale, une marginale ou l'IVP. Cette anomalie, rare (0,5 % des coronarographies)
, pourrait être d'origine congénitale
. Les ponts myocardiques sont, en outre, plus fréquemment retrouvés en cas de cardiomyopathie hypertrophique. Bien que le remplissage coronaire soit essentiellement diastolique, la réalité d'une ischémie induite par le pont myocardique a pu être démontrée
.
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Il est indispensable, pour réaliser de bonnes coronarographies, de disposer d'un matériel radiologique moderne : tube à rayons X et amplificateur d'images de conception récente, pouvant être mobilisés autour du patient dans les trois dimensions de l'espace afin de permettre facilement les incidences obliques simples, obliques craniocaudales et caudocrâniales. L'image fluoroscopique doit être de haute qualité, de même que l'image cinématographique ou numérique. Un système de monitorage permet l'affichage et l'enregistrement de l'électrocardiogramme (ECG) et des pressions intracardiaques. Un matériel de réanimation est présent dans la salle, avec un défibrillateur et l'équipement nécessaire à la ventilation assistée.
Des recommandations sont publiées régulièrement par la Société française de cardiologie
et son équivalent aux États-Unis
, concernant l'organisation et l'équipement des centres de coronarographie, et la formation des médecins coronarographistes.
En ce qui concerne la formation des coronarographistes, la Société française de cardiologie recommande que les cardiologues, pour acquérir une compétence en coronarographie, exercent pendant 12 mois consécutifs une fonction à plein temps dans un ou au maximum deux centres habilités à dispenser cet enseignement.
Pendant cette période, le cardiologue effectue 300 examens coronarographiques dont 200 comme investigateur principal. Après sa formation, le coronarographiste doit rapidement avoir un exercice régulier : un intervalle de 2 années sans exercice entraînerait la perte de la qualification.
Un centre formateur en coronarographie doit effectuer au moins 800 examens coronarographiques par an.
Tout médecin pratiquant dans ce centre doit, après cette formation, effectuer personnellement un minimum de 150 coronarographies par an. Une activité minimale de 400 coronarographies annuelles est nécessaire pour maintenir la compétence d'un centre de coronarographie.
Le traitement médical antiangineux est arrêté 48 heures avant l'examen à chaque fois que l'on suspecte l'absence de lésion coronaire ou l'existence d'un angor spastique, afin de pouvoir réaliser un test vasoconstricteur.
Le patient est à jeun depuis une dizaine d'heures ; une prémédication par un anxiolytique est souhaitable. L'indication des anticoagulants est variable selon les laboratoires. Elle semble particulièrement justifiée dans les centres où travaillent des cathétériseurs en formation : les thromboses au contact des sondes et les accidents emboliques surviennent au cours des explorations prolongées. L'anticoagulation préventive est réalisée par la Calciparine
® ou l'Héparine
® ; une coronarographie est possible chez un patient traité par antivitamines K si le taux de prothrombine est supérieur à 25 %.
La coronarographie peut être réalisée par voie fémorale, humérale, radiale ou axillaire.
La voie d'abord la plus utilisée est la voie fémorale percutanée ; l'artère fémorale est ponctionnée après anesthésie locale selon la technique de Seldinger
; un guide métallique est introduit dans l'aiguille de ponction et poussé sans forcer dans l'artère iliaque ; l'aiguille est ensuite retirée et un " introducteur " poussé dans l'artère fémorale sur le guide qui sert de rail ; le guide est retiré ; l'introducteur possède une valve antiretour par laquelle peuvent être successivement introduits différents cathéters. L'introducteur peut éventuellement être laissé en place pendant quelques heures ; une angioplastie coronaire pourra ainsi être réalisée sans qu'il soit nécessaire de reponctionner l'artère fémorale.
La voie humérale est moins utilisée et réservée essentiellement aux contre-indications de la voie fémorale : pontage aortobifémoral, artérite sévère. L'abord de l'artère humérale peut être percutané
, ou plus rarement chirurgical selon la technique de Sones
, qui consiste à disséquer l'artère humérale au pli du coude sous anesthésie locale. L'abord percutané se fait préférentiellement avec un introducteur de petit calibre (inférieur ou égal à 6 F) en raison de la petite taille de l'artère humérale.
La voie radiale
peut être une bonne alternative à la voie humérale ; les éventuels hématomes au point de ponction huméral sont évités. Le risque d'occlusion de l'artère radiale est soumis à une courbe d'apprentissage de ce type de ponction, et peut être limité par l'utilisation systématique d'Héparine
®. La gravité des occlusions des artères radiales en cas de non-suppléance par l'artère cubitale impose de contre-indiquer cette voie d'abord en cas de manoeuvre d'Allen anormale.
La voie axillaire
n'est pratiquement plus utilisée.
Quatre principales données caractérisent une sonde de coronarographie :
- - le type de la sonde, précisé habituellement par le nom de son inventeur (Judkins, Amplatz, Bourassa, Schoonmaker), ou par un usage particulier (sonde mammaire, sonde multipurpose...) ;
- - la longueur de son extrémité distale, caractérisée par un chiffre ;
- - le diamètre de la sonde, exprimé en unité dite " French " : 5 F = 1,67 mm, 6 F = 2,0 mm ; 7 F = 2,33 mm... ;
- - la marque commerciale.
On caractérise souvent une sonde par de simples initiales, par exemple une JL4 6 F est une sonde de type Judkins pour coronaire gauche (L : left), d'extrémité " 4 " (ce qui veut dire 4 cm entre les deux courbures distales), de diamètre 6 French, et d'une marque commerciale ici non précisée.
Principes généraux d'utilisation des sondes
Après rinçage soigneux, externe et interne, avec du sérum physiologique hépariné, la sonde est amenée le long d'un guide métallique jusqu'à l'aorte ascendante, au-dessus des ostiums coronaires ; le guide est retiré et la sonde raccordée à la rampe permettant l'enregistrement de la pression en bout de sonde. Une seringue de produit de contraste aspire l'air présent dans la sonde. La sonde est alors amenée dans l'ostium coronaire, la pression en bout de sonde étant affichée en permanence. Le cathétérisme de l'ostium gauche se fait habituellement en incidence de face, celui de l'ostium droit en oblique antérieur gauche ou en traverse.
Sondes utilisées par voie fémorale
Sondes type Judkins
Ce sont les plus utilisées.
La manipulation d'une Judkins gauche est simple. Il suffit habituellement de la pousser dans l'aorte ascendante pour qu'elle cathétérise sélectivement l'ostium coronaire gauche
(fig 2A). Quelques mouvements de rotation sont parfois nécessaires ; les sondes de type 4 sont les plus utilisées ; des sondes 3,5 ou 5 et 6 sont utiles en cas d'aorte petite ou, au contraire, large.
La configuration de la sonde Judkins droite nécessite qu'elle soit tournée de 180° dans le sens des aiguilles d'une montre, 2 ou 3 cm au-dessus de l'ostium droit
(fig 2B) ; en même temps qu'elle tourne vers l'avant, la sonde descend vers l'ostium. Son extrémité tourne avec un certain retard par rapport à l'embout externe ; aussi faut-il imprimer des mouvements de rotation limités, entrecoupés de pauses, pour éviter une rotation complète et un fouettement de la coronaire qui pourrait la blesser.
Sondes type Schoonmaker
Elles sont souvent utilisées en cas de difficultés rencontrées avec les Judkins. Une même sonde permet de cathétériser successivement les coronaires gauche et droite. Il faut boucler la sonde sur les sigmoïdes aortiques, la pousser, la tirer : on parvient à cathétériser sélectivement chaque ostium
(fig 3A). La CD peut parfois être cathétérisée directement, sans qu'il soit nécessaire de boucler la sonde sur le plancher aortique
(fig 3B). Les sondes multipurpose se manipulent de la même façon.
Sondes type Amplatz
L'Amplatz gauche cathétérise la coronaire gauche, mais aussi la droite. Le cathéter est poussé vers le plancher aortique et y prend appui ; son extrémité se redresse vers l'ostium gauche ou droit. En tirant un peu le cathéter, on permet une ouverture de sa courbure distale qui entraîne l'intubation de l'ostium
(fig 4). Ce cathéter est utile pour les angioplasties coronaires lorsqu'une grande stabilité et un bon " appui " sont recherchés. Il est moins utile pour de simples coronarographies. L'intubation profonde des coronaires peut être source de traumatismes ostiaux. L'Amplatz droite permet habituellement de cathétériser l'ostium droit en poussant simplement la sonde, sans autre manipulation. C'est une sonde d'utilisation facile, mais pouvant être traumatisante pour l'ostium de la CD.
Sondes type Bourassa
Ces sondes préformées permettent le cathétérisme immédiat et à peu près sans manipulation des coronaires droite et gauche ; des échecs sont possibles lorsque la taille du cathéter n'est pas adaptée à celle du patient ; ces sondes sont plus traumatisantes que les sondes Judkins dans les mains d'un opérateur peu expérimenté.
Sondes utilisées par voies brachiale et radiale
La plupart des sondes utilisées par voie fémorale peuvent l'être par voies brachiale et radiale. Les sondes de Sones
et les sondes dites " brachiales " ont été spécialement conçues pour cette voie d'abord. Leur manipulation est proche de celle des sondes Schoonmaker ; la même sonde cathétérise les deux coronaires.
Sondes pour les pontages
Les pontages veineux et les artères mammaires peuvent être cathétérisés sélectivement avec des sondes type Judkins droites. On peut aussi utiliser des sondes spécifiques dites à " pontage veineux ", et des sondes " mammaires ". Les pontages veineux sont habituellement recherchés en oblique antérieure gauche, au-dessus des ostiums coronaires. Des " clips " radio-opaques, posés par le chirurgien, peuvent aider cette recherche. Les artères mammaires sont cathétérisées de face, cette incidence déroulant bien les artères sous-clavières. L'étude de la perméabilité des pontages veineux peut être réalisée par angiographie numérisée non sélective, veineuse
ou artérielle
; la qualité des documents obtenus est inconstante, en particulier les possibilités d'appréciation du lit d'aval sont médiocres.
En revanche, des opacifications satisfaisantes de l'artère mammaire et du lit distal sont obtenues en angiographie numérisée par injection de l'artère humérale au pli du coude.
L'extrémité externe de la sonde de coronarographie est reliée à une " rampe " comportant deux robinets. Cette rampe est reliée, d'une part à une tête de pression permettant l'affichage permanent de la pression régnant en bout de sonde, d'autre part à un flacon de produit de contraste. Une seringue en bout de rampe est en contact, par le jeu des robinets, soit avec le flacon de produit de contraste, soit avec la sonde de coronarographie.
Avant d'injecter le produit de contraste dans la coronaire et de filmer, il faut soigneusement aspirer les bulles d'air présentes dans la sonde, et s'assurer que la pression est correcte. Parfois, la pression s'abaisse ou prend un aspect de pression ventriculaire lorsque la sonde pénètre dans l'ostium coronaire : la sonde est " occlusive ", parce qu'elle bute contre une sténose ou contre une paroi. Ce phénomène survient assez souvent lors du cathétérisme de petites CD : il faut alors injecter une très faible quantité de produit de contraste pour ne pas entraîner une fibrillation ventriculaire ou une dissection coronaire.
Lorsqu'une baisse de la pression survient au cours du cathétérisme de la coronaire gauche, il faut craindre une sténose du tronc coronaire gauche, reculer un peu la sonde et faire des tests prudents.
Lorsque la pression en bout de sonde est correcte, l'injection du produit de contraste doit être brève, mais ferme. La lisibilité d'une coronarographie dépend beaucoup de la qualité des injections. Celles-ci peuvent se faire à l'aide d'un injecteur programmé
, mais il est préférable de réaliser des injections manuelles : le coronarographiste peut doser la fermeté et la durée de l'injection en fonction de ce qu'il voit.
Avant chaque injection, il faut demander au patient de gonfler la poitrine et centrer correctement l'image. De nombreuses incidences sont nécessaires pour dégager tous les segments des coronaires et ne pas méconnaître une sténose : incidences en plan transverse : face, oblique antérieure droite (OAD), oblique antérieure gauche (OAG) ; incidences comportant une angulation sagittale le long du grand axe du corps : angulations caudocrâniales (CA-CR) et craniocaudales (CR-CA)
(fig 5).
Pour la coronaire gauche
Cinq incidences sont nécessaires en routine
:
- - OAD 30° : le tronc coronaire gauche, bien dégagé, est orienté sur l'image de gauche à droite ; il donne naissance à angle droit à la Cx et se continue en ligne droite par l'IVA. Des superpositions entre l'IVA et les diagonales gênent parfois l'analyse de leurs premiers centimètres. L'IVA est facilement reconnue parce qu'elle va jusqu'à la pointe du coeur et parce qu'elle donne des artères septales bien identifiables par leur trajet vertical ;
- - OAD 15° - CR-CA 25° : il n'est pas nécessaire dans cette incidence de demander au patient de gonfler la poitrine. La Cx proximale et les premières marginales gauches sont mieux déroulées qu'en OAD simple ;
- - OAD 15° -25° CA-CR : la Cx est mal visualisée car superposée avec les marginales gauches, elle se projette en dessous, ou au-dessus de l'IVA. L'IVA proximale et moyenne est bien dégagée, sauf lorsqu'elle se superpose à la Cx ;
- - OAG 45° -CA-CR 25° : le tronc coronaire gauche, bien dégagé, est orienté de haut en bas ; l'image est inversée par rapport à l'OAD, l'IVA étant à gauche sur l'image, la Cx à droite. Cette incidence dégage bien l'IVA moyenne et distale en supprimant la plupart des superpositions avec les septales, orientées vers la gauche de l'image, et les diagonales, orientées vers la droite. Les zones de bifurcation IVA-diagonales sont bien analysables ;
- - profil (encore appelé transverse ou OAG 90°) : le tronc gauche n'est pratiquement pas visible. L'IVA est le vaisseau situé le plus à gauche de l'image, la Cx celui le plus à droite. Ces deux artères sont bien visibles sur l'ensemble de leur trajet sauf à leur partie toute proximale.
D'autres incidences sont parfois utiles :
- - les incidences de profil avec angulation CA-CR ou CR-CA peuvent éviter des superpositions entre l'IVA et l'origine des diagonales ou entre la Cx et l'origine des marginales ;
- - l'incidence dite " araignée " (OAG 45°, CR-CA 25°) est une incidence de choix pour visualiser le tronc commun gauche et sa bifurcation en IVA (qui part vers la gauche) et Cx (qui part vers la droite) ;
- - l'OAD 30° CR-CA 30° permet parfois de bien dégager une sténose siégeant sur la Cx ou sur une marginale gauche.
Pour la coronaire droite
Deux incidences sont indispensables :
- - OAG 30° (fig 8) : les trois segments de la CD et la bifurcation interventriculaire postérieure-rétroventriculaire gauche sont vus correctement ;
- - OAD 30° : seul le segment 2 de la CD et l'IVP sont bien visibles ; cette incidence est excellente pour voir une éventuelle circulation collatérale droite-gauche, en particulier une reprise de l'IVA à contre-courant : elle apparaît alors à la droite de la CD, bien dégagée sur tout son trajet.
D'autres incidences peuvent être utiles :
- - le profil expose bien le segment 2 de la CD ;
- - la face avec angulation CA-CR 20°, malgré une superposition avec le rachis, dégage bien le trépied ;
- - l'OAD 120° avec angulation CA-CR 20° déroule les segments 2 et 3 et la rétroventriculaire gauche.
De nombreuses nuances sont en fait possibles dans la pratique des incidences.
Le coronarographiste doit savoir, à partir des incidences de base, chercher les meilleures images et orienter son examen en imaginant déjà les décisions thérapeutiques qui en découleront.
Ventriculographie
L'opacification de la cavité ventriculaire gauche est réalisée avec une sonde munie de trous latéraux, de préférence une sonde à extrémité courbe de type " queue de cochon ". Les sondes à trou distal unique peuvent entraîner des traumatismes de la paroi ventriculaire
et doivent être proscrites. L'extrémité de la sonde doit être libre dans la cavité ventriculaire, à peu près à mi-distance en OAD de l'apex et des valves aortiques. Lorsque la sonde ne peut être avancée vers l'apex et bute en position sous-aortique, il faut se méfier qu'elle ne soit pas bloquée dans un pilier mitral, ce qui peut créer une fausse insuffisance mitrale.
Les pressions ventriculaires gauches sont enregistrées avant et après l'angiographie.
Utilisation de drogues vasodilatatrices
En présence de sténoses coronaires significatives, il est indispensable d'injecter par voie coronaire une drogue vasodilatatrice pour éliminer la participation d'un éventuel facteur spastique. Les spasmes peuvent être spontanés ou provoqués par la sonde de coronarographie
, en particulier sur le segment 1 de la CD ; lorsqu'ils siègent à distance de la sonde, ils simulent une sténose organique, ce qui peut conduire à des décisions thérapeutiques erronées si l'on ne prend pas la précaution d'injecter un médicament antispastique (dérivés nitrés, molsidomine). Ces drogues permettent, en outre, de mieux apprécier le lit d'aval, parfois sous-estimé si la sténose est serrée ou si la coronaire est opacifiée par voie rétrograde. La trinitrine a un effet hypotenseur marqué, et il est préférable, en cas de tension artérielle basse, d'injecter de l'isosorbide dinitrate ou de la molsidomine.
Tests vasoconstricteurs
Le spasme coronaire peut être à l'origine de manifestations angineuses dont la plus typique est l'angor de Prinzmetal
. Les spasmes peuvent survenir sur des lésions préexistantes, ou sur des coronaires angiographiquement normales
. Le spasme peut être localisé ou diffus. Les tests vasoconstricteurs ont pour but d'essayer de déclencher un spasme coronaire. On a recours habituellement à la méthylergométrine (Méthergin
®)
, plus rarement au test au tabac
ou au froid (cold pressor test)
. Il est nécessaire que les patients aient arrêté un éventuel traitement antispastique 48 heures auparavant : l'arrêt du traitement sera donc effectué chaque fois que l'on suspecte un angor de Prinzmetal, ou que la symptomatologie clinique, atypique, fait envisager la possibilité d'une coronarographie ne montrant pas de sténose significative.
Le test au Méthergin
® est effectué, après une coronarographie complète et une angiographie ventriculaire gauche, par injection intraveineuse de 0,4 mg de produit. Les coronaires sont réopacifiées après un délai de 3 à 5 minutes, ou plus tôt, si des signes cliniques ou électriques apparaissent. L'apparition d'un spasme est démontré
par :
- - l'apparition d'un rétrécissement supérieur à 75 % sur une artère coronaire antérieurement normale ;
- - l'apparition d'une occlusion totale ou la majoration très significative d'un rétrécissement organique ;
- - la disparition complète du spasme avec un antispastique.
Le test est considéré comme positif lorsqu'un spasme est observé et qu'il est contemporain d'un sus-décalage du segment ST sur l'ECG, accompagné ou non de douleurs.
Une injection intracoronaire d'un antispastique est effectuée systématiquement au décours du test, même s'il est négatif, car des spasmes retardés peuvent être à l'origine d'accidents ischémiques.
En dehors des spasmes localisés, on observe parfois, après Méthergin
®, une vasoconstriction coronaire plus diffuse, suivie, après antispastique, d'une vasodilatation. La variation maximale normale de diamètre entre les états de vasoconstriction et de vasodilatation a été étudiée
; la capacité vasomotrice coronaire normale ([plus grand diamètre - plus petit]/plus petit), n'excéderait pas 100 %.
Les contre-indications au test au Méthergin
® sont l'existence d'une sténose significative du tronc commun gauche, ou de lésions tritronculaires sévères.
Les complications sont rares
; le décès est exceptionnel, et lié à un spasme irréductible aux antispastiques ; une fibrillation ventriculaire surviendrait dans 0,26 % des cas, un bloc auriculoventriculaire ou sinoauriculaire dans 0,13 %, un infarctus du myocarde dans 0,2 %. Ces chiffres soulignent la nécessité de lever immédiatement le spasme, dès sa mise en évidence, par de fortes doses intracoronaires d'un médicament antispastique.
Hormis les cas où une angioplastie est réalisée dans la foulée de la coronarographie, l'introducteur artériel est retiré : la fermeture du point de ponction est assurée, en règle générale, par une compression manuelle d'une dizaine de minutes. Des systèmes hémostatiques
peuvent être utilisés pour la voie fémorale : ils permettent une déambulation plus précoce, mais leur coût en limite beaucoup l'utilisation.
Les patients sont surveillés et un ECG est fait systématiquement après la coronarographie.
La plupart des patients sont hospitalisés ; certaines équipes réalisent des coronarographies en ambulatoire
, en utilisant des cathéters de petite taille (4F-5F) chez des patients sélectionnés. La morbidité ne semble pas plus importante avec cette technique à condition d'en bien respecter les contre-indications
.
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Les complications de la coronarographie
sont devenues rares. Le taux de complication est étroitement lié à :
- - l'expérience et l'habileté de l'opérateur ;
- - la sévérité de la maladie coronaire : existence d'une sténose du tronc commun gauche, de lésions tritronculaires sévères, d'une mauvaise fonction ventriculaire gauche.
Les complications sont plus fréquentes chez les sujets âgés
. Le rôle de la stabilité des symptômes (angor stable ou instable), au moment de l'examen, est important pour certains
, discutable pour d'autres
.
Nausées et vomissements surviennent parfois lors des premières injections du produit de contraste et sont rapidement résolutifs après injection intraveineuse d'un antiémétisant.
Certaines modifications de l'ECG, lors des injections de produit de contraste (déformation des ondes T, sous-décalage du segment ST) sont tout à fait banales ; de même une diminution transitoire de la pression artérielle ou une bradycardie sont fréquentes après les injections : on peut alors demander au patient de tousser pour chasser plus rapidement le produit des artères coronaires. Les produits de contraste modernes (Hexabrix
®, Iopamiron
®) sont mieux tolérés que les produits plus anciens.
Les réactions vagales, lors de la ponction fémorale ou en cours de coronarographie, sont rapidement résolutives après injection intraveineuse d'atropine et éventuel remplissage vasculaire. Tout malaise vagal doit être traité rapidement, car il peut avoir des conséquences graves chez les patients présentant une sténose du tronc commun gauche ou un rétrécissement aortique serré.
Les tachycardies et les fibrillations ventriculaires compliquent les injections trop prolongées ou en pression bloquée ; elles surviennent surtout lors de l'opacification de la CD. La fibrillation ventriculaire impose le retrait de la sonde hors de l'ostium et une cardioversion immédiate ; après retour en rythme sinusal, l'exploration peut habituellement être menée à son terme.
Les publications décrivant l'évolution des taux d'accidents s'accordent à montrer une diminution dans les années les plus récentes
.
Complications générales
Mortalité
L'étude déjà ancienne du CASS (collaborative study of coronary artery surgery)
chiffrait la mortalité à 0,2 %. Des chiffres de 0,12 et 0,14 % ont été publiés plus récemment
. Les décès sont exceptionnels chez les patients présentant des coronaires normales ou peu altérées ; ils surviennent presque toujours chez des patients présentant des lésions coronaires sévères (lésions tritronuclaires ou sténose du tronc commun gauche) et/ou une fraction d'éjection basse
.
La découverte d'une sténose serrée du tronc commun gauche impose de limiter le nombre des incidences, d'éviter l'angiographie ventriculaire gauche, d'instituer une anticoagulation efficace et un traitement antiangineux important ; le patient doit être opéré rapidement.
Infarctus du myocarde
L'infarctus du myocarde non mortel survient chez 0,25
à 0,45 %
des patients. Le chiffre de 0,79 % a été avancé chez les patients de plus de 65 ans
.
Accidents vasculaires cérébraux
Ils sont rares, survenant dans moins de 0,1 % des cas
. Il s'agit essentiellement d'accidents ischémiques emboliques entraînant un déficit sensitivomoteur ou une complication visuelle. Un grand nombre de ces accidents régressent en quelques heures, mais certains sont définitifs ou peuvent entraîner la mort. Le mécanisme habituel est la migration d'un caillot formé en bout de sonde ; pour prévenir ce type d'accident, une purge régulière des sondes est nécessaire ; il ne faut pas laisser longtemps une sonde dans l'aorte ou le ventricule gauche, en particulier une sonde " queue de cochon " particulièrement thrombogène. Le rôle préventif de l'héparine est discuté
. La paroi de l'aorte peut être aussi le point de départ de l'embolie, un fragment athéromateux se détachant lors des manipulations de sonde. Ce mécanisme expliquerait le taux plus élevé d'accidents vasculaires cérébraux observés chez les patients âgés ; un taux de 0,8 % a été avancé chez les patients de plus de 65 ans
.
Embolies de cholestérol
La migration de cristaux de cholestérol
, à partir de plaques athérosléreuses est un phénomène fréquent, surtout chez les personnes âgées ; les manifestations cliniques sont heureusement rares mais elles peuvent être très graves, entraînant des atteintes rénales, neurologiques, digestives, rétiniennes, cutanées et musculaires.
Dissections coronaires
Peu fréquentes, elles intéressent généralement la CD, lésée par la pénétration brutale de la sonde ou par une injection trop vive de produit de contraste en pression bloquée. Elles peuvent être sans conséquence ou entraîner une occlusion coronaire imposant une angioplastie en urgence.
Réactions anaphylactiques
Les réactions allergiques mineures (urticaire) au produit de contraste sont fréquentes, mais les véritables chocs anaphylactiques sont exceptionnels.
Complications locales
Les hématomes importants au point de ponction fémoral surviennent dans moins de 1 % des cas
.
Les thromboses humérales (1,9 % des cas) sont plus fréquentes que les thromboses fémorales (0,24 %)
et imposent une sanction chirurgicale rapide.
Les occlusions radiales sont habituellement sans conséquence en cas de manoeuvre d'Allen normale.
Les dissections sont de même plus fréquentes au niveau huméral (0,93 % des cas) que fémoral (0,13 %)
.
L'apparition d'un trait de dissection iliaque ou aortique est habituellement sans conséquence.
Faux anévrismes et fistules artérioveineuses sont rares.
En conclusion, les risques de la coronarographie sont faibles mais réels ; le développement de l'angioplastie transluminale, les progrès de la chirurgie, conduisent à coronarographier des patients plus âgés et plus fragiles : il est indispensable de confier ces patients à des cathétériseurs expérimentés ; les médecins doivent connaître la morbidité des centres auxquels ils adressent leurs patients.
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Un compte rendu de coronarographie précise la dominance droite ou gauche, et décrit chaque segment coronaire. Il précise pour chaque sténose sa longueur, son degré de rétrécissement, son caractère concentrique ou excentrique, sa situation par rapport aux branches de bifurcation, sa régularité, la présence d'éventuelles calcifications ; l'existence d'un thrombus intracoronaire peut être suggérée par un aspect inhomogène ou une image lacunaire ronde. La cotation du degré de sténose se fait en pourcentage du diamètre supposé normal du segment coronaire analysé ainsi que le recommandent l'American Heart Association
et la Société française de cardiologie ; chaque segment est classé dans une des six catégories :
- - normal ;
- - moins de 50 % de réduction de diamètre ;
- - 50 à 74 % ;
- - 75 à 90 % ;
- - plus de 90 % ;
- - obstruction totale.
Une sténose est jugée " significative ", c'est-à-dire pouvant justifier un geste de revascularisation, lorsqu'elle est cotée à 75 % ou plus sur un des troncs coronaires principaux, ou à 50 % ou plus sur le tronc commun gauche, après injection intracoronaire d'un médicament antispastique.
La plupart des centres n'ont plus recours au radiocinéma 35 mm, qui est supplanté par les autres techniques d'enregistrement numérisé des images
. La lecture se fait, le plus souvent, de façon visuelle et donc subjective. La multiplicité des incidences permet de limiter les risques d'erreur mais la cotation des sténoses reste inévitablement imprécise. Il existe, en outre, une grande variabilité d'appréciations d'un observateur à l'autre, et même d'un moment à un autre pour un même observateur
. De même, les estimations angiographiques et les constations anatomiques post mortem sont parfois discordantes
.
Une analyse plus objective des lésions coronaires peut être réalisée avec les techniques d'imagerie assistées par ordinateur ; certains systémes sont capables de traiter l'image cinématographique 35 mm
et de quantifier les sténoses ; d'autres systèmes ont recours à la numérisation instantanée de l'image durant la coronarographie
: ils procurent des clichés fixes de bonne qualité ; l'image est ensuite traitée avec dessin automatique des contours et quantification du degré de sténose par rapport à un segment de référence ; le degré de sténose peut être exprimé en comparant les diamètres ou les densités du produit de contraste
(fig 9). Ces méthodes ont l'avantage d'éliminer les variabilités inter- et intraboservateurs
, mais ne règlent pas tous les problèmes : le choix de l'image à traiter est subjectif, celui du segment de référence supposé sain pas toujours facile. En cas d'athérome diffus, on risque de prendre comme référence un segment athéromateux, et de sous-estimer les sténoses
.
L'étude de la réserve coronaire (capacité d'accroître le débit coronaire au-dessus des valeurs au repos) permet d'évaluer les conséquences hémodynamiques des sténoses : la sévérité d'un rétrécissement peut être appréciée indépendamment de toute considération morphologique. Les diverses méthodes de mesure
sont malheureusement peu utilisables en routine.
L'analyse visuelle des films de coronarographie reste donc, pour des questions pratiques, la méthode habituelle d'appréciation des sténoses
; la subjectivité de cette méthode renforce l'idée qu'il ne faut pas prendre les décisions thérapeutiques à la seule vue des images, mais aussi en fonction des données cliniques et paracliniques propres à chaque patient.
La qualité du lit d'aval conditionne largement les possibilités de pontage coronaire : ainsi, un lit d'aval très altéré, au-delà d'un segment coronaire multisténosé, peut conduire à proposer une angioplastie de la sténose la plus serrée, alors que les mêmes sténoses avec un bon lit d'aval auraient fait préférer un pontage. Le lit d'aval peut être sous-estimé en cas de sténose très serrée ; l'injection intracoronaire d'un vasodilatateur peut permettre une meilleure appréciation.
Les études coronarographiques ont montré la grande fréquence des circulations collatérales de suppléance en cas d'obstruction coronaire. Lorsqu'une coronaire s'occlut, il peut arriver qu'aucune circulation collatérale ne se développe et il se produit un infarctus complet du territoire myocardique concerné. À l'inverse, une coronarographie peut révéler une occlusion coronaire complète, une reprise à plein canal de la coronaire par de riches collatérales, et l'absence de toute séquelle ventriculaire. Tous les intermédiaires existent entre ces deux tableaux.
Les anastomoses peuvent être intercoronaires, joignant la coronaire droite à la coronaire gauche et vice versa : les voies préférentielles sont l'artère du conus réalisant le cercle de Vieussens, l'extrémité de l'IVP et de l'IVA, les anastomoses septales
. Les anastomoses peuvent être homocoronaires, réalisant des anastomoses droite-droite ou gauche-gauche.
Ils doivent être recherchés selon la technique décrite précédemment, en cas d'histoire clinique évocatrice, mais aussi à chaque fois que la coronarographie ne révèle pas de lésion significative. Trop de patients sont traités abusivement pour une maladie coronaire jamais authentifiée ; une coronarographie normale permet de redresser à peu près formellement le diagnostic, à condition qu'un test à la méthylergométrine complète l'examen.
Les anomalies congénitales des coronaires
, les fistules
, les anévrismes
, et les ponts myocardiques
ont été décrits précédemment.
Le syndrome du retard de remplissage de l'IVA
(ou slow flow velocity syndrome
) est parfois observé sur des coronaires apparaissant normales en dehors du fait que le produit de contraste progresse deux à trois fois plus lentement dans l'IVA que dans les autres coronaires. L'injection de dérivés nitrés n'accélère pas la progression du produit. Le phénomène n'est en règle générale plus observé après la troisième ou quatrième injection. La relation retard circulatoire-ischémie myocardique est discutée
. Ce phénomène n'a probablement, en fait, aucune conséquence pathologique. Le mécanisme physiopathologique de ce syndrome n'est pas connu.
D'authentiques ischémies myocardiques à coronaires normales ont été décrites, en dehors de tout phénomène spastique et de tout angor fonctionnel lié à une autre cardiopathie ; l'existence d'anomalies métaboliques
est évoquée ; les dosages des lactates et pyruvates dans le sinus coronaire n'apportent pas toujours d'arguments convaincants.
La pression télédiastolique ventriculaire gauche est un indice utile pour apprécier la performance ventriculaire. Sa valeur normale est inférieure ou égale à 12 mmHg
.
L'analyse visuelle de la ventriculographie
permet à un observateur exercé de se faire une idée assez exacte, bien que subjective, de la fonction ventriculaire gauche globale et régionale
(fig 10). L'American Heart Association
recommande l'analyse de cinq segments en OAD (antérobasal, antérolatéral, apical, diaphragmatique et postérobasal), de deux segments en OAG (septal et postérolatéral) : on précise la contractilité de chaque segment selon une classification en cinq stades :
- - contractilité normale ;
- - hypokinésie ;
- - akinésie ;
- - dyskinésie (cinétique paradoxale) ;
- - anévrisme (bombement systolique et diastolique avec limite nette du segment concerné).
Les mouvements de la valve mitrale sont analysés et une éventuelle fuite est quantifiées selon une graduation en quatre stades (de 1 ou fuite minime à 4 ou fuite massive).
Calcul des volumes et de la fraction d'éjection
Il se fait à l'aide de l'ordinateur : la méthode surface/longueur
est la plus utilisée. Les contours du ventricule gauche en systole et en diastole, et si possible selon deux incidences, sont dessinés sur une table traçante à partir du calque de l'image cinématographique projetée, après introduction d'un coefficient d'agrandissement ; le contour peut être aussi tracé automatiquement à partir d'angiographies ventriculaires numérisées.
La valeur normale du volume ventriculaire gauche télédiastolique indexé est de 72 + ou -15 mL/m2, et celle du volume télésystolique indexé est de 20 + ou -8 mL/m2. La fraction d'éjection normale est de 0,72 + ou -0,08
.
Contraction ventriculaire postextrasystolique
Après une extrasystole, le volume télédiastolique augmente, le volume télésystolique diminue, la fraction d'éjection s'accroît
. Cette potentialisation postextrasystolique permet de se faire une idée de la " réserve " de contractilité du myocarde, et peut aider à différencier les zones myocardiques viables des zones non viables.
Épreuve aux dérivés nitrés
Les dérivés nitrés entraînent une diminution des volumes télédiastoliques et télésystoliques, une augmentation de la fraction d'éjection
. La réalisation d'une deuxième angiographie, après injection de dérivés nitrés, peut être utile en cas d'asynergie ventriculaire pour étudier sa réversibilité et l'existence de myocarde viable dans la zone concernée
.
Étude de la contractilité régionale
Elle peut être réalisée selon diverses méthodes
. Bien que très facilitée par la numérisation qui donne rapidement les valeurs de nombreux paramètres, cette étude est peu utilisée dans la pratique quotidienne.
Au terme de l'analyse de la coronarographie, le praticien décide un traitement ; le choix entre traitement médical, angioplastie, ou chirurgie, parfois évident, dépend d'une multitudes de paramètres individuels rendant illusoire la description de tout " arbre décisionnel ". Deux points méritent cependant d'être rappelés :
- - la chirurgie coronaire est remarquablement efficace sur la disparition des symptômes ; son bénéfice en termes de survie n'est prouvé formellement que pour les sténoses du tronc commun gauche, et les lésions tritronculaires avec fraction d'éjection altérée ;
- - les progrès considérables de l'angioplastie transluminale des coronaires, liés à l'amélioration du matériel, au développement des endoprothèses et à l'expérience croissante des cathétériseurs, permettent de traiter une large proportion des patients de façon simple, rapide, et avec un faible risque ; les possibilités apportées par cette technique ont ainsi largement transformé les indications de la coronarographie.
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Il n'est pas possible de donner des indications et contre-indications strictes à la coronarographie, car de nombreux facteurs individuels entrent en ligne de compte. Il est cependant utile de donner quelques lignes directrices.
La classification rapportée ici, simplifiée, est largement inspirée de celle proposé par le groupe de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association pour l'évaluation des techniques cardiovasculaires
.
Dans chaque état pathologique, une répartition en trois classes peut être adoptée :
- - classe I : la coronarographie est justifiée selon un consensus général ;
- - classe II : une coronarographie est fréquemment réalisée, mais il peut exister des divergences d'opinions sur son indication ;
- - classe III : la coronarographie n'est d'ordinaire pas indiquée.
Maladie coronaire connue ou suspectée
Patients asymptomatiques
Classe I
- - Mise en évidence d'un risque élevé lors des tests non invasifs :
- - épreuve d'effort : positivité franche (sous-décalage de ST de 2 mm, ou plus pour une fréquence cardiaque < 120/min, sus-décalage de ST) ; réponse tensionnelle anormale à l'effort ; tachycardie ventriculaire déclenchée par l'effort ;
- - ventriculographie isotopique : fraction d'éjection < 0,50 ou baisse à l'effort de plus de 10 %, lorsque l'on pense que cette dysfonction est d'origine ischémique.
- - Coronarographie motivée par des raisons professionnelles.
- - Suites d'un arrêt circulatoire sans cause déclenchante évidente.
Classe II
- - Sous-décalage de ST à l'effort :
1 mm et < 2 mm, dont la nature ischémique est confirmée par un autre examen non invasif sans les critères de risque élevé décrits précédemment.
- - Mise en évidence d'une ischémie myocardique par les tests non invasifs sans critère de risque élevé, chez un sujet ayant un antécédent d'infarctus du myocarde, de pontage ou d'angioplastie ou chez un sujet devant subir une chirurgie non cardiaque à haut risque.
- - Positivité de l'épreuve d'effort chez un patient ayant deux facteurs de risque majeur.
Classe III
Coronarographie de dépistage ou devant une épreuve d'effort anormale, isolée, en dehors des conditions définies dans les classes I ou II.
Patients symptomatiques
Classe I
- - Angor qui ne répond pas de façon adéquate à un traitement.
- - Angor instable : angor de novo, ou aggravation d'un angor ancien malgré le traitement médical, angor spontané avec crises prolongées.
- - Angor de Prinzmetal.
- - Angor même peu sévère accompagné d'un des éléments suivants :
- - mise en évidence d'un risque élevé par l'épreuve d'effort ou les techniques isotopiques ;
- - association d'antécédents d'infarctus du myocarde et d'anomalie de la repolarisation sur l'ECG de repos ;
- - intolérance au traitement médical ;
- - coronarographie motivée par des raisons professionnelles ;
- - épisode d'insuffisance cardiaque gauche sans autre cause.
- - Angor chez un patient devant subir une chirurgie vasculaire lourde.
- - Suites d'un arrêt circulatoire ou d'une tachycardie ventriculaire soutenue en dehors d'un infarctus myocardique aigu.
Classe II
- - Angor même peu sévère chez un homme de moins de 40 ans, chez une femme de moins de 40 ans ayant une ischémie myocardique objectivée par les tests non invasifs, chez un patient de moins de 40 ans ayant un antécédent d'infarctus.
- - Angor avec signes objectifs d'ischémie avant une chirurgie lourde ; aggravation progressive de l'épreuve d'effort.
- - Angor invalidant devenant non invalidant avec le traitement médical et sans élément en faveur d'un risque élevé ;
- - Patients chez lesquels l'épreuve d'effort n'est pas réalisable.
Classe III
- - Angor peu invalidant et stable chez des patients n'ayant pas les critères des classes I ou II.
- - Angor bien contrôlé chez des patients dont l'âge physiologique est très élevé, ou l'espérance de vie limitée par une autre pathologie.
Douleurs thoraciques atypiques de cause non déterminée
Classe I
- - Test non invasif positif avec mise en évidence d'un risque élevé.
- - Suspicion d'un spasme coronaire.
Classe II
- - Test non invasif équivoque.
- - Test non invasif négatif mais symptomatologie sévère.
Classe III
Test non invasif négatif et précédente coronarographie normale.
Infarctus du myocarde aigu
Infarctus en évolution (premières heures)
Classe II
La coronarographie peut être effectuée dans les 6 premières heures après le début de la douleur chez des patients candidats à une angioplastie transluminale, une thrombolyse intracoronaire, une chirurgie de pontage.
Infarctus constitué récent (premiers jours)
Classe I
- - Récidive d'angor.
- - Suspicion de complications mécaniques ; insuffisance cardiaque et anévrisme ventriculaire gauche.
Classe II
Après traitement thrombolytique.
Phase de convalescence (jusqu'à la 8e semaine)
Classe I
- - Angor au repos ou pour un faible effort.
- - Signes d'ischémie myocardique lors des tests non invasifs.
- - Infarctus sans onde Q.
- - Insuffisance cardiaque initiale ; fraction d'éjection inférieure à 45 %.
- - Tachycardie ventriculaire récidivante et/ou fibrillation ventriculaire.
Classe II
- - Angor peu invalidant.
- - Patient de moins de 50 ans asymptomatique.
- - Nécessité d'une activité physique intense.
Classe III
- - Âge physiologique élevé ou espérance de vie limitée par une autre pathologie.
- - Fraction d'éjection < 20 % en l'absence de manifestations ischémiques, sauf si l'on envisage une anévrisectomie ou une transplantation cardiaque.
Bilan avant chirurgie valvulaire
Classe I
- - Adulte ayant des douleurs thoraciques ou des modifications électriques suggestives de maladie coronaire.
- - Homme de plus de 35 ans ou femme ménopausée.
Classe II
- - Au cours d'un cathétérisme gauche chez un homme de moins de 35 ans ou chez une femme non ménopausée de plus de 40 ans.
- - Existence d'un ou plusieurs facteurs de risque majeurs chez un adulte, quel que soit son âge.
Classe III
Femme de moins de 40 ans sans signes d'insuffisance coronaire.
Cardiopathie congénitale connue ou suspectée
Classe I
- - Présence de signes d'insuffisance coronaire.
- - Homme de plus de 35 ans et femme ménopausée.
- - Suspicion d'anomalie congénitale des artères coronaires.
- - Avant chirurgie d'une cardiopathie congénitale, fréquemment associée à des anomalies coronaires pouvant compliquer le geste chirurgical (par exemple tétralogie de Fallot).
Autres pathologies
Classe I
Anévrisme aortique, dissection de l'aorte ascendante.
Classe II
Myocardiopathie dilatée ; défaillance cardiaque gauche sans cause décelable.
Les tests non invasifs (épreuve d'effort, scintigraphie myocardique) doivent permettre de sélectionner une partie des patients et de limiter les coronarographies inutiles. On considère que la proportion de coronarographies ne montrant pas de sténose supérieure à 50 % ne doit pas dépasser, dans un laboratoire donné, environ 25 %
. Cependant, si certaines coronarographies normales
sont la conséquence d'indications discutables, d'autres ont l'immense intérêt d'éviter des erreurs diagnostiques dont les conséquences sont lourdes : trop de patients sont encore traités à tort, parfois pendant de nombreuses années, pour une maladie coronaire qu'ils n'ont pas. Les tests non invasifs permettent aussi d'évaluer les conséquences fonctionnelles des sténoses et aident au choix du traitement. Ils n'ont cependant pas une sensibilité et une spécificité parfaites, et n'entraînent pas toujours la conviction. Ils peuvent être contre-indiqués ou impraticables.
Les contre-indications de la coronarographie sont l'existence d'une fièvre, d'un désordre hydroélectrolytique important, d'une intoxication digitalique, d'une maladie physique ou psychologique sévère, d'un âge physiologique avancé.
Un âge chronologique élevé n'est pas une contre-indication si l'état physiologique est satisfaisant : l'angioplastie coronaire, parfois limitée à la seule lésion responsable des symptômes
, permet de traiter efficacement, avec un risque raisonnable, des patients très âgés.
De même, l'existence d'une maladie grave limitant l'espérance de vie est une contre-indication relative à la coronarographie, car l'angioplastie coronaire apporte parfois une solution simple en présence d'un angor invalidant.
La coronarographie peut se discuter devant un angor stable et peu sévère lorsque les examens non invasifs ne mettent pas en évidence de signes de risque élevé ; l'indication de la coronarographie est en revanche quasi absolue en cas d'angor instable : en dehors des cas survenant chez des patients physiologiquement très âgés, il est nécessaire de préciser rapidement les possibilités de revascularisation par angioplastie ou pontage, car le traitement uniquement médical s'accompagne d'un taux d'infarctus et de décès important, et le bénéfice fonctionnel à long terme est médiocre
.
Le traitement de la maladie coronaire a été bouleversé par le développement de l'angioplastie transluminale percutanée. Les possibilités thérapeutiques apportées par l'angioplastie et les progrès de la chirurgie ont considérablement élargi les indications de la coronarographie qui est un examen très sûr s'il est effectué par des cathétériseurs expérimentés.
