Le rectum est la portion terminale du tube digestif qui fait suite au colon pelvien et s’ouvrant à l’extérieur par l’anus, il présente à décrire 2 segments distincts par leur origine embryologique :
- Segment pelvien correspondant à l’ampoule rectale ;
- Segment périnéal correspondant au canal anal ;
C’est l’organe actif de défécation car il est le siège d’un plexus nerveux qui détermine le réflexe d’exonération (l’absence de ce plexus définit la maladie d’Hirschprung).
Son étude anatomique revêt plusieurs intérêts :
- Anatomique : l’importance de ses rapports VN et avec les organes de voisinage.
- Clinique : Cet organe bien que profond est prêtable à l’examen clinique par le TR et par l’intermédiaire l’examen des organes adjacents.
- Pathologique : richesse et diversité de sa pathologie inflammatoire, infectieuse, tumorale, vasculaire (hémorroïdes)…
- Chirurgical : sa profondeur et l’importance de ses rapports rend difficile la chirurgie du rectum.
A. Configuration extérieure :
Le rectum est médian en avant du sacrum, il a la forme d’un entonnoir avec une dilatation qui se termine en un canal rétréci jusqu’à l’orifice de l’anus. Il présente 2 segments :
Le rectum pelvien ou le tiers supérieur:
- conduit cylindrique compris entre la charnière rectosigmoïdienne et la jonction anorectale
- le plus important, forme l'ampoule rectale surtout dans sa portion distale
- orientée en bas et en avant.
- mesure 13 cm de longueur.
En bas, le rectum périnéal ou canal anal :
- portion rétrécie qui se termine à l'anus.
- orienté en bas et en arrière
- mesure 2 à 3 cm de longueur.
- muni d'un double système sphinctérien (sphincters interne et externe).
La limite entre ces 2 segments est le coude ou cap du rectum dont l’angle est ouvert en arrière à hauteur du sommet du coccyx, ce cap constitue un élément essentiel dans la statique du rectum. Il correspond au muscle élévateur de l'anus.
B. Configuration intérieure :
1. Le rectum pelvien : sa muqueuse rosée, présente :
Des replis longitudinaux qui s’effacent par la distension de l’organe.
Des replis permanents semi lunaires, dirigés transversalement : Les valvules de Houston ; Souvent au nombre de 3, dont la plus haute séparant le rectum du côlon.
2. Le canal anal :
La partie haute, présente :
- Les colonnes de Morgagni : 6 à 8 saillies muqueuses longitudinales.
- Les valvules de Morgagni : replis transversaux reliant les bases inférieures des colonnes de
Morgagni.
La partie basse : cutanée, lisse, sans poils ni glandes.
En dessous : apparaissent les poils et les glandes caractérisant le revêtement cutané.
La séreuse ou péritonéale : n’est présente qu’à la partie supérieure du rectum pelvien.
La musculeuse : avec 2 couches ; Longitudinale superficielle et circulaire profonde qui forme au niveau du canal anal le sphincter interne qui assure la continence anale.
La sous muqueuse : contenant le plexus veineux hémorroïdal, particulièrement développé au niveau des colonnes de Morgani
*** Ce sont les dilatations des veines sous muqueuses qui sont la cause des hémorroïdes.
La muqueuse : la structure histologique est différente entre les 2 segments du rectum du fait de l’embryologie différente.
D. Les moyens de fixité :
1. Le rectum pelvien :
Le péritoine pelvien avec ses CDS de Douglas et latéro rectaux.
La gaine fibreuse du rectum.
2. Le rectum périnéal :
Particulièrement fixe entouré par un manchon aponévrotique, formé de haut en bas par :
Aponévrose pelvienne
Releveur de l’anus
Sphincter externe de l’anus
A. Dans la loge rectale :
Intérêt lors de la chirurgie du cancer du rectum.
C'est un espace celluleux avec :
- En arrière : face ventrale du sacrum doublé de l'aponévrose pré-sacrée.
- Latéralement : les lames sagittales (sacro-recto-génito-vésico-pubiennes) qui contiennent le plexus hypogastrique.
- En avant : chez l’homme par la cloison prostato-péritonéale de Denonvillier et chez la femme par la cloison recto-vaginale.
*** L'insuffisance de ces cloisons explique le prolapsus du rectum ou rectocèle.
- En bas : le muscle élévateur de l'anus
- En haut : le péritoine pelvien qui a une disposition particulière : il recouvre plus les faces antérieure et latérales que la face postérieure. En avant il se réfléchie pour former le CDS de Douglas en recouvrant la vessie chez l’homme et le vagin et l’utérus chez la femme. Latéralement, il remonte obliquement en haut et en arrière, se continue sur la paroi pelvienne formant ainsi le CDS latéro rectal.
1. Le rectum pelvien
Tous les organes qui entourent le rectum sont susceptibles d'être comprimés ou envahis en cas de cancers. a. Rapports postérieurs :
La face antérieure du sacrum et du coccyx.
L’artère sacrée moyenne et les chaînes lymphatiques pelviennes.
L’artère sacrée latéro inférieure et la branche antérieure des nerfs sacrées qui sortent des trous sacrées.
Le muscle pyramidal qui s’insère entre les trous sacrés.
b. Rapports antérieurs : Ils sont différents selon le sexe :
Chez l'homme :
Dans la cavité péritonéale :
- le colon pelvien.
- les anses grêles.
Par l'intermédiaire du cul de sac de douglas :
- la base de la vessie,
- les canaux déférents,
- la terminaison des uretères pelviens.
An dessous du cul de sac de douglas :
Dans l’épaisseur de l’aponévrose prostato-péritonéale :
- Les ampoules déférentielles.
- Les vésicules séminales.
Par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-péritonéale :
- La base de la vessie.
- La face postérieure de la prostate.
Chez la femme :
Dans la cavité péritonéale :
- le colon pelvien.
- les anses grêles.
Par l'intermédiaire du cul de sac de douglas :
- en haut : la face postérieure de l'utérus et des ligaments larges.
- en bas : le cul de sac postérieur du vagin.
Au dessous du cul de sac de douglas : la face postérieure du vagin, à travers la cloison recto vaginale.
c. Rapports latéraux :
Dans la cavité péritonéale :
- le colon pelvien, les anses grêles.
- en plus chez la femme : l'ovaire et le pavillon de la trompe.
Par l’intermédiaire du cul de sac péritonéal latéro-rectal :
- La paroi pelvienne et les éléments qui cheminent dessus : l’uretère, les vaisseaux hypogastriques et leurs branches.
Dans le segment inférieur sous péritonéal :
- Le plexus nerveux hypogastrique.
- L’espace pelvi-rectal qui contient : l’uretère, les branches viscérales de l’artère hypogastrique, les veines hémorroïdales moyennes.
Les rapports sont ceux des extrémités adjacentes des segments pelvien et périnéal mais particulièrement :
Le sommet du coccyx en arrière.
Le sommet de la prostate et l’origine de l’urètre membraneux chez l’homme ; et la partie moyenne du vagin chez la femme en avant.
La partie externe ou sphinctérienne du muscle releveur de l’anus latéralement.
3. Le rectum périnéal ou canal anal :
Rapports par l’intermédiaire des muscles releveur et sphincter externe de l’anus.
En avant :
- le noyau fibreux central du périnée.
- l’urètre membraneux et le bulbe du corps spongieux chez l’homme
- le vagin chez la femme.
Latéralement et en arrière : l’espace ischio-anal ou pelvi-rectal inférieur qui contient :
- du tissu graisseux abondant
- les vaisseaux hémorroïdaux inférieurs
- le nerf anal ou hémorroïdal
A. Les artères :
La vascularisation du rectum est de type pédiculaire. Elle est principalement représentée par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures, et accessoirement par l’artère sacrée moyenne.
1. Les artères hémorroïdales (rectales) supérieures :
Ce sont 2 branches terminales droite et gauche de l’artère mésentérique inférieure, qui abordent les faces latérales du rectum et donnent plusieurs rameaux à distribution postéro latérale avec l’artère azygos du rectum pour la droite et antéro latérale pour la gauche.
Les artères hémorroïdales supérieures vascularisent :
- La totalité des parois du haut rectum au dessus de la 3eme valvule de Houston
- La muqueuse du bas rectum.
2. Les artères hémorroïdales moyennes :
Branches da l’artère hypogastrique ; elles cheminent dans l’espace pelvi-rectal supérieur et abordent la face latérale du rectum prés de l’extrémité inférieure de l’ampoule.
Elles vascularisent la musculeuse et accessoirement en partie la muqueuse du bas rectum.
3. Les artères hémorroïdales inférieures :
Une de chaque coté, branches de la honteuse interne, elles naissent dans le canal d’Alcock et traversent l’espace ischio-anal.
Elles vascularisent : le sphincter externe de l’anus, la paroi du canal anal, et la peau de la marge anale
4. Les branches de l’artère sacrée moyenne :
Peu importantes naissent au niveau des 2 derniers trous sacrés
Elles vascularisent très partiellement la face postérieure de la partie basse du rectum pelvien.
Les veines du rectum sont satellites des artères :
- Les veines hémorroïdales supérieures => la veine mésentérique inférieure.
- Les veines hémorroïdales moyennes => les veines hypogastriques.
- Les veines hémorroïdales inférieures => les veines honteuses internes.
Ces veines sont anastomosées dans la sous muqueuse, formant le plexus hémorroïdal ; ce plexus est particulièrement développé au niveau du canal anal dans les colonnes de Morgagni, il réalise une importante anastomose porto-cave.
C. Les lymphatiques :
Il se fait par 3 groupes lymphatiques :
Les lymphatiques supérieurs drainent tout le rectum mais particulièrement le haut rectum. Ils se dirigent vers les ganglions juxta aortiques voisins de l’artère mésentérique inférieure.
Les lymphatiques moyens suivent les vaisseaux rectaux moyens et se terminent dans un ganglion hypogastrique prés de l’origine de l’artère rectale moyenne.
Les lymphatiques inférieurs drainent la zone cutanée de l'anus et gagnent les ganglions inguinaux superficiels.
*** La présence d’adénopathies inguinales peut être en rapport avec un cancer du canal anal
D. Innervation du rectum :
Les plexus hémorroïdaux supérieurs : branches terminales du plexus mésentérique inférieur.
Les plexus hémorroïdaux moyens : branches du plexus hypogastrique.
Le nerf anal ou hémorroïdal : branche collatérale du plexus honteux (S3-S4), pour le sphincter externe et la peau de la région anale.
E. Les pédicules du rectum :
Les VX et nerfs du rectum constitués forment des pédicules. Du point de vue chirurgical seuls sont importants le pédicule supérieur ou principal et les pédicules moyens latéraux.
1. Le pédicule supérieur ou principal :
Se constitue sur la ligne médiane, en arrière de la jonction recto sigmoïdienne. Le Pédicule est formé par :
L’artère mésentérique inférieure.
La veine mésentérique inférieure à sa gauche.
Le plexus nerveux hémorroïdal supérieur.
2. Le pédicule moyen : Chaque pédicule hémorroïdal moyen est formé par :
L’artère hémorroïdale moyenne.
La veine et les lymphatiques satellites.
Le plexus nerveux hémorroïdal moyen.
NB : les VX inférieurs et les nerfs sphinctériens ne forment pas de pédicule nettement individualisé.
Conclusion :
Le rectum est le segment terminal du tube digestif, possède un rôle primordial en physiologie digestive du fait qu’il est le siège du réflexe exonérateur.
Cette portion recto anale est le siège de nombreuses pathologiques : polypes, hémorroïdes, fistules anales, tumeurs bénignes ou malignes qui peuvent compromettre la fonction de l’organe.
Exploré par le toucher rectal, l’endoscopie avec biopsies, le lavement baryté.
Abordé chirurgicalement par les voies périnéale, abdominale et abdomino périnéale.