Profondément située contre le plan pariétal postérieur à la partie moyenne de la cavité abdominale, la loge duodéno-pancréatique est une loge péritonéal contenant le duodéno-pancréas. Elle est limitée :
- En avant par le péritoine pariétal postérieur définitif.
- En arrière par le fascia de Treitz.
Dans cette loge la majeure partie du duodénum et la tête du pancréas sont étroitement solidaires.
Intérêt : le duodénum et le pancréas sont situés dans la même loge péritonéale et contractent les mêmes rapports, et possèdent en partie une vascularisation commune. Par conséquent, il forme une unité embryologique, physiologique, pathologique et chirurgicale. L'intérêt de son étude est :
- Pathologique : ictère obstructif en cas de tumeur de la tête du pancréas.
- Chirurgical : c'est la portion dont on fait l'exérèse au cours de la DPC.
- Paraclinique : échographie, TDM, IRM, et l'avènement de la CPRE.
A. Le pancréas :
Essentiellement représenté par la tête (extrémité dte), reliée au corps par une portion rétrécie (isthme).
Forme :
- aplatie d’avant en arrière
- grossièrement quadrilatère
- se prolonge en bas par l’uncus ou petit pancréas de Winslow de taille et de volume variable.
Position : au flanc droit de L2, débordant sur L1 et L3.
Orientation : oblique d’avant en arrière et de gauche à droite.
B. Le duodénum :
Ne sont situés dans la loge duodéno-pancréatique que la partie fixe du duodénum, à savoir :
- la portion fixe du D1 ou 1/3 droit de cette portion
- D2, D3 et D4
1. Configuration extérieure : on lui distingue 4 segments :
La portion fixe du D1 :
- à droite de l’artère gastro-duodénale
- très oblique en haut, à droite et en arrière.
- forme avec D2 l’angle supérieur : le génu supérius.
Le 2ème duodénum (D2) : 10 cm
- descend verticalement sur le flanc droit de L1 à L4.
- dans sa paroi interne s’abouchent les canaux biliaires et pancréatiques.
- forme avec D3 un angle droit : le génu inférius.
Le 3ème duodénum (D3) : 8 cm
- croise en avant la L4
- Rétrécie par les vaisseaux mésentériques supérieurs. (l'artère à gauche, la veine à droite)
Le 4ème duodénum (D4) : 6 cm
- portion la plus courte
- monte presque verticalement sur le flanc gauche de la colonne vertébrale jusqu’à la hauteur de L2 où il se termine par l’angle duodéno-jéjunal.
2. Configuration intérieure
Comme l’ensemble de l’intestin grêle, le duodénum est formé de plusieurs tuniques : séreuse, musculeuse, sous muqueuse et muqueuse.
la face interne du D2 présente deux formations caractéristiques :
- grande caroncule : recouvre l’orifice de l’ampoule de Vater où s’ouvrent le canal de Wirsung et le cholédoque.
- petite caroncule : recouvre l’abouchement du canal de Santorini.
C. Canal cholédoque :
Aborde la tête du pancréas en arrière du tubercule épiploique
Oblique en bas et à droite sur la face postérieure du pancréas.
Se termine avec le canal de wirsung dans l’ampoule de water.
*** Une tumeur de la tête du pancréas peut comprimer le cholédoque et donner un ictère.
D. Les artères :
L’artère gastro-duodénale, branche de l’artère hépatique.
Les 2 arcades artérielles pancréatico-duodénales (supérieure et inférieure) : formées par des branches de la gastro-duodénale et de l’artère mésentériques supérieure.
L'artère hépatique droite inconstante.
E. Les veines :
Les arcades céphaliques drainent la tête du pancréas et le duodénum, homologues des arcades artérielles.
La veine porte : naît à la face postérieure de l’isthme pancréatique par la réunion du tronc spléno- mésaraique, et de la veine mésentérique supérieure
F. Les lymphatiques : se groupent en 4 courants principaux :
Supérieur : ganglions de la chaine splénique
Inferieur : ganglions de l'origine des vaisseaux mésentériques supérieurs
Postérieur droit : ganglions pancréaticoduodénaux
Postérieur gauche : ganglion du hile de la rate
G. Nerfs : proviennent du plexus solaire et du plexus mésentérique supérieur
A. En avant : répond au méso colon transverse, qui divise la région en 2 étages :
Étage sus méso colique : répond à
- la portion mobile du D1.
- la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire.
Étage sous méso colique : répond
- au pédicule mésentérique supérieur.
- plus à droite, au pédicule colique supérieur droit,
- plus à distance, au colon transverse et au grand épiploon
B. En arrière : répond par l’intermédiaire du fascia de treitz
À la veine cave inférieure avec la terminaison des veines rénales.
Au pédicule rénal droit
Plus à droite, le bassinet et l’uretère du rein droit.
Plus à gauche, l’aorte abdominale et les ganglions lymphatiques et nerveux inter aortico-cave.
C. En haut : répond au pédicule hépatique situé au bord libre du petit épiploon
D. A droite :
En haut, la face inférieure du lobe droit du foie.
En bas, l’angle hépatique du colon.
E. A gauche : la tête du pancréas se prolonge par l’isthme derrière lequel naît la veine porte.
Conclusion :
L’abord chirurgical reste difficile : décollement duodéno-pancréatique à travers le fascia de Treitz