Ischémie myocardique silencieuse
G Helft
JP Metzger
Résumé. – L’angine de poitrine n’est pas la manifestation ischémique la plus fréquente de l’angor, qu’il soit
stable ou instable. C’est l’ischémie silencieuse ou asymptomatique qui représente l’événement ischémique le
plus fréquent de la maladie coronaire. Ce n’est pas sans poser de nombreux problèmes parmi lesquels sa
détection, sa signification et son traitement. L’ischémie silencieuse est essentiellement détectée par le sousdécalage
du segment ST pendant l’effort et, à un moindre degré par le Holter électrocardiographique (ECG),
même s’il existe de nombreux autres moyens de la détecter. Il est reconnu que l’ischémie a la même
signification pronostique qu’elle soit asymptomatique ou non. Dans l’angor instable et en postinfarctus, les
épisodes d’ischémie myocardique silencieuse identifient un sous-groupe de patients à plus haut risque de
décès et d’infarctus non fatals qui bénéficient d’une revascularisation myocardique.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : ischémie, ischémie silencieuse, coronaire, épreuve d’effort, coronarographie, revascularisation
myocardique.
Introduction
L’ischémie myocardique silencieuse (IMS) est définie par la présence
d’une ischémie myocardique en l’absence de douleur thoracique
angineuse ou d’équivalents angineux. L’ischémie myocardique est
attestée par : des modifications transitoires du segment ST à
l’électrocardiogramme (ECG), un déficit réversible de perfusion
myocardique, ou des anomalies réversibles de mouvements
pariétaux régionaux ventriculaires. Le concept d’IMS, connu depuis
longtemps, connaît un regain d’actualité grâce aux avancées
technologiques.
Définition
L’ischémie myocardique est généralement considérée comme
l’expression habituelle de la maladie coronarienne, l’angor étant
considéré comme le maître symptôme de cette maladie coronarienne
et de l’ischémie myocardique. Cependant, il est apparu
progressivement que l’angor était un marqueur de faible spécificité
et sensibilité de la maladie coronarienne [7, 17, 37, 60]. En particulier,
l’absence d’angor ne signifie pas l’absence de maladie coronarienne,
laquelle peut être de surcroît potentiellement fatale. D’autre part,
chez des patients coronariens avérés, l’absence d’angor n’implique
pas forcément un pronostic bénin [8]. À l’inverse, la sévérité de la
symptomatologie angineuse n’est pas corrélée avec l’extension de la
maladie coronarienne et sa gravité [33]. Le Holter ECG ambulatoire
permet la détection d’épisodes asymptomatiques d’ischémie de la
vie quotidienne chez des patients coronariens [14, 64]. L’ischémie
myocardique asymptomatique ou silencieuse est définie par la
présence d’un sous-décalage du segment ST sans douleur
contemporaine. La présence d’anomalie(s) de la perfusion
myocardique pendant ces épisodes de sous-décalage du segment ST
atteste de la nature ischémique de ces modifications électriques [18].
Des études récentes ont démontré que, chez des patients
coronariens, l’ischémie myocardique est fréquente malgré le contrôle
apparent de la symptomatologie [10, 16], et que l’existence d’une telle
ischémie myocardique résiduelle est associée à un pronostic aggravé
et à un risque accru de mort subite. Une maladie coronarienne
évoluée peut en effet exister avec peu, voire aucun symptôme et
peut évoluer rapidement vers un infarctus du myocarde ou une
mort subite [17, 61]. La mort subite peut aussi être la première
manifestation de la maladie coronarienne [36, 69]. Plus de 50 % des
morts subites surviennent sans antécédent documenté de maladie
coronarienne [69]. La détection de l’ischémie myocardique pendant
l’épreuve d’effort chez des sujets asymptomatiques permet de
prédire un risque augmenté d’événements coronaires et de mort
subite [40]. C’est dire l’importance de la compréhension
physiopathologique de l’ischémie myocardique silencieuse, de ses
techniques diagnostiques, de sa prévalence, de son traitement et de
son pronostic, thèmes que nous allons successivement développer.
Physiopathologie
L’ischémie myocardique résulte du déséquilibre entre la demande
et les apports en oxygène du tissu myocardique. De nombreuses
études expérimentales ont démontré que divers facteurs
intervenaient dans ce rapport demande/apports. L’ischémie est
accompagnée par une diminution de la clairance des métabolites
tissulaires en raison de la perfusion réduite. Une sténose coronaire
fixe peut augmenter la résistance au flux coronaire. De même, des
phénomènes de spasme ou de thrombose peuvent augmenter cette
résistance. Une augmentation de la pression télédiastolique
ventriculaire gauche peut également avoir des répercussions sur la
vascularisation du sous-endocarde. L’augmentation de la fréquence
cardiaque, de la pression artérielle systolique, de la contrainte
pariétale ventriculaire gauche et de sa contractilité augmentent la
Gérard Helft : Cardiologue. Institut de Cardiologie. Groupe Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, 47,
boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Jean-Philippe Metzger : Professeur des Universités, praticien hospitalier Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-030-C-10
11-030-C-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Helft G et Metzger JP. Ischémie myocardique silencieuse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-030-C-10,
2003, 8 p.
demande du myocarde en oxygène. La tachycardie, en diminuant le
temps de perfusion diastolique, diminue le flux coronaire alors qu’il
y augmentation de la demande.
Cascade ischémique (fig 1)
Lors d’une occlusion coronaire, la cascade ischémique est
maintenant bien connue (fig 1). Elle débute par des anomalies de la
relaxation myocardique dans les secondes qui suivent l’occlusion
coronaire expérimentale qui se produit lors d’une angioplastie
coronaire chez l’homme. Il s’ensuit des anomalies de la contraction,
puis une augmentation des pressions diastoliques, puis des
modifications électrocardiographiques (sous- ou sus-décalage du
segment ST) et seulement après, chez certains patients seulement,
par des manifestations angineuses [20]. Il est par conséquent
facilement concevable qu’une certaine proportion de ces événements
ischémiques, les moins sévères et/ou les plus brefs, ne déclenchent
pas d’angor, la cascade ischémique s’interrompant avant cette ultime
manifestation.
La perception d’une symptomatologie angineuse nécessite l’intégrité
du système nerveux périphérique et central. Le coeur est richement
innervé, les faisceaux nerveux se rassemblant dans trois plexus se
ramifiant sur les faces antérieure et postérieure de l’aorte, débordant
sur la face postérieure du coeur et dans la région inter-aorticopulmonaire.
Le phénomène de la douleur est éminemment subjectif,
mais des études suggèrent que l’adénosine est un stimulus
important pour les récepteurs sensitifs cardiaques et un médiateur
de la douleur thoracique. Des anomalies neurologiques peuvent
expliquer que l’ischémie myocardique soit moins perçue chez
certains patients que chez d’autres. Le seuil de symptomatologie
ischémique est variable. Ainsi, la prévalence élevée d’ischémie
myocardique silencieuse (IMS) est bien connue chez les patients
diabétiques, sans doute en raison d’une neuropathie sensorielle [4, 6].
Des facteurs psychologiques, voire culturels, ont même été
incriminés. Après transplantation cardiaque également, l’absence de
symptomatologie angineuse est fréquente en cas d’ischémie
myocardique, en raison de la dénervation chirurgicale.
L’idée qu’un spasme coronaire soit en cause dans les épisodes d’IMS
a été corroborée par des Holter ECG où la fréquence cardiaque était
plus basse lors d’IMS par rapport à celle atteinte lors d’épreuves
d’effort sans épisode ischémique [12]. La diminution documentée de
la captation isotopique scintigraphique lors des changements ECG
asymptomatiques a démontré le caractère ischémique de ces
épisodes [12]. Il a ensuite été montré que le stress mental
(l’arithmétique par exemple) ou la consommation d’une cigarette
entraînait des épisodes d’IMS [2, 13, 15, 54]. En présence d’une lésion
d’athérosclérose, le flux coronaire peut être réduit secondairement à
une vasoconstriction au niveau de la plaque en raison notamment
d’une dysfonction endothéliale associée et d’une moindre
biodisponibilité en oxyde nitrique en réponse à la stimulation
vasodilatatrice. Cette vasoconstriction est particulièrement fréquente
lorsque les catécholamines circulantes sont élevées [27]. Ce mécanisme
explique les bénéfices potentiels de certains vasodilatateurs (dérivés
nitrés, inhibiteurs calciques) (cf « Traitement médicamenteux »).
Le flux coronaire peut également être réduit par la formation d’un
thrombus intermittent initiée par une agrégabilité plaquettaire
augmentée [25]. La nicotine favorise aussi l’agrégation plaquettaire et
a un rôle direct sur la vasoconstriction [44].
Des études initiales suggéraient que la réduction du flux coronaire
joue un rôle prépondérant par rapport à l’augmentation des besoins.
Cela était déduit du fait que l’augmentation de la fréquence
cardiaque était relativement modeste juste avant les épisodes d’IMS
de la vie courante [5, 12]. D’autre part, cette augmentation de la
fréquence cardiaque était moindre que celle observée lors d’épreuves
d’effort qui ne déclenchaient pas d’ischémie chez un même patient.
Enfin, la plupart des épisodes asymptomatiques survenant en
dehors d’une activité physique intense, l’hypothèse qu’une
augmentation de la demande tissulaire myocardique en oxygène soit
responsable était peu plausible [49]. Cependant, il a été démontré
récemment par des études de Holter ECG ambulatoire et de
surveillance tensionnelle ambulatoire que le rôle de l’augmentation
de la demande en oxygène dans la genèse des épisodes d’IMS était
bien réel. Il est très plausible que les deux mécanismes, une
augmentation de la demande et une diminution de l’apport en
oxygène, soient en cause dans des proportions indéterminées mais
variables dans la genèse des épisodes d’IMS. La diminution de
l’apport, par les différents mécanismes évoqués plus haut, a
certainement un rôle plus important dans les épisodes d’IMS des
syndromes coronaires aigus, l’augmentation de la demande en
oxygène étant sans doute davantage en cause chez les patients
souffrant d’angor stable.
Rythme circadien
Une augmentation significative de la fréquence cardiaque et de la
pression artérielle systolique peut précéder le début d’épisodes
d’IMS de la vie quotidienne [16, 19]. Le seuil d’ischémie dépend de la
durée de l’augmentation de la fréquence cardiaque [49]. Une
augmentation prolongée (de l’ordre de 30 minutes) et modérée de la
fréquence cardiaque peut diminuer le seuil ischémique. Cela peut
partiellement expliquer la raison pour laquelle des épisodes d’IMS
peuvent survenir dans la vie courante à des fréquences cardiaques
plus basses que celles observées lors des ischémies au cours des
épreuves d’effort. Ce sont pendant les 4 premières heures qui
suivent le réveil matinal que les événements cardiovasculaires que
sont l’infarctus du myocarde [52], la mort subite cardiaque [51], le
spasme coronaire [70], et les épisodes d’IMS [19] sont les plus fréquents.
Ce sont pendant ces mêmes 4 premières heures qui suivent le réveil
matinal que le niveau des catécholamines circulantes, l’agrégation
plaquettaire [66], la fréquence cardiaque, les résistances vasculaires,
la pression artérielle [50] sont les plus élevés.
Tout comme les autres manifestations d’ischémie myocardique, les
épisodes d’IMS sont le résultat d’une interaction complexe entre des
facteurs endothéliaux, hématologiques, endocriniens et
inflammatoires chez des patients présentant certains des facteurs de
risque de la maladie coronaire [67].
Méthodes de détection de l’ischémie
myocardique silencieuse
L’ischémie myocardique cliniquement silencieuse a été caractérisée
initialement par un sous-décalage du segment ST pendant l’effort.
Puis, NJ Holter, à l’occasion du développement d’un enregistreur
ECG ambulatoire (qui portera son nom bien connu), a décrit des cas
similaires survenant dans la vie quotidienne [32]. Ces deux méthodes,
l’épreuve d’effort et le « Holter ECG », c’est-à-dire l’enregistrement
ECG en continu, le plus communément sur 24 heures, sont
logiquement devenues les méthodes de choix les plus répandues
Occlusion 10 20 30 t (s)
Anomalies de la relaxation
Anomalies contractiles
Augmentation PTDVG
Modifications ECG
Angor
1 Cascade ischémique. ECG : Électrocardiogramme ; PTDVG : pression télédiastolique
du ventricule gauche.
11-030-C-10 Ischémie myocardique silencieuse Cardiologie
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pour la détection de l’IMS. Cependant, il existe bien d’autres
méthodes ou variantes comme les modifications du segment ST
périopératoires, les défauts de perfusion sur des scintigraphies, des
anomalies de la contractilité segmentaire, voire des modifications de
paramètres hémodynamiques.
ÉPREUVE D’EFFORT ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
Le critère électrocardiographique le plus classique d’ischémie est le
sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST d’au moins
0,1 mV (soit 1 mm habituellement) à 80 ms du point J, sous-décalage
persistant au moins 30 secondes [ 9 ]. Il existe cependant
d’authentiques sous-décalages qui ne sont pas en rapport avec une
étiologie ischémique et qui sont répertoriés comme des faux positifs.
Les causes les plus fréquentes de ces faux positifs sont
l’hypertrophie ventriculaire gauche, des troubles de la conduction
intraventriculaire gauche, le syndrome de Wolff-Parkinson-White, le
prolapsus valvulaire mitral, l’hypokaliémie, le traitement digitalique.
Conformément au théorème de Bayes, le sous-décalage du segment
ST a d’autant plus de valeur prédictive de maladie coronaire qu’il
concerne un patient dont la probabilité de maladie coronaire est par
ailleurs élevée. Dans une étude sur plus de 7 000 patients ayant peu
de facteurs de risque cardiovasculaires de la maladie coronaire, la
proportion des « vrais positifs » n’atteignait que 21 %, ce qui est
extrêmement faible [34]. Au contraire, dans une étude évaluant 269
patients avec une maladie coronaire angiographiquement prouvée
et 141 sujets sans anomalie angiographique, la spécificité de
l’épreuve d’effort était calculée à 93 % et sa sensibilité à 64 % [28], ce
qui atteste de l’intérêt de l’épreuve d’effort en cas de prévalence
élevée et donc de facteurs de risque conséquents de la maladie
coronaire. De plus, les patients avec une maladie coronaire et une
positivité précoce de leur épreuve d’effort ont un pronostic sévère et
doivent impérativement être, si possible, revascularisés [22]. Par
conséquent, l’épreuve d’effort est surtout intéressante dans
l’évaluation des sujets à haut risque de maladie coronaire et chez les
patients avec maladie coronaire authentifiée.
SURVEILLANCE ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
AMBULATOIRE
Si le but habituel du monitorage de l’ECG ambulatoire sur 24 ou
48 heures est la recherche et la caractérisation des arythmies
cardiaques, cette technique est connue, depuis ses débuts, comme
étant intéressante dans la détection des modifications du segment
ST indicatrices d’une éventuelle ischémie [32]. Les aspects techniques
requis pour cette dernière détection sont plus complexes que ceux
des arythmies, ce qui explique en partie la diffusion et la popularité
auprès des cardiologues de la surveillance ECG ambulatoire (Holter)
essentiellement dans la surveillance des arythmies
supraventriculaires ou ventriculaires. En plus d’un matériel adéquat,
la préparation soigneuse de la peau est souhaitable. Des artefacts,
notamment positionnels existent, par conséquent, il faut exiger que
les anomalies de la repolarisation durent au moins 3 minutes pour
être significatives. Une étude comparant les performances du Holter
ECG et de l’épreuve d’effort chez 143 patients a montré que le
système Holter avait une sensibilité de l’ordre de 89 %, une
spécificité de l’ordre de 96 % et une valeur prédictive positive de
l’ordre de 91 % [29]. Il existe une variabilité non négligeable du
nombre et de la durée des épisodes ischémiques détectés par le
Holter d’un jour à l’autre [53]. Un travail sur le sujet a montré que la
variabilité du nombre d’épisodes était de 36 %, celle de la durée
atteignant 51 % [67]. Ainsi, la surveillance devrait, dans certains cas,
s’étendre sur 48 et non sur 24 heures, notamment dans le cadre de
la surveillance de l’efficacité d’un traitement (médicamenteux ou
autre).
Les avantages de la surveillance ECG ambulatoire font que c’est la
méthode de choix pour détecter une IMS dans la vie de tous les
jours, laquelle est beaucoup plus fréquente que les épisodes
douloureux. Elle permet également de mettre en lumière les
éléments déclenchant l’IMS. Enfin, il s’agit d’un examen peu
onéreux, éventuellement utile dans l’évaluation des traitements antiischémiques.
Cet avantage est mis à profit dans les études
s’attachant à déterminer si l’éradication des épisodes d’IMS permet
d’améliorer le pronostic.
SURVEILLANCES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES
EN UNITÉ DE SOINS INTENSIFS ET PÉRIOPÉRATOIRES
La surveillance dite « monitorée » de l’ECG (une seule dérivation
initialement) en unité de soins intensifs (USI) chez des patients
admis pour infarctus du myocarde, arythmie, insuffisance cardiaque
décompensée, syndrome coronaire aigu, embolie pulmonaire,
insuffisance respiratoire décompensée est routinière. Si la raison
principale en est la détection d’arythmies menaçant le pronostic
vital, la détection d’une ischémie myocardique sévère est également
possible. Elle s’avère en particulier intéressante dans la surveillance
périopératoire des patients en chirurgie à haut risque
cardiovasculaire. L’ischémie préopératoire est importante à détecter
car fréquente et importante sur le plan pronostique [43, 59]. Les
épisodes ischémiques survenant dans les suites immédiates d’un
syndrome coronaire aigu sont également importants à identifier en
pratique clinique car ils correspondent à un sous-groupe de patients
à risque accru.
PERFUSION MYOCARDIQUE, MÉTABOLISME
MYOCARDIQUE ET CONTRACTILITÉ RÉGIONALE
Maseri et al ont, les premiers, démontré la réduction transitoire et
régionale de la perfusion myocardique chez des patients souffrant
de douleurs thoraciques en rapport avec des spasmes coronaires [47].
Ensuite, la scintigraphie au thallium 201 a été largement utilisée
pour détecter l’IMS pendant l’effort ou lors de l’administration de
substances telles que les vasodilatateurs (dipyridamole ou
adénosine) ou les catécholamines (dobutamine) [41].
La scintigraphie myocardique au thallium n’est cependant pas le test
de choix à utiliser en première intention sauf s’il existe des difficultés
interprétatives prévisibles lors de la réalisation d’une épreuve
d’effort électrocardiographique, comme la présence d’anomalies de
la repolarisation à l’état de base. Des radio-isotopes comme le
rubidium 82 ont également permis de caractériser la perfusion
myocardique par la tomographie par émission de positrons [14]. Cette
technique permet d’étudier parallèlement la perfusion et le
métabolisme glucidique, différenciant ainsi les régions ischémiques
des cicatrices nécrotiques [46]. Cette technique très coûteuse est très
peu répandue. La technique la plus récente permettant de
s’intéresser de près à l’étude du métabolisme myocardique est
l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette technique,
malheureusement peu accessible encore compte tenu de sa trop
faible diffusion en France, est par ailleurs très prometteuse car les
anomalies de la contractilité régionale ventriculaire gauche sont des
manifestations très précoces d’ischémie. La ventriculographie
isotopique permet aussi de détecter de telles anomalies. L’examen
peut être pratiqué au repos, pendant l’effort, pendant un stress
pharmacologique, ou pendant une stimulation électrique atriale ou
ventriculaire. L’échocardiographie d’effort ou de stress peut fournir
des données similaires [3]. L’évaluation de la fonction contractile
globale et régionale par l’échographie est extrêmement utile chez les
patients qui ont une insuffisance cardiaque d’étiologie indéterminée.
Dans le cas d’une IMS détectée, la revascularisation permet
Méthodes de détection de l’ischémie myocardique silencieuse
Épreuve d’effort électrocardiographique.
Surveillance électrocardiographique ambulatoire.
Surveillance électrocardiographique en unité de soins intensifs et
préopératoire.
Surveillance hémodynamique (Swan-Ganz).
Scintigraphie myocardique au thallium.
Échocardiographie de stress.
Tomographie par émission de positrons.
Imagerie par résonance magnétique nucléaire.
Cardiologie Ischémie myocardique silencieuse 11-030-C-10
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d’obtenir, dans ses suites, une amélioration significative de la
fonction systolique. Enfin, l’accessibilité plus grande de l’IRM aux
cardiologues permettrait de pratiquer la recherche d’IMS en
s’affranchissant de surcroît des problèmes d’hypo- ou
d’anéchogénicité.
SURVEILLANCE HÉMODYNAMIQUE
La surveillance monitorée des patients par un cathétérisme de
l’artère pulmonaire (méthode de Swan-Ganz) en unité de soins
intensifs a montré que des épisodes transitoires d’ischémie
myocardique, qu’ils soient symptomatiques ou non, étaient associés
à l’augmentation simultanée de la pression diastolique artérielle
pulmonaire et de la pression capillaire pulmonaire [42]. D’autres
travaux ont indiqué que l’ischémie d’effort silencieuse entraînait des
modifications électrocardiographiques, une diminution de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche et des anomalies de la contractilité
régionale ventriculaire associée également à une augmentation
transitoire de la pression télédiastolique ventriculaire gauche [31].
Ainsi, en unité de soins intensifs, en salle d’opération et dans le
laboratoire d’hémodynamique, une élévation transitoire des
pressions de remplissage du ventricule gauche peut orienter vers
une ischémie myocardique silencieuse. Il n’en reste pas moins vrai
que la détermination des modifications de pression enregistrées par
méthode de Swan-Ganz n’est pas très sensible pour la détection de
l’IMS par comparaison à l’analyse par échographie cardiaque
transoesophagienne de la contractilité régionale.
En pratique
Les épreuves de stress, au premier rang desquelles l’épreuve d’effort,
demeurent les techniques les plus largement répandues pour la
détection de l’IMS. Cependant, pour l’épreuve d’effort, il est
important de savoir exclure si possible les patients dont l’ECG de
repos présente des anomalies du segment ST en prenant également
en compte la probabilité prétest en fonction des facteurs de risque
de la maladie coronaire. L’évaluation de la perfusion myocardique
par les techniques de médecine nucléaire et l’évaluation des
anomalies de la contractilité régionale par l’échocardiographie
améliorent clairement la sensibilité et la spécificité de la détection
de l’IMS et peuvent permettre d’identifier certains épisodes d’IMS
sans changement électrocardiographique associé. Le Holter ECG
peut donner des informations relatives au déclenchement des
épisodes d’IMS, à la présence d’IMS chez des patients incapables de
faire une épreuve d’effort et en préopératoire chez des patients à
haut risque. Une sélection attentive des patients et un soin attentif
aux conditions techniques sont nécessaires. Plus rarement, dans
certaines circonstances, la surveillance monitorée par cathétérisme
de Swan-Ganz et/ou l’échocardiographie transoesophagienne
peropératoire peuvent être utilisées.
Prévalence et pronostic
SUJETS ASYMPTOMATIQUES
(TYPE 1 DE LA CLASSIFICATION DE COHN)
L’estimation de la prévalence de l’IMS chez des sujets
asymptomatiques est difficile mais peut être appréhendée à partir
de données obtenues par le Holter ECG, l’épreuve d’effort et
l’imagerie de la perfusion à l’effort.
Comme cela est rappelé plus haut, la sensibilité et la spécificité de
ces méthodes dépendent de la prévalence dans le type de population
étudié. La fréquence d’une modification significative du segment ST
sur des Holter ECG de sujets asymptomatiques varie selon les
études entre et 0 et 30 %. Par exemple, une étude suédoise s’est
intéressée au Holter ECG chez 394 hommes de plus de 60 ans sans
coronaropathie connue [30] ; 23 % d’entre eux avaient un sousdécalage
du segment ST à l’examen Holter. Ce pourcentage inclut
vraisemblablement un certain nombre de faux positifs, néanmoins,
compte tenu de la prévalence de coronaropathie dans cette
population, il rend compte de la détection de certaines IMS.
L’épreuve d’effort avec sous-décalage significatif du segment ST
comprend également des vrais et des faux positifs. Chez des sujets
asymptomatiques, un sous-décalage est noté selon Rozanski et al
dans 13 % des cas [63]. Un quart de ces sujets présenterait cependant
une coronarographie normale. La Baltimore Longitudinal Study on
Aging est instructive car elle considère non seulement les
modifications électrocardiographiques mais aussi la perfusion au
thallium [24] : la prévalence d’IMS chez des sujets asymptomatiques
est estimée à 6 %. Il faut cependant garder à l’esprit que
d’authentiques patients coronariens ont des épreuves d’effort
négatives, donc la prévalence a peut-être été sous-estimée. Dans
cette étude, l’IMS augmente le risque de décès, d’infarctus du
myocarde et d’apparition d’un angor d’un facteur 3,6. Une
augmentation analogue de l’ordre du quadruple est notée dans
l’étude suédoise mentionnée précédemment [30]. Les sujets
asymptomatiques avec épreuve d’effort positive, incluant des faux
positifs, ont globalement un risque augmenté entre trois et cinq fois
d’événements cardiovasculaires. Mais, dans une large cohorte de 916
hommes asymptomatiques suivis par épreuves d’effort itératives sur
une durée de 13 ans, la grande majorité des sujets qui ont développé
un infarctus du myocarde ou qui sont décédés n’avaient
paradoxalement pas d’épreuve d’effort positive [48].
En résumé, les données concernant les sujets asymptomatiques
suggèrent qu’en l’absence de symptômes ou de facteurs de risque
significatifs de la maladie coronaire, la positivité d’une épreuve
d’effort ou d’un Holter ECG correspond souvent à un faux positif.
Cependant, une ischémie confirmée chez un sujet asymptomatique
est un indicateur de pronostic défavorable. Au sein d’une population
asymptomatique, la plupart des événements cardiovasculaires
graves surviennent paradoxalement chez des patients dont l’épreuve
d’effort était négative.
La signification d’une IMS peut être appréhendée par l’étude
d’Erikssen [23]. Parmi 1 773 patients ayant eu une épreuve d’effort,
279 avaient une épreuve positive. Soixante-neuf d’entre eux
n’avaient eu aucune douleur et cinquante parmi eux avaient des
lésions coronaires. Le suivi de ces cinquante patients sur 13 ans
indiquait une sévérité non négligeable, la mortalité étant de 28 %, la
survenue d’un infarctus de 26 %, la survenue d’un angor de 42 %.
ANGOR STABLE
(TYPE 3 DE LA CLASSIFICATION DE COHN)
Parmi les patients avec coronaropathie documentée et antécédents
angineux, il ressort qu’environ la moitié des patients ont un sousdécalage
du segment ST à l’épreuve d’effort, le tiers d’entre eux
présentant une IMS [45]. En revanche, le Holter ECG semble mettre
en différence deux fois plus d’épisodes d’IMS que d’épisodes
symptomatiques. Cela suggère que les symptômes surviendraient
plus facilement sur un tapis roulant que dans la vie quotidienne.
L’analyse combinée de plusieurs études s’étant intéressée à des
patients angineux stables permet d’estimer que 20 à 30 % d’entre
eux ont des sous-décalages du segment ST au Holter ambulatoire,
50 à 70 % d’entre eux ont des sous-décalages du segment ST à
l’épreuve d’effort et 90 % des scintigraphies au thallium positives.
Les données de la littérature ne plaident guère pour l’utilisation de
la surveillance ambulatoire du segment ST chez les patients avec
épreuve d’effort négative, sauf en cas de suspicion de spasme
coronaire. La grande majorité des événements ischémiques des
patients en angor stable est asymptomatique (fig 2).
Il est reconnu que l’ischémie a la même signification pronostique,
qu’elle soit asymptomatique ou non. Mais de même qu’il n’a pas été
Classification de l’ischémie myocardique silencieuse
Type 1 : chez un sujet asymptomatique.
Type 2 : après un infarctus du myocarde.
Type 3 : chez un patient angineux.
11-030-C-10 Ischémie myocardique silencieuse Cardiologie
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démontré à ce jour que le traitement anti-angineux était capable
d’améliorer le pronostic de l’angor stable, la démonstration que la
suppression de l’ischémie silencieuse améliore le pronostic de
l’angor stable reste à apporter.
ANGOR INSTABLE
Le sous-décalage du segment ST est fréquent dans les suites
immédiates d’un syndrome coronaire aigu lors d’une surveillance
par télémétrie [55]. Selon les études et la gravité des syndromes
coronaires aigus, il est estimé entre 40 et 70 % des cas. La grande
majorité de ces sous-décalages survient alors que le patient est
asymptomatique. De façon intéressante, chez les patients en angor
instable, le temps cumulé d’ischémie par la surveillance télémétrique
est associé à un risque accru de l’ordre du quintuple de décès
hospitaliers [39] et à un risque également significativement augmenté
de décès à long terme [54]. L’IMS est d’autre part plus fréquente en
cas de lésion du tronc commun de la coronaire gauche et d’atteinte
tritronculaire. Dans l’angor instable, les épisodes d’IMS sont environ
neuf à dix fois plus fréquents que les épisodes angineux alors qu’ils
ne sont que deux à trois fois plus fréquents en cas d’angor stable.
Ces épisodes d’IMS identifient un sous-groupe de patients à plus
haut risque de décès et d’infarctus non fatal. D’où l’intérêt du rôle
du dépistage des épisodes d’IMS par le Holter ECG afin de préciser
la sévérité de l’ischémie et d’identifier des patients à haut risque qui
mériteraient peut-être un traitement plus agressif.
ANTÉCÉDENT D’INFARCTUS
(TYPE 2 DE LA CLASSIFICATION DE COHN)
Après un infarctus, les facteurs pronostiques péjoratifs principaux
sont l’altération de la fonction ventriculaire gauche, la présence
d’arythmies ventriculaires malignes et l’IMS résiduelle. Dans des
études où des épreuves d’effort ont été pratiquées précocement
après un infarctus du myocarde, la présence d’un sous-décalage du
segment ST est notée dans 18 à 45 % des cas, plus de la moitié de
ces épisodes n’étant pas accompagnés de douleurs thoraciques [7].
L’élévation transitoire du segment ST prédit fortement l’ischémie
péri-infarctus comme cela est confirmé par l’imagerie au thallium.
La pseudonormalisation des ondes T n’a qu’une prédictivité
moindre. La plupart des études sont en faveur du pronostic péjoratif
du sous-décalage du segment ST à l’épreuve d’effort dans les suites
d’un infarctus. Le Holter ECG a également été étudié chez des
patients aux antécédents d’infarctus. Sur une cohorte de 270 patients
représentatifs de survivants d’un infarctus du myocarde, près du
quart d’entre eux ont présenté des épisodes de sous-décalage d’au
moins 1 mm du segment ST pendant une durée d’au moins
1 minute. Dans cette série de patients tout comme dans les autres
s’intéressant à cette question, le sous-décalage du segment ST au
Holter est associé à un risque augmenté de décès et de ré-infarctus
de 2,5 à 4 [58]. Après infarctus, les tests de perfusion lors d’examens
isotopiques et échocardiographiques sont intéressants car il y a des
anomalies de l’ECG à l’état de base. En particulier, la scintigraphie
au thallium fournit des informations quant au pronostic dans ce
groupe de patients.
Il n’a pas été démontré à ce jour l’intérêt du Holter ECG si le résultat
du test d’effort est négatif. En revanche, en cas de positivité de
l’épreuve d’effort, la présence de sous-décalages du segment ST sur
le Holter ECG indique un pronostic encore plus défavorable.
APRÈS REVASCULARISATION
Après pontage aortocoronaire, la prévalence des modifications du
segment ST au Holter ECG est élevée à 6 et 12 mois, de l’ordre de
20 à 30%[38]. Cette forte prévalence ne traduit cependant pas
l’occlusion de pontages dans la majorité des cas. Une technique
d’imagerie, comme la scintigraphie au thallium, est très utile dans
ces cas. Après une angioplastie coronaire, le sous-décalage du
segment ST à l’épreuve d’effort chez des sujets asymptomatiques
est également imparfait pour détecter correctement les resténoses
coronaires. Là aussi, la scintigraphie au thallium apporte
indiscutablement un bénéfice dans cette détection.
CHIRURGIE NON CARDIAQUE
En cas de surveillance Holter ECG périopératoire chez des patients
coronariens ou à risque cardiovasculaire élevé, le sous-décalage du
segment ST multiplie par neuf le risque de décès cardiaque,
d’infarctus et d’angor instable [43]. Ce risque nettement augmenté a
aussi été mis en évidence chez les patients bénéficiant d’une
chirurgie vasculaire périphérique. L’absence d’ischémie
préopératoire est associée à l’absence d’événements
cardiovasculaires ultérieurs [59]. Au contraire, le sous-décalage
périopératoire présume d’un risque doublé d’événements cardiovasculaires
dans les 2 ans qui suivent [43, 59].
Traitement de l’ischémie myocardique
silencieuse
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Le traitement habituel des patients coronariens repose sur
l’éradication de la symptomatologie angineuse. Cependant, dans la
mesure où c’est la présence de l’ischémie plutôt que celle des
symptômes qui détermine le pronostic des patients, il est logique de
penser que l’éradication de l’ischémie, à savoir le traitement de
l’IMS, est une cible intéressante. Dans cette optique, un certain
nombre d’agents anti-ischémiques ont été évalués en terme d’IMS
résiduelle. Ils ont été utilisés soit en monothérapie, soit en bithérapie.
Si la plupart des traitements usuels s’avèrent efficaces pour réduire
la fréquence et la durée des épisodes angineux, leur puissance est
variable. Par ailleurs, il apparaît clairement que ces traitements
diminuent certes, mais ne suppriment pas complètement les
épisodes d’IMS. En d’autres termes, l’ischémie silencieuse peut
persister en dépit d’un traitement médicamenteux qui contrôle
l’angor. Les paragraphes suivants font le point sur l’effet des
principales classes thérapeutiques anti-angineuses dans le traitement
de l’IMS des patients coronariens. La réduction de la fréquence de
ces épisodes et de leur durée est l’un des critères habituels
d’évaluation de ces agents.
2 Prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse chez les patients en angor stable.
IMS : Ischémie myocardique silencieuse ; IM : ischémie myocardique.
A. Pourcentage du nombre d’événements ischémiques.
B. Pourcentage de la durée d’ischémie. La grande majorité des événements ischémiques
est asymptomatique. De même, la durée de ces événements asymptomatiques
est prépondérante par rapport à la durée des événements symptomatiques.
*A
*B
Cardiologie Ischémie myocardique silencieuse 11-030-C-10
5
¦ Dérives nitrés
Si les nitrés ont été les premiers médicaments utilisés pour leur effet
anti-ischémique, il existe peu de données concernant leur effet sur
les épisodes d’IMS détectés par le Holter ECG. Les nitrés réduiraient
la fréquence et la durée des épisodes ischémiques de l’ordre de 35 %
chez des patients symptomatiques selon certains mais ne seraient
pas plus efficaces que le placebo pour diminuer les épisodes d’IMS
selon d’autres [62]. Cela pourrait s’expliquer, entre autres, par le
phénomène de tolérance aux dérivés nitrés qui survient en cas
d’administration continue, laquelle n’est plus recommandée
actuellement aux dépens de l’administration discontinue sur le
nycthémère [35].
¦ Bêtabloquants
C’est indiscutablement le traitement de première intention, qui a
démontré son intérêt dans la prise en charge des patients
coronariens stables et dans les syndromes coronaires aigus. Les
bêtabloquants diminuent la demande en oxygène du myocarde par
différents mécanismes parmi lesquels la diminution de la fréquence
cardiaque au repos, l’atténuation de la réponse de la fréquence
cardiaque à l’exercice, la diminution de la pression artérielle et la
diminution de la force de contraction ventriculaire. Les
bêtabloquants exercent leur action par une fixation à des récepteurs
spécifiques cardiaques (récepteurs dits b-1) leur permettant d’inhiber
celle des catécholamines en obtenant ainsi une réponse cardiaque
atténuée en réponse à toute stimulation sympathique. Un certain
nombre d’études s’est intéressé à l’effet des bêtabloquants sur
l’ischémie asymptomatique. Cette classe médicamenteuse apparaît
plus efficace que les autres [56, 68]. Une analyse groupée de plusieurs
études indique, chez des coronariens, que les bêtabloquants
permettent de réduire de 59 % la fréquence des épisodes d’IMS et
de 69 % leur durée. Différents bêtabloquants parmi lesquels
l’aténolol, le propanolol et le bisoprolol ont donné lieu à des
réductions d’amplitude analogue. Les bêtabloquants permettent
aussi d’atténuer l’augmentation matinale catécholergique des
épisodes d’IMS chez les patients coronariens, ce qui pourrait
également être favorable en termes de réduction du risque
d’infarctus aigu du myocarde et de mort subite. Il semble que les
bêtabloquants soient plus efficaces que les inhibiteurs calciques pour
supprimer l’ischémie myocardique silencieuse. Dans l’étude
TIBBS [68], le bisoprolol (10 à 20 mg/j) s’est montré supérieur à la
nifédipine et dans l’étude ACIP [57], l’aténolol (50 à 100 mg/j) s’est
montré supérieur au diltiazem (60 à 90 mg deux fois/j). Cependant,
l’étude TIBET n’a pas retrouvé de différence entre l’aténolol (50 mg
deux fois /j), la nifédipine LP (20 à 40 mg deux fois/ jour) ou
l’association des deux sur l’amélioration de l’ECG d’effort et la
réduction de l’ischémie au Holter [26].
¦ Inhibiteurs calciques
Différentes études se sont attachées à déterminer l’influence des
traitements par inhibiteurs calciques sur les épisodes d’IMS
enregistrées sur Holter ECG. Une analyse groupée montre une
réduction de 46 % de la fréquence et de 36 % de la durée de ces
épisodes. Les rares études s’étant intéressées à l’efficacité de ces
traitements dans la suppression complète des épisodes chez un
même patient ne sont pas positives pour cette classe [65]. Certains de
ces traitements, notamment les dihydropyridines, pourraient être
délétères en raison de la tachycardie réflexe et de l’augmentation
catécholergique secondaire à une vasodilatation périphérique
importante. Il est vrai que les récents inhibiteurs calciques,
notamment l’amlodipine qui a montré son intérêt dans l’ischémie
silencieuse dans l’étude CAPE [11], ou la félodipine, n’ont pas ces
effets indésirables.
¦ Association anti-ischémique
Les avantages d’une telle association comprennent l’administration
d’une posologie moindre de chaque principe actif ce qui diminue
les effets indésirables et améliore la compliance. Une telle association
peut comporter un dérivé nitré sur une période discontinue des
24 heures et un bêtabloquant. D’autres possibilités sont un nitré et
un inhibiteur calcique ou un bêtabloquant et un inhibiteur calcique.
Quelques études se sont intéressées à l’évaluation d’une telle
association sur les épisodes d’IMS. L’association d’un bêtabloquant,
l’aténolol, et d’un inhibiteur calcique, la nifédipine ou l’amlodipine,
s’est révélée plus efficace que l’un ou l’autre traitement en
monothérapie [21]. L’association s’est révélée meilleure en termes de
diminution de fréquence, de durée et de suppression totale des
épisodes d’IMS. Cette suppression peut même dépasser légèrement
75 % des patients traités. Dans l’étude américaine ACIP
(Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study) [57], deux associations
différentes ont été testées pour les patients randomisés dans les
groupes de traitements orientés sur le contrôle des épisodes
angineux ou ischémiques. Elles ont permis une diminution modeste
respectivement de 48 et 33 % des taux de suppression totale
d’événements. Cette efficacité, relative dans cette étude, pourrait
s’expliquer par l’emploi de doses non optimales des différents
traitements. En dépit de ces résultats décevants, il est généralement
admis qu’une association de médicaments anti-ischémiques est
nécessaire pour les patients ayant une maladie coronaire évoluée et
une IMS.
REVASCULARISATION MYOCARDIQUE PAR PONTAGES
Peu d’études ont évalué l’intérêt d’une revascularisation
myocardique par pontage aortocoronaire ou angioplastie sur l’IMS.
La plupart d’entre elles ne sont pas contrôlées et concernent des
situations très différentes les unes des autres, par exemple dans leur
mode de détection de l’IMS (épreuve d’effort, Holter ECG,
scintigraphie). Dans une évaluation rétrospective à partir du CASS
(Coronary Artery Surgery Study), le pourcentage de patients avec
sous-décalage asymptomatique du segment ST ne diffère pas avant
et après chirurgie. Dans une autre étude évaluant les modifications
du segment ST par Holter ECG, la revascularisation myocardique a
été accompagnée d’une réduction dans la fréquence et la durée des
épisodes d’IMS.
TRAITEMENT ANTI-ISCHÉMIQUE VERSUS
REVASCULARISATION
Une seule grande étude prospective et randomisée a comparé les
effets d’un traitement comportant une association médicamenteuse
et la revascularisation myocardique sur l’IMS détectée à l’épreuve
d’effort et sur Holter ECG. Dans cette étude ACIP [57], les patients
ont été randomisés pour recevoir soit un traitement médical gradué
avec l’une des deux associations médicamenteuses (titrées pour
contrôler les symptômes ou supprimer l’ischémie myocardique), soit
une revascularisation myocardique par pontage(s) ou
angioplastie(s). Les résultats à 1 an de cette étude ont indiqué que la
revascularisation myocardique était plus efficace que les traitements
médicamenteux destinés à contrôler les symptômes ou à supprimer
l’ischémie myocardique, en termes de réduction de la fréquence et
de la durée des événements ischémiques [57]. Par ailleurs, davantage
de patients étaient libres de symptômes au suivi de 1 an. La
comparaison des effets respectifs du pontage et de l’angioplastie sur
l’IMS détectée par le Holter ambulatoire est en faveur de la chirurgie
qui, à 12 semaines, supprime l’ischémie chez davantage de patients.
Aux épreuves d’effort, des résultats analogues ont été retrouvés, en
ce sens qu’une proportion significativement plus basse de patients
revascularisés gardent des épisodes d’IMS (69 % versus 85 % et 88 %
respectivement) avec un traitement médicamenteux destiné à
contrôler les symptômes et un traitement médicamenteux destiné à
supprimer l’ischémie myocardique. Les résultats aux épreuves
d’effort sont aussi favorables à la chirurgie par rapport à
l’angioplastie, moins de patients gardant une ischémie à l’effort
(54 versus 77 %, p < 0,05), les patients réalisant des exercices plus
prolongés (7,6 minutes versus 6,5 minutes), et moins de patients
souffrant d’angor lors de ces épreuves d’effort (10 % versus 30 %).
Les raisons de la supériorité apparente de la chirurgie sont
probablement liées à une revascularisation plus complète que par
11-030-C-10 Ischémie myocardique silencieuse Cardiologie
6
l’angioplastie dans cet essai. Il faut cependant noter que l’étude
ACIP n’a pas randomisé les patients pour l’angioplastie ou la
chirurgie, les investigateurs prenant l’une des deux options.
Conclusion
L’ischémie myocardique silencieuse est définie par la présence d’une
ischémie myocardique en l’absence de douleur thoracique angineuse ou
d’équivalents angineux.
L’épreuve d’effort électrocardiographique et à un moindre degré le
« Holter ECG », c’est-à-dire l’enregistrement de l’ECG en continu,
sont les méthodes les plus répandues pour sa détection. L’ECG d’effort
est surtout contributif dans l’évaluation des sujets à haut risque de
maladie coronaire et chez les patients avec maladie coronaire
authentifiée. Chez l’ensemble des sujets, asymptomatiques et
symptomatiques, une ischémie confirmée est un indicateur de pronostic
défavorable. Dans l’angor instable et en postinfarctus, les épisodes
d’ischémie myocardique silencieuse identifient également un sousgroupe
de patients à plus haut risque de décès et d’infarctus non fatal.
Les traitements anti-ischémiques médicamenteux, et en particulier les
bêtabloquants, diminuent mais ne suppriment pas complètement les
épisodes d’ischémie myocardique silencieuse. La revascularisation
myocardique semble plus efficace que les traitements médicamenteux
destinés à contrôler les symptômes ou à supprimer l’ischémie
myocardique silencieuse, en termes de réduction de la fréquence et de la
durée des événements ischémiques. Il n’est pas démontré, à ce jour, que
le pronostic en soit amélioré.
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11-030-C-10 Ischémie myocardique silencieuse Cardiologie
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