La loge duodéno-pancréatique : contenu et rapports


Profondément située contre le plan pariétal postérieur à la partie moyenne de la cavité abdominale, la loge duodéno-pancréatique est une loge péritonéal contenant le duodéno-pancréas. Elle est limitée :
- En avant par le péritoine pariétal postérieur définitif.
- En arrière par le fascia de Treitz.
Dans cette loge la majeure partie du duodénum et la tête du pancréas sont étroitement solidaires.
Intérêt : le duodénum et le pancréas sont situés dans la même loge péritonéale et contractent les mêmes rapports, et possèdent en partie une vascularisation commune. Par conséquent, il forme une unité embryologique, physiologique, pathologique et chirurgicale. L'intét de son étude est :
- Pathologique : ictère obstructif en cas de tumeur de la tête du pancréas.
- Chirurgical : c'est la portion dont on fait l'exérèse au cours de la DPC.
- Paraclinique : échographie, TDM, IRM, et l'avènement de la CPRE.
I. CONTENU :
A. Le pancas :
Essentiellement représenté par la tête (extmité dte), reliée au corps par une portion trécie (isthme).
Forme :
- aplatie d’avant en arrière
- grossièrement quadrilatère
- se prolonge en bas par luncus ou petit pancréas de Winslow de taille et de volume variable.
Position : au flanc droit de L2, débordant sur L1 et L3.
*** On peut avoir un traumatisme pancréatique par écrasement du pancréas sur la colonne vertébrale lors dun accident.
Orientation : oblique davant en arrière et de gauche à droite.
B. Le duodénum :
Ne sont situés dans la loge duodéno-pancréatique que la partie fixe du duodénum, à savoir :
- la portion fixe du D1 ou 1/3 droit de cette portion
- D2, D3 et D4
1. Configuration extérieure : on lui distingue 4 segments :
La portion fixe du D1 :
- à droite de lartère gastro-duodénale
- ts oblique en haut, à droite et en arrière.
- forme avec D2 langle supérieur : le génu supérius.
Le 2ème duodénum (D2) : 10 cm
- descend verticalement sur le flanc droit de L1 à L4.
- dans sa paroi interne s’abouchent les canaux biliaires et pancréatiques.
- forme avec D3 un angle droit : le génu inrius.
*** Le cancer de la tête du pancréas provoque une occlusion duodénale par envahissement lorsque la maladie est assez avane.
Le 3ème duodénum (D3) : 8 cm
- croise en avant la L4

- horizontale.
- Rétrécie par les vaisseaux mésentériques supérieurs. (l'artère à gauche, la veine à droite)
Le 4ème duodénum (D4) : 6 cm
- portion la plus courte
- monte presque verticalement sur le flanc gauche de la colonne vertébrale jusquà la hauteur de L2 il se termine par langle duodéno-jéjunal.
*** La position rétropéritonéale du duodénum explique qu'une rupture postérieure traumatique puisse se produire sans donner de péritonite généralisée.
2. Configuration intérieure
Comme l’ensemble de lintestin gle, le duodénum est formé de plusieurs tuniques : séreuse, musculeuse, sous muqueuse et muqueuse.
la face interne du D2 présente deux formations caractéristiques :
- grande caroncule : recouvre lorifice de lampoule de Vater souvrent le canal de Wirsung et le cholédoque.
- petite caroncule : recouvre l’abouchement du canal de Santorini.
C. Canal cholédoque :
Aborde la tête du pancréas en arrière du tubercule épiploique
Oblique en bas et à droite sur la face postérieure du pancréas.
Se termine avec le canal de wirsung dans l’ampoule de water.
*** Une tumeur de la tête du pancréas peut comprimer le cholédoque et donner un ictère.
D. Les artères :
Lartère gastro-duodénale, branche de lartère hépatique.
Les 2 arcades artérielles pancréatico-duodénales (supérieure et inférieure) : formées par des branches de la gastro-duodénale et de l’artère mésentériques supérieure.
L'artère hépatique droite inconstante.
*** Le fait que la tête du pancréas et le duodénum aient le même apport artériel oblige le chirurgien à réséquer le duodénum en même temps que la tête du pancréas en cas de tumeur pancréatique maligne : c'est la duodéno-pancréatectomie phalique.
E. Les veines :
Les arcades céphaliques drainent la tête du pancréas et le duodénum, homologues des arcades artérielles.
La veine porte : naît à la face postérieure de listhme pancréatique par la union du tronc spléno- mésaraique, et de la veine mésentérique supérieure
F. Les lymphatiques : se groupent en 4 courants principaux :
Supérieur : ganglions de la chaine splénique
Inferieur : ganglions de l'origine des vaisseaux mésentériques supérieurs
Postérieur droit : ganglions pancréaticoduodénaux
Postérieur gauche : ganglion du hile de la rate
G. Nerfs : proviennent du plexus solaire et du plexus mésentérique supérieur

II. RAPPORTS :
A. En avant : pond au so colon transverse, qui divise lagion en 2 étages :
Étage sus méso colique : pond à
- la portion mobile du D1.
- la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire.
*** Une pathologie inflammatoire du duodénum, comme un ulcère ou une duodénite, peut donner des signes comparables à une cholécystite aiguë.
*** Certains calculs biliaires volumineux peuvent éroder la paroi siculaire et duodénale pour passer dans lintestin à travers une fistule et aller obstruer le grêle distalement. On parle alors diléus biliaire.
Étage sous méso colique : pond
- au pédicule mésentérique supérieur.
- plus à droite, au pédicule colique supérieur droit,
- plus à distance, au colon transverse et au grand épiploon
B. En arrière : pond par linterdiaire du fascia de treitz
À la veine cave inrieure avec la terminaison des veines nales.
Au pédicule rénal droit
Plus à droite, le bassinet et luretère du rein droit.
Plus à gauche, laorte abdominale et les ganglions lymphatiques et nerveux inter aortico-cave.
*** Un anévrysme de l'aorte abdominale sous rénale peut se rompre dans le duodénum et entraîner une hémorragie digestive cataclysmique.
*** Un ulre postérieur du duodénum peut éroder l'artère gastro-duodénale et entraîner une hémorragie massive.
C. En haut : pond au pédicule hépatique situé au bord libre du petit épiploon
D. A droite :
En haut, la face inrieure du lobe droit du foie.
En bas, langle hépatique du colon.
E. A gauche : la tête du pancréas se prolonge par listhme derrière lequel naît la veine porte.
Conclusion :
La loge duodéno-pancréatique est la loge péritonéale contenant le duodéno-pancréas, organe remarquable par son intét chirurgical, étant don la fréquence de la pathologie des voies biliaires et du pancréas. C'est dire l'intérêt de bien connaitre l'anatomie descriptive de cette loge.
Labord chirurgical reste difficile : décollement duodéno-pancréatique à travers le fascia de Treitz