Anévrismes de l’aorte thoracique
R Roudaut
F Laurent
X Roques
Résumé. – De nos jours, la pathologie de l’aorte est mieux comprise et décrite. Cet article présente les
principales caractéristiques anatomiques, physiopathologiques et cliniques des principaux anévrismes, en
fonction de leur étiologie. Les avantages et les limites des différents examens complémentaires sont discutés
(échocardiographie, scanner, résonance magnétique). Enfin, la signification pronostique et la prise en charge
thérapeutique sont envisagées.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : anévrisme aorte thoracique, dissection aortique, hématome de paroi, ulcère athéromateux
pénétrant, rupture traumatique de l’aorte, maladie annuloectasiante.
Introduction
Par définition, l’anévrisme de l’aorte correspond à une dilatation
localisée avec perte du parallélisme des bords [15, 28]. Les anévrismes
sont le plus souvent acquis et correspondent à des étiologies variées
(dystrophiques, athéromateuses, inflammatoires, voire infectieuses).
Nous concentrons notre propos sur les anévrismes vrais, qui
correspondent à une soufflure des trois tuniques de l’aorte. Les faux
anévrismes correspondent à une pathologie différente, dans la
mesure où leur sac est constitué par l’organisation d’une poche en
regard d’une brèche pariétale, qui elle-même peut être d’origine
traumatique, infectieuse ou chirurgicale. Nous excluons de cet article
les anévrismes disséquants chroniques.
Généralités
Les anévrismes de l’aorte thoracique sont relativement rares, même
si leur fréquence de découverte tend à augmenter du fait du
développement des explorations à visée diagnostique non invasives
performantes, et du vieillissement de la population.
ÉTIOLOGIES (tableau I)
La fréquence des anévrismes varie également en fonction de
l’étiologie.
¦ Anévrismes congénitaux
Il s’agit essentiellement des anévrismes des sinus de Valsalva. Ils
sont rares et correspondent à une déformation en « doigt de gant ».
Ils prédominent au niveau du sinus coronaire droit, chez l’adulte
jeune de sexe masculin.
Notons par ailleurs qu’une dilatation de l’aorte ascendante
accompagne de façon non exceptionnelle une bicuspidie aortique,
ce qui, en l’absence de lésion de jet, évoque une pathologie tissulaire
de l’aorte ascendante.
À la limite du sujet, citons le diverticule et l’anévrisme du ductus
arteriosus, correspondant selon toute vraisemblance à un défaut
d’évolution de la paroi aortique au niveau du ligament artériel
(diverticule de Kommerell) [45].
¦ Anévrismes dystrophiques
Ils prédominent au niveau de l’aorte ascendante, à l’origine de la
« maladie annuloectasiante ». Cette pathologie, plus fréquemment
reconnue de nos jours, correspond à trois situations : le syndrome
de Marfan typique, une « forme fruste » de syndrome de Marfan,
ou une média nécrose kystique sans cause sous-jacente évidente.
Dans le syndrome de Marfan, plusieurs mutations de gènes localisés
sur le chromosome 15 sont responsables d’anomalies de constitution
de la fibrilline de type 1 [29].
Raymond Roudaut : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de cardiologie.
François Laurent : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie.
Xavier Roques : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgie cardiaque du Pr Baudet.
Hôpital du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac cedex, France.
Tableau I. – Principales étiologies des anévrismes aortiques.
Congénitaux
- Anévrismes des sinus de Valsalva
- Bicuspidie aortique et anévrisme de l’aorte ascendante
- Diverticule et anévrisme de Kommerell
Dystrophiques
- Maladies du tissu élastique
- Maladie de Marfan
- Formes frustes de maladie de Marfan
- Maladie d’Ehlers-Danlos
Dégénératifs
Athéroscléreux
Inflammatoires (« aortites »)
- Maladie de Takayasu
- Maladie de Horton
- Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome de Reiter
- Maladie de Behçet
Infectieux
- Syphilis
- Anévrisme infecté
Traumatiques
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-500-A-10
11-500-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Roudaut R, Laurent F et Roques X. Anévrismes de l’aorte thoracique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie,
11-500-A-10, 2002, 17 p.
Dans le cadre des anévrismes dystrophiques, citons également les
anomalies de synthèse du collagène, et tout particulièrement le
syndrome d’Ehlers-Danlos.
¦ Anévrismes dégénératifs [35]
Une dilatation anévrismale de l’aorte peut compliquer une sténose
aortique valvulaire ou encore une hypertension artérielle (HTA)
sévère. Dans ce contexte, l’hyperpression locale (lésion de jet) ou
diffuse favorise la dégénérescence de la paroi artérielle et la
dilatation.
¦ Anévrismes athéroscléreux [68]
Environ un quart des anévrismes athéroscléreux atteignent l’aorte
thoracique, siègent surtout sur l’aorte thoracique descendante, et
réalisent une dilatation fusiforme ou sacciforme de l’aorte
thoracique. Certains anévrismes sacciformes correspondent selon
toute vraisemblance à une modalité évolutive de l’hématome de
paroi ou de l’ulcère athéromateux pénétrant. Parfois, l’aorte entière
est ectasique, créant un véritable anévrisme thoracoabdominal.
Soulignons que les anévrismes athéromateux sont souvent associés
à des lésions d’athérosclérose diffuses, en particulier atteintes
artérielles carotidiennes, rénales et coronaires.
¦ Anévrismes inflammatoires [32]
Les principales maladies inflammatoires à l’origine d’une « aortite »
et d’un anévrisme sont la maladie de Takayasu, la maladie de
Horton, la maladie de Behçet. Une insuffisance aortique peut être
associée à une dilatation de l’aorte ascendante dans l’évolution de la
spondylarthrite ankylosante, de l’arthrite de psoriasis, d’une arthrite
associée à une colite ulcérée, à un syndrome de Reiter.
¦ Anévrismes infectieux
Anévrismes syphilitiques
L’atteinte de la paroi aortique par le spirochète se produit à la phase
secondaire de la syphilis. La localisation préférentielle est l’aorte
ascendante. Il s’agit d’une pathologie devenue très rare.
Autres anévrismes infectieux
Il s’agit de pathologies rares, qui correspondent à la contamination
de la paroi aortique dans un contexte d’une infection de voisinage,
d’une septicémie, d’une endocardite, d’une chirurgie de l’aorte.
Dans ces deux derniers cas, il s’agit le plus souvent d’un faux
anévrisme que d’un anévrisme vrai. L’infection peut être à l’origine
de toutes sortes de dilatations anévrismales, quelles soient
fusiformes, sacciformes ou faux anévrismes. Une infection peut se
fixer au niveau d’un anévrisme athéroscléreux préexistant.
¦ Anévrismes traumatiques de l’aorte [67]
Ils résultent le plus souvent de traumatismes avec décélération
rapide. Dans ce cas, l’isthme aortique est concerné en priorité, la
déchirure pariétale (intima et média) conduit à un anévrisme
sacciforme ou fusiforme selon que la rupture est partielle ou totale.
Dans les formes les plus graves, l’évolution est rapidement
compliquée de rupture. Cependant, chez bon nombre de patients, la
brèche pariétale n’est que partielle et l’anévrisme n’est décelé que
quelques mois, voire quelques années après l’accident.
ANATOMOPATHOLOGIE
¦ Segmentation de l’aorte (fig 1)
Il est habituel de diviser l’aorte en six segments dont trois sont
intrathoraciques [14]. Le segment 0 correspond aux sinus de Valsalva ;
le segment 1 correspond à l’aorte ascendante depuis le plan des
orifices coronariens exclus jusqu’à l’origine du tronc artériel
brachiocéphalique. À ce niveau, les anévrismes se développent sur
une portion aortique en grande partie intrapéricardique ; le
segment 2 est la partie horizontale de la crosse aortique qui donne
naissance aux troncs supra-aortiques ; le segment 3 correspond à
l’aorte thoracique descendante de l’origine de la sous-clavière
gauche à la traversée diaphragmatique. Cette position donne
naissance aux artères intercostales et souvent à l’artère
d’Adamkiewicz. Cette dernière prend en effet origine de façon
variable, soit des dernières artères intercostales (à partir de D8), soit
en dessous du diaphragme des premières artères lombaires (jusqu’en
L2).
¦ Lésions macroscopiques
Sur le plan macroscopique, un anévrisme correspond à une
dilatation des trois tuniques de l’aorte : intima, média et adventice.
Il peut être fusiforme lorsque la dilatation entraîne une soufflure de
l’ensemble de la paroi sur un segment plus ou moins long, ou
sacciforme lorsqu’une poche se développe à partir d’une zone
d’implantation large ou étroite qui, dans ce dernier cas, prend le
nom de collet.
Un thrombus est fréquemment retrouvé au niveau de l’anévrisme :
thrombus plan de l’anévrisme fusiforme ou encore thrombus
comblant tout ou partie d’un anévrisme sacciforme.
Signalons la particularité de certains anévrismes, en particulier
syphilitiques, d’adhérer aux tissus voisins.
¦ Lésions microscopiques
Sur le plan microscopique, les lésions varient en fonction de
l’étiologie de l’anévrisme.
Ainsi, les anévrismes dystrophiques, de plus en plus fréquents, ont
pour dénominateur commun la « média nécrose kystique »,
associant dégénérescence des fibres élastiques et désorganisation du
collagène.
Les anévrismes dégénératifs sont également caractérisés par une
média nécrose kystique.
Les anévrismes athéromateux associent une média nécrose kystique
qui tend à détruire la média, et des lésions de l’intima à type de
plaques pouvant s’ulcérer ou bourgeonner dans la lumière aortique.
1
2
3
4
5
0
Isthme
1 Représentation schématique de
l’aorte et de ses différents segments.
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
2
Dans l’anévrisme syphilitique, la média est détruite par le
spirochète, si bien que la paroi, privée de son armature
musculoélastique, se laisse distendre. L’endartérite oblitérante peut
également obstruer les ostia des coronaires.
La maladie de Takayasu est l’apanage des jeunes femmes. Il existe
une prolifération de l’intima, une fibrose de la média avec
dégénérescence des fibres élastiques et réaction inflammatoire
cellulaire. Il en résulte un épaississement important de la paroi
aortique avec réduction de la lumière vasculaire et formation de
dilatations, voire d’anévrismes sacculaires en aval des sténoses.
L’artérite à cellules géantes caractérise la maladie de Horton. L’aorte
n’est atteinte que dans 15 % des cas.
Dans la spondylarthrite ou la maladie de Reiter, les lésions
prédominent souvent au niveau de la racine aortique et sont à type
d’interruption du tissu élastique, d’un infiltrat inflammatoire et de
fibrose sous-endothéliale.
La maladie de Behçet peut s’accompagner d’anévrismes multiples
de l’aorte et de ses branches et de l’artère pulmonaire.
Enfin, les anévrismes traumatiques sont, comme nous l’avons vu, en
réalité des faux anévrismes par rupture intimale, de tout ou partie
de la média, l’adventice seule assurant l’étanchéité de l’aorte.
¦ Évolution anatomique
À la faveur de la fragilité de la paroi aortique, l’évolution se fait
vers la dilatation, avec refoulement et compression des organes du
voisinage.
La rupture est la complication majeure ; elle peut être brutale ou
progressive (fissuration).
Selon le siège de l’anévrisme, la rupture se fait dans le péricarde, la
plèvre, le médiastin, le poumon, la trachée, l’oesophage…
Quelques cas de stabilisation par fibrose et calcification ont été
rapportés.
PHYSIOPATHOLOGIE
Quelle que soit l’étiologie, la fragilisation de la paroi aortique, et en
particulier de la média, favorise la dilatation. Normalement, à
chaque systole, les fibres élastiques de l’aorte subissent une
élongation transversale et longitudinale ; en diastole, la paroi revient
sur elle-même.
Selon la loi de Laplace, la contrainte pariétale (C) est d’autant plus
grande que la pression (P) qui règne dans le vaisseau est élevée, que
le rayon (r) augmente, et inversement proportionnelle à l’épaisseur
pariétale (h).
Loi de Laplace : C = P ´ r/h
La dilatation s’accentue donc inexorablement jusqu’à un certain
seuil, où surviennent les complications à type de dissection ou de
rupture.
À noter que, dans la maladie de Marfan, l’amincissement de la paroi
fait que le seuil de rupture est atteint pour une dilatation plus faible
de l’aorte.
Clinique
Les circonstances de découverte d’un anévrisme de l’aorte
thoracique sont extrêmement variables en fonction de leur étiologie,
de leur siège.
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
¦ Découverte fortuite
– Souffle au niveau du foyer aortique qui conduit à la réalisation
d’une échocardiographie et à la découverte d’une maladie
annuloectasiante. Ce souffle peut être systolique ou diastolique
(correspondant à une insuffisance aortique) et plus rarement continu,
correspondant à une rupture dans les cavités droites.
– Deuxième foyer de battement au-dessus du coeur dans les
deuxième et troisième espaces intercostaux gauches ou droits qui
oriente vers un anévrisme évolué en voie d’extériorisation.
– Anomalie de la silhouette aortique sur une radiographie
thoracique à la faveur d’un examen systématique de médecine du
travail, scolaire ou universitaire.
¦ Anévrisme symptomatique
Douleurs thoraciques
Elles sont généralement sourdes, médiastinales profondes, parfois
angineuses en rapport avec une insuffisance coronarienne associée.
Rappelons la classique association angor-clangor évocatrice d’une
aortite syphilitique. Plus rarement aiguës, vives, pulsatiles, voire
migratrices en cas de dissection ou de fissuration.
Syndromes de compression
– Compression médiastinale tel le syndrome cave supérieur
associant oedème en pèlerine, bouffissure du visage, dilatation
veineuse superficielle cervicothoracique.
– Compression trachéobronchique associant toux incessante,
dyspnée.
– Compression du nerf récurrent gauche avec voix bitonale,
compression du sympathique thoracique avec syndrome de Claude
Bernard-Horner.
Embolie systémique
Hématémèse, hémoptysie… témoignant d’une fissuration dans
l’oesophage ou les bronches.
EXAMEN CLINIQUE
L’examen clinique proprement dit est généralement peu contributif.
Il est centré sur l’appareil cardiovasculaire, et comprend un examen
cardiaque et vasculaire minutieux (auscultation cardiaque et
aortique), prise des pouls aux quatre membres, prise de la tension
artérielle aux quatre membres.
Certains contextes étiologiques orientent d’emblée vers une
pathologie aortique : maladie de Marfan, spondylarthrite
ankylosante.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
¦ Radiographie thoracique
Elle permet de découvrir bon nombre d’anévrismes, et de suggérer
le diagnostic devant des images évocatrices. Le diagnostic doit
cependant toujours être confirmé par une méthode d’imagerie en
coupe, échographie, tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par
résonance magnétique (IRM), car la confusion avec les masses
médiastinales ou médiastinopulmonaires est toujours possible.
Le signe le plus fréquent sur le cliché standard de face est la
présence d’une opacité médiastinale, élargissant le médiastin ou
déplaçant une ligne médiastinale, bien souvent l’opacité du bouton
aortique et/ou la ligne para-aortique ou paraspinale. L’image est en
continuité avec les parois aortiques sus- et sous-jacentes sur les
incidences de face et de profil. Elle est souvent associée à des
calcifications linéaires ou grumeleuses. Une compression des
organes médiastinaux peut être visible, déviation de la trachée,
compression de la bronche souche gauche, refoulement de
l’oesophage, érosion du sternum ou des corps vertébraux. Il est
essentiel de rechercher des anomalies pulmonaires associées.
En pratique, les signes sont variables selon le siège de l’anévrisme.
Ceux situés au niveau du sinus de Valsalva sont le plus souvent
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
3
invisibles, car noyés dans l’opacité cardiovasculaire en raison de leur
situation intrapéricardique. Les anévrismes de la portion tubulaire
de l’aorte ascendante se traduisent par un aspect convexe en dehors
du bord droit de l’opacité cardiomédiastinale qui est alors constitué
par le bord droit de l’aorte ascendante. Les anévrismes de la crosse
aortique sont visibles en fonction de leur volume. Lorsqu’ils sont
localisés au niveau de la fenêtre aortopulmonaire, ils se projettent
sous la forme d’une opacité arrondie, qui se superpose au bouton
aortique avec une image en double contour. Les anévrismes de
l’aorte thoracique descendante se visualisent sur le cliché de face
comme une opacité qui déborde largement le rachis à gauche, la
limite externe convexe correspondant à la limite para-aortique
gauche déplacée. L’anévrisme peut aussi s’étendre en
thoracoabdominal.
¦ Échocardiographie
Au cours de ces 20 dernières années, l’exploration de l’aorte a
largement bénéficié de l’évolution de l’échocardiographie :
l’échocardiographie transthoracique (ETT) est l’examen de première
intention. Cependant, l’échocardiographie transoesophagienne (ETO)
est d’un apport considérable pour l’exploration de l’aorte thoracique
descendante. Nous envisageons successivement l’exploration de
l’aorte, puis le diagnostic d’anévrisme de l’aorte.
Comment examiner une aorte ? [53]
Échocardiographie transthoracique
L’examen de l’aorte thoracique en ETT doit être standardisé et
complet, visant à analyser successivement la racine de l’aorte, les
sinus de Valsalva, l’aorte ascendante (fig 2), l’aorte horizontale,
l’aorte thoracique descendante, sans oublier l’aorte abdominale en
général facilement accessible.
Plusieurs incidences s’avèrent complémentaires :
– incidence parasternale gauche en utilisant l’espace standard, c’està-
dire le quatrième espace intercostal, mais aussi les deuxième ou
troisième espaces de façon à explorer l’aorte ascendante (fig 3A) ;
– incidence parasternale droite, le patient étant incliné en décubitus
latéral droit, de façon à explorer l’aorte ascendante (fig 3B);
– incidence suprasternale qui explore l’aorte horizontale (fig 3C) ;
– incidence apicale qui permet de visualiser la racine de l’aorte,
mais également l’aorte thoracique descendante rétrocardiaque
(lorsque le thorax n’est pas trop large) ;
– incidence sous-xyphoïdienne pour étudier l’aorte thoracique
descendante au niveau de la traversée diaphragmatique ;
– une incidence « dorsale », la sonde étant placée dans la gouttière
paravertébrale gauche, a été proposée avant l’ère de l’ETO pour
visualiser l’aorte thoracique descendante, mais il faut bien dire
qu’elle est peu utilisée car les résultats sont très aléatoires.
Le doppler, dans ses différentes modalités (couleur, pulsé, continu),
est d’une aide précieuse à l’analyse des flux.
Ao
VG
OG
1
2
3
4
2 Technique de mesure échocardiographique du diamètre aortique en échocardiographie
transthoracique (d’après Jondeau). 1. Anneau aortique : bord de fuite au bord d’attaque
; 2. sinus de Valsalva (le diamètre le plus large) : bord d’attaque au bord d’attaque
: la paroi antérieure fait partie du diamètre mesuré ; 3. juste au-dessus des sinus :
bord d’attaque au bord d’attaque : la paroi antérieure fait partie du diamètre mesuré ;
4. aorte ascendante : bord d’attaque au bord d’attaque : la paroi antérieure fait partie du
diamètre mesuré ; VG : ventricule gauche ; OG : oreillette gauche ; Ao : aorte.
3 Maladie annuloectasiante chez un jeune homme de 18 ans. Échocardiographie
transthoracique.
A. Incidence parasternale coupe grand axe. Dilatation de l’aorte au niveau des
sinus de Valsalva à 57 mm.
B. Incidence parasternale coupe petit axe : dilatation des trois sinus de Valsalva.
C. Incidence suprasternale : aorte ascendante distale, horizontale et descendante
non anévrismale.
*A
*B
*C
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
4
La qualité de l’imagerie obtenue est dépendante de la fenêtre
échocardiographique du patient et de la qualité de l’appareillage
(fig 4A).
Certains pièges échocardiographiques sont à bien connaître :
superpositions vasculaires, ou surtout artefacts de réverbération au
niveau de l’aorte ascendante [16].
Échocardiographie transoesophagienne [59, 63] (fig 4B, 5, 6, 7, 8)
L’examen de l’aorte en ETO a largement bénéficié des sondes
multiplans, qui sont actuellement à notre disposition et qui
permettent un examen très complet, y compris de la jonction aorte
ascendante-aorte horizontale, qui classiquement était mal vue en
ETO monoplan du fait de l’interposition de la trachée et de la
bronche souche gauche (zone aveugle). L’examen doit se faire pas à
pas de façon à analyser les différents segments aortiques. Dans un
premier temps, le capteur est positionné dans l’oesophage au niveau
de la masse cardiaque, la racine de l’aorte peut être parfaitement
explorée grâce à la sonde multiplan qui dégage les trois sigmoïdes
aortiques, les sinus de Valsalva et l’aorte ascendante sur 8 à 10 cm.
Le couplage du doppler permet d’analyser les flux, et de rechercher
une pathologie valvulaire. Idéalement, les mesures de l’aorte
ascendante doivent être réalisées perpendiculairement à l’axe
longitudinal de l’aorte sur une incidence à 135°. En revanche, il faut
se méfier des mesures faites dans le plan 0° qui risque de couper
l’aorte de façon oblique (fig 5).
L’aorte thoracique descendante est examinée ensuite en orientant le
capteur vers la gouttière paravertébrale gauche. Des coupes
transversales et longitudinales de l’aorte sont effectuées à différents
niveaux par un mouvement de retrait progressif ; ainsi l’aorte
thoracique descendante peut être analysée de l’isthme aortique à la
traversée diaphragmatique. À ce niveau, l’aorte est généralement
rectiligne, si bien que les mesures en coupes petit axe sont
généralement valables.
4 Anévrisme de l’aorte ascendante chez une patiente hypertendue de 73 ans.
A. Échocardiographie transthoracique incidence parasternale coupe grand axe :
anévrisme prédominant à la partie moyenne de l’aorte ascendante mesuré à
59 mm.
B. Échocardiographie transoesophagienne multiplan : coupe à 101° permettant
d’évaluer l’anévrisme à 58 mm.
*A
*B
5 Échocardiographie transoesophagienne multiplan illustrant la complémentarité
des coupes. À gauche, coupe à 0° surestimant le calibre de l’aorte ascendante (40 ×
70 mm). À droite, coupe à 90° permettant des mesures de l’aorte ascendante de façon
perpendiculaire au grand axe (diamètre 45 mm).
6 Échocardiographie transoesophagienne multiplan, coupe 0° au niveau de l’aorte
thoracique descendante : anévrisme fusiforme mesuré à 70 × 55 mm avec important
contraste spontané (volutes de stase).
7 Échocardiographie transoesophagienne multiplan coupe 0° au niveau de l’aorte
thoracique descendante : anévrisme sacciforme comblé par du thrombus.
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
5
L’aorte horizontale est située à 25 cm environ des arcades dentaires
et est analysée en coupes longitudinale et transversale.
L’ETO est un examen généralement bien toléré, à condition de
respecter les contre-indications. Exceptionnellement, l’examen doit
être interrompu pour non-progression de la sonde qui bute contre
l’anévrisme.
Tout comme en ETT, certains pièges échocardiographiques sont à
bien connaître : superpositions vasculaires, artefacts de réverbération
au niveau de l’aorte ascendante [16].
Diagnostic d’anévrisme de l’aorte en échocardiographie [22]
· Anévrisme du sinus de Valsalva
Le diagnostic est le plus souvent fait à la faveur d’une rupture qui,
sur le plan clinique, est évoquée sur la découverte d’un souffle
continu parasternal, d’apparition récente, parfois dans un contexte
douloureux thoracique.
En ETT, on met en évidence une néoformation d’allure kystique
siégeant au niveau de la partie initiale de l’aorte, juste au-dessus du
plan des sigmoïdes aortiques et prolabant le plus souvent dans les
cavités droites. Si l’anévrisme est rompu dans les cavités droites, il
existe en doppler couleur un flux continu en « mosaïque », canalisé
entre l’aorte et les cavités droites. Le doppler continu précise que ce
flux continu est de haute vélocité (de l’ordre de 4 m/s) ce qui est la
traduction du gradient de pression physiologique entre l’aorte et les
cavités droites. L’ETO n’est pas indispensable au diagnostic, mais
aide à préciser la topographie lorsque l’ETT est en défaut.
· Maladie annuloectasiante (fig 3)
La maladie annuloectasiante peut, selon Lemon [42], dilater l’aorte
ascendante de trois façons :
– dilatation pyriforme : 56 % des cas ;
– dilatation symétrique : 28 % des cas ;
– dilatation localisée aux sinus de Valsalva : 6 % des cas.
Dans la forme typique de dilatation pyriforme, l’échocardiographie
permet de constater une dilatation des sinus de Valsalva et de
l’anneau aortique réalisant un aspect en « bulbe d’oignon ». Une
insuffisance aortique est fréquemment observée, mais de degré
variable. Classiquement, les sigmoïdes aortiques apparaissent
étirées, et les ostia coronariens sont surélevés.
Les dilatations les plus importantes sont constatées dans le
syndrome de Marfan. Des dilatations minimes peuvent être difficiles
à dépister, d’où l’importance de mesurer l’aorte selon les
recommandations de Roman [52] à quatre niveaux : anneau, sinus de
Valsalva, jonction sinotubulaire, aorte ascendante (1 cm au-dessus
de la jonction) et d’interpréter des résultats en fonction de l’âge et
de la surface corporelle (tableau II, fig 2).
Le diagnostic d’anévrisme est retenu chez l’adulte lorsque le
diamètre sinusien est supérieur à 2,1 cm/m_, celui d’anévrisme est
retenu lorsqu’il existe une dilatation de 50 % par rapport aux valeurs
normales.
Dans ces cas, l’ETO a peu d’indications en l’absence de
complications. En revanche, l’ETO devient très utile en cas de
suspicion de dissection ou de fissuration.
· Anévrisme dégénératif
La sténose valvulaire aortique tend à dilater l’aorte ascendante. Cette
dilatation, véritable lésion de jet, doit être recherchée dans le bilan
de gravité du RA, car sa négligence peut conduire quelques années
après le remplacement valvulaire aortique à une dissection ou à une
intervention secondaire.
Dans le domaine de l’HTA, l’aorte tend à se dilater de façon
fusiforme, aboutissant parfois à un aspect de mégadolichoaorte.
· Anévrisme athéromateux (fig 6, 7, 8)
De par leur siège plus fréquent au niveau de l’aorte horizontale ou
thoracique descendante, les anévrismes athéromateux sont beaucoup
mieux explorés par ETO.
Il s’agit d’anévrismes fusiformes ou sacciformes, fréquemment
siègent de thrombi plans. L’ETO précise :
– l’état de l’aorte adjacente ;
– le calibre, la forme et l’étendue de l’anévrisme ;
– l’existence d’un thrombus.
· Anévrismes inflammatoires
Peu de travaux ont été consacrés aux aspects échocardiographiques
des aortites. Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant une aorte
dilatée aux parois épaisses.
L’ETO et l’ETT sont certainement complémentaires pour faire un
bilan complet de l’extension de la maladie et des lésions associées
(valvulaires).
Dans ce contexte, l’exploration ultrasonore doit en règle être
complétée par un examen scanographique ou par résonance
magnétique. Soulignons que l’évaluation complète d’une maladie de
Takayasu impose ce type d’exploration (cf fig 12).
· Anévrismes infectieux
L’anévrisme syphilitique siège le plus souvent au niveau de l’aorte
ascendante et se présente souvent comme un anévrisme fusiforme.
L’échocardiographie est de peu d’apport pour orienter vers le
diagnostic étiologique. En revanche, l’étape de la radiographie
thoracique est importante s’il existe des calcifications linéaires
bordantes.
Une suspicion de localisation infectieuse dans un contexte
septicémique ou d’endocardite doit faire recourir à l’ETO qui permet
une exploration plus complète de l’aorte, à la recherche d’un
anévrisme mycotique qui prédomine le plus souvent au niveau du
manchon aortique au-dessus des sigmoïdes.
· Anévrismes post-traumatiques
L’anévrisme post-traumatique chronique siège en règle au niveau
de l’isthme de l’aorte. Il s’agit d’un faux anévrisme communiquant
8 Échocardiographie transoesophagienne multiplan coupe à 100° au niveau de
l’aorte thoracique descendante illustrant un anévrisme athéromateux sacciforme avec
collet.
Tableau II. – Valeurs normales de l’aorte « sinusienne » en fonction
de l’âge et de la surface corporelle (selon [52]).
Enfant de moins de 18 ans
1,2 + [0,98 ´ SC (m2)]
Adultes de 18 à 40 ans
1,2 + [1,12 ´ SC (m2)]
Adultes > 40 ans
1,92 + [0,74 ´ SC (m2)]
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
6
avec la lumière aortique par un collet, réalisant un aspect
d’anévrisme sacciforme plus ou moins comblé par du thrombus.
Évolution échographique
L’histoire naturelle d’un anévrisme de l’aorte est dominée par la
dilatation. Il est donc important, par des examens complémentaires
répétés, d’apprécier l’évolutivité des lésions, dont on sait qu’elle est
particulièrement grande dans la maladie annuloectasiante et la
dissection aortique chronique.
Lorsque l’ectasie prédomine au niveau de l’aorte ascendante, l’ETT
est l’examen de choix. Elle permet également de préciser la présence
et l’importance d’une insuffisance aortique. Les anévrismes de
l’aorte horizontale et de l’aorte thoracique descendante imposent des
recours à d’autres techniques d’imagerie : ETO, scanner, IRM. La
qualité du scanner spiralé et de l’IRM avec reconstruction
tridimensionnelle en fait aujourd’hui des examens incontournables,
en l’absence de contre-indications spécifiques (insuffisance rénale
pour le scanner, pacemaker pour l’IRM).
L’évolution peut être émaillée de complications à type de dissection
ou de rupture.
Le diagnostic de dissection de l’aorte, véritable urgence
médicochirurgicale, a largement bénéficié de l’apport de l’ETO, du
scanner, voire de l’IRM. Lorsque le patient est pris en charge en
milieu cardiologique, l’approche échocardiographique du diagnostic
de dissection a l’avantage d’être réalisée au lit du patient.
Le diagnostic de fissuration est également une urgence
médicochirurgicale. Quelques cas ont été rapportés en ETT [1]
(fissuration de l’aorte ascendante avec tamponnade), mais les
examens de choix sont le scanner ou l’IRM, à la recherche d’un
hémothorax ou d’un hémomédiastin (fissuration de l’aorte
thoracique horizontale ou descendante).
¦ Tomodensitométrie et imagerie par résonance
magnétique
Les développements thérapeutiques ont créé le besoin d’une
imagerie de précision de l’aorte et de ses branches, capable de mieux
appréhender l’anatomie aortique tridimensionnelle. La TDM et
l’IRM ont fait des progrès spectaculaires, et peuvent aujourd’hui
complètement remplacer l’angiographie. Le choix d’une technique
est dicté par sa disponibilité particulièrement dans le contexte de
l’urgence, les performances des machines et les habitudes des
opérateurs. Ce n’est pas le diagnostic d’anévrisme de l’aorte
thoracique qui pose problème aujourd’hui, mais la réalisation de
mesures précises et fiables, l’évaluation de l’extension aux branches
de l’aorte et la situation du collet, qui sont essentielles aux choix
thérapeutiques.
Tomodensitométrie
· Choix techniques
Depuis le début de son utilisation en imagerie corps entier, la TDM
est apparue comme la technique de choix pour faire le diagnostic
d’anévrisme de l’aorte thoracique et faire le diagnostic différentiel
avec les lésions des organes adjacents, médiastin et poumons [21].
L’exploration en scanographie conventionnelle était limitée à la
réalisation de coupes transverses. Si celles-ci s’avèrent largement
suffisantes pour faire le diagnostic d’anévrisme, elles ne peuvent pas
apprécier l’extension précise aux vaisseaux de la gerbe aortique,
ainsi qu’aux branches abdominales et iliaques pour les anévrismes
thoracoabdominaux. Avec un équipement de scanographie spiralée
qui est aujourd’hui indispensable, l’exploration de l’aorte ne se
conçoit qu’en totalité, incluant les troncs supra-aortiques dans leur
trajet thoracique jusqu’aux artères fémorales communes [11, 36]. Une
acquisition sans injection est utile pour reconnaître un hématome
récent et des calcifications. L’injection de produit de contraste est
indispensable pour apprécier la lumière aortique et la distinguer du
thrombus. Cette technique permet d’obtenir des mesures précises
de l’anévrisme et une analyse de ses rapports avec les principales
branches de l’aorte [54, 57]. Toutefois, l’exploration de la portion initiale
de l’aorte ascendante (segment 0) peut être rendue difficile en raison
des artefacts de pulsation cardiaque [51]. Avec les scanners les plus
récents, qui utilisent la technologie « multicoupes » et la
synchronisation électrocardiographique (ECG), la totalité de l’aorte
peut être explorée en coupes fines sans aucun artefact et la qualité
des reconstructions, ainsi que l’analyse des segments proximaux des
artères coronaires, améliorées. Les différents procédés de
reconstructions sont utiles pour obtenir une bonne analyse
tridimensionnelle de l’aorte et de ses branches de l’aorte, ainsi que
des mesures précises des diamètres et surfaces de section du
vaisseau dans un plan perpendiculaire à son axe principal. Ces
mesures de l’anévrisme et de son évolution sont très utiles pour
décider du traitement [27] puisque l’indication opératoire est liée au
volume de l’anévrisme et à son évolution [9]. Les reconstructions
multiplanaires bidimensionnelles sont les plus simples et les plus
utiles. Les reconstructions de surface offrent une vue
tridimensionnelle de l’anévrisme mais ne permettent pas de mesures
précises. Les reconstructions de type projection d’intensité maximale
(MIP) ont pour objectif de remplacer la vision angiographique. Elles
nécessitent plusieurs incidences car le calcium pariétal se projette
sur la lumière et peut masquer son contenu. Les techniques les plus
récentes dites de « rendu volumique » et d’« angioscopie virtuelle »
font appel à l’informatique la plus puissante et sont les plus
prometteuses, mais leur place reste encore à définir [33].
Les limites du scanner sont celles de l’irradiation et l’utilisation des
agents de contraste iodés. C’est donc surtout en raison de la
nécessaire répétition des examens que le choix peut s’orienter vers
l’IRM.
· Diagnostic d’anévrisme (tableau III)
Le diagnostic d’anévrisme de l’aorte repose sur l’augmentation de
calibre du vaisseau de plus de 50 % par rapport à la normale [28] et la
rupture du parallélisme des bords du vaisseau. À titre indicatif, sont
rapportées dans le tableau III les dimensions de l’aorte selon les
segments, l’âge et le sexe chez l’adulte [3]. De telles références existent
aussi chez l’enfant [18]. Ces mesures ont été effectuées sur des coupes
transverses, sans tenir compte de l’erreur liée à l’angulation de l’axe
principal du vaisseau avec la coupe. L’erreur est très faible chez les
sujets normaux lorsque l’on mesure les segments aortiques les plus
perpendiculaires aux coupes. En revanche, si l’aorte est tortueuse
Tableau III. – Valeurs moyennes en fonction de l’âge et du sexe des diamètres aortiques de 100 sujets-témoins mesurés en coupes axiales transverses
en tomodensitométrie [3].
Niveaux anatomiques
Hommes Femmes
21-40 ans 41-60 ans > 60 ans 21-40 ans 41-60 ans > 60 ans
Aorte ascendante proximale (cm) 3,47 3,63 3,91 3,36 3,72 3,50
Aorte ascendante distale (cm) 3,28 3,64 3,80 2,80 3,47 3,68
Aorte descendante proximale (cm) 2,21 2,64 3,14 2,06 2,63 2,88
Aorte descendante portion moyenne (cm) 2,25 2,39 2,98 1,91 2,45 2,64
Aorte descendante distale (cm) 2,12 2,43 2,98 1,89 2,43 2,40
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
7
ou si l’on veut mesurer de façon fiable la crosse ou la racine de
l’aorte, il est indispensable de le faire sur des reconstructions
effectuées dans l’axe principal du vaisseau.
Les différents éléments morphologiques macroscopiques d’un
anévrisme sont visibles en scanner : la dilatation de l’aorte, la
présence et l’épaisseur d’un thrombus, le déplacement ou l’érosion
de structures adjacentes, l’épaississement des structures
périadventitielles dans les anévrismes inflammatoires, les fréquentes
atélectasies pulmonaires au contact de l’anévrisme, voire
l’hématome périanévrismal en cas de fissuration [26, 65]. Les
calcifications sont mieux visibles sans injection de produit de
contraste. Le nombre de segments aortiques intéressés par
l’anévrisme, sa situation, ses dimensions, l’importance du thrombus
et des calcifications, les rapports précis avec les vaisseaux de la gerbe
aortique sont essentiels. La portion initiale des coronaires n’est pas
toujours bien visible en TDM spiralée, mais ceci n’est plus vrai avec
les scanners « multicoupes » et la synchronisation ECG.
L’exploration de l’aorte doit être complète car les formes bifocales et
les anévrismes thoracoabdominaux ne sont pas rares.
Imagerie par résonance magnétique
· Choix techniques
Il existe plusieurs méthodes en IRM pour explorer les vaisseaux.
Schématiquement, la paroi vasculaire est surtout analysée sur les
séquences d’écho de spin dites anatomiques, alors que la lumière
aortique est au mieux analysée sur des images obtenues avec des
séquences rapides dynamiques et l’injection de produit de contraste.
Un examen IRM doit en pratique associer ces deux types
d’acquisition.
Les anévrismes aortiques sont facilement identifiés sur les images
d’écho de spin avec synchronisation ECG. Le sang circulant ne
présente aucun signal. Les acquisitions sont réalisées au minimum
dans le plan axial transverse comme en scanner et dans le plan
sagittal oblique de la crosse aortique, ce qui permet une étude
morphologique satisfaisante de l’aorte et de sa paroi [13, 20, 44]. La
lumière de l’anévrisme est théoriquement dépourvue de signal
comme l’aorte circulante, mais les flux tourbillonnaires sont à
l’origine d’artefacts qui rendent parfois difficile la séparation de la
lumière et du thrombus. Le thrombus apparaît de signal
habituellement intermédiaire en écho de spin T1, c’est-à-dire de
tonalité moyenne entre la graisse de fort signal et les muscles des
structures thoraciques pariétales. Mais lorsqu’il n’est pas organisé,
le thrombus peut présenter des zones de signal hyperintense
d’interprétation difficile car les hématomes ont aussi cette
caractéristique en IRM. Les dimensions mesurées en IRM sont
parfaitement corrélées à celles du scanner [48]. L’IRM est beaucoup
moins performante que le scanner pour mettre en évidence les
calcifications. Les acquisitions dynamiques en techniques d’écho de
gradient appelées « cine-IRM » explorent l’aorte de manière
cinétique en permettant de visualiser son comportement au cours
du cycle cardiaque. Le signal du sang est alors intense en l’absence
de toute injection. Ces séquences permettent surtout d’identifier les
anomalies valvulaires aortiques associées aux anévrismes en cas de
maladie annuloectasiante ou de rétrécissement aortique [25].
L’angiographie-IRM est plus récente et combine l’utilisation de
séquences très rapides à haute résolution spatiale et l’injection en
bolus de produit de contraste [2, 34, 37, 38, 43, 50]. La faible quantité injectée
et l’absence de néphrotoxicité offre à la technique une innocuité
presque totale. Le principal avantage de cette technique est de
permettre une analyse fine des branches de l’aorte et de parfaitement
délimiter la lumière et le thrombus. Les coupes sont habituellement
visualisées après fusion et traitement des images restituant une
image angiographique sans superpositions analysable sous
différents angles. L’angiographie-IRM effectuée en apnée ne présente
pas d’artefacts de mouvements respiratoires et ceux dits de
susceptibilité magnétique sont moins gênants qu’en écho de spin.
L’exploration de la totalité de l’aorte et de ses branches est bien sûr
souhaitable. Avec les techniques les plus récentes, seules les
coronaires ne sont pas accessibles en routine.
Aspects en imagerie selon l’étiologie
La TDM et l’IRM ont des performances pratiquement équivalentes
pour mettre en évidence les différentes formes anatomiques des
anévrismes et donc suggérer certaines étiologies.
Les anévrismes congénitaux du sinus de Valsalva sont exceptionnels.
Le scanner et l’IRM ne sont pas les meilleures techniques
d’exploration du segment initial de l’aorte. L’IRM est en revanche
performante pour suivre les patients souffrant d’une maladie de
Marfan afin d’apprécier l’évolution du diamètre aortique et de
rechercher l’évolution vers une dissection [31].
Les anévrismes de la maladie annuloectasiante siègent au niveau de
l’aorte ascendante et sont associés à une dilatation de l’anneau
aortique. L’insuffisance aortique n’est pas reconnue ni évaluée par
le scanner qui permet en revanche une étude précise du diamètre
aortique et permet de reconnaître une éventuelle dissection. Un
anévrisme peut aussi mais rarement être associé à un rétrécissement
aortique (fig 9, 10, 11).
Les anévrismes athéromateux se traduisent par une dilatation
fusiforme ou sacciforme d’un ou de plusieurs segments aortiques,
et bien souvent s’étendent de part et d’autre du diaphragme.
L’anévrisme contient un thrombus mural et parfois des calcifications
dans 85 % des cas. Elles sont murales ou situées dans le thrombus
lui-même et il ne faut pas les confondre avec les calcifications d’une
dissection aortique présentes sur l’intima. Le thrombus mural peut
être circonférentiel ou en « croissant ». La lumière de l’aorte est lisse
et circulaire, parfois irrégulière. La distinction avec une dissection à
faux chenal thrombosé, un hématome de paroi et un ulcère
pénétrant est parfois difficile. Une forme particulière est l’anévrisme
du ductus arteriosus, qui est en réalité un anévrisme de la portion
juxta-aortique du canal artériel [10, 64]. Ils sont souvent découverts au
cours d’un examen TDM du thorax effectué pour une tout autre
cause et volontiers confondus avec une masse sous-aortique si
l’injection ou la finesse des coupes est insuffisante.
Les complications aortiques de la syphilis étant devenues
exceptionnelles, les anévrismes inflammatoires sont essentiellement
représentés par la maladie de Takayasu (fig 12). Ils sont
habituellement plurisegmentaires et se caractérisent par un
épaississement de la paroi aortique [56]. Ceci traduit l’inflammation
murale mais ces modifications ne sont pas spécifiques car d’autres
pathologies inflammatoires peuvent atteindre l’aorte. Ils peuvent
être associés à des sténoses artérielles et une atteinte des artères
pulmonaires. L’intérêt du scanner par rapport à l’angiographie dans
cette indication a été récemment souligné [70]. Le risque de rupture
est important et ne semble pas lié à l’épaississement mais à l’absence
de calcifications pariétales [60].
Les anévrismes infectieux ou mycotiques siègent volontiers au niveau
du sinus de Valsalva droit ou postérieur [69], sont volontiers
sacculaires, mais peuvent siéger sur n’importe quel segment
aortique [23] (fig 13).
Les faux anévrismes développés après un traumatisme thoracique
sont situés au niveau de l’isthme aortique, après la naissance de la
sous-clavière gauche, et sont sacciformes [49] (fig 14).
· Suivi
Le suivi des anévrismes thoraciques autres que ceux de l’aorte
ascendante est souvent réalisé avec une technique non invasive,
TDM ou IRM, qui permet des mesures reproductibles de l’anévrisme
et des autres segments aortiques. Il est important de réaliser ces
mesures sur les mêmes plans de coupe. La surveillance est aussi
utile après traitement endovasculaire [17].
Devant une douleur thoracique, le scanner peut apporter des
arguments en faveur d’une rupture aortique lorsqu’elle reste
contenue aux tissus périaortiques. Les coupes réalisées avant
injection de produit de contraste peuvent montrer la présence d’une
zone de forte densité en croissant autour de l’anévrisme. Elle
représente l’hémorragie aiguë dans un thrombus mural ou dans la
paroi. Le defect de la paroi postérieure aortique est également un
bon argument en faveur de cette rupture et donc de la nécessité
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
8
d’une chirurgie urgente. Enfin, la rupture peut aussi se traduire par
un hémomédiastin, un hémopéricarde ou un épanchement pleural
le plus souvent gauche, parfois droit en cas de rupture d’une aorte
sinueuse. Il est parfois difficile de distinguer une rupture
d’anévrisme aortique des autres causes de pathologie aortique aiguë,
dissection, ulcère pénétrant, hématome pariétal [19, 39, 40, 41].
En IRM, le signal hyperintense comme signe de rupture est plus
difficile à interpréter. En effet, la transformation biochimique de
l’hématome peut entraîner l’apparition d’un hypersignal qui persiste
très longtemps dans une partie du thrombus, rendant l’identification
du caractère récent du saignement plus aléatoire. Le caractère
stratifié de l’hypersignal est en faveur de son ancienneté.
¦ Angiographie
Elle n’est pratiquement plus utilisée sur le plan diagnostique, mais
peut être réalisée avant un geste endovasculaire [30, 46] ou lorsque la
cartographie préopératoire de l’artère d’Adamkievitz est requise par
le chirurgien. L’abord vasculaire est habituellement rétrograde selon
9 Maladie annuloectasiante de l’aorte. La radiographie thoracique (A) montre une
convexité anormale du bord droit du médiastin. Ce signe n’est pas spécifique d’un anévrisme
et peut traduire un simple déroulement athéromateux de l’aorte. L’imagerie par
résonance magnétique (IRM) en séquences d’écho de spin en coupe sagittale oblique
dans le plan de la crosse (B) montre une dilatation de l’aorte ascendante mesurée à
50 mm alors que l’aorte descendante mesure 25 mm dans sa portion moyenne. Noter
que les mesures sont effectuées perpendiculairement au grand axe du vaisseau. L’IRM
en écho de gradient (C) dans le plan frontal montre une zone de faible signal dans le
ventricule gauche qui correspond à la régurgitation valvulaire.
*A
*C
*B
10 Anévrisme athéromateux de la crosse aortique. La tomodensitométrie montre la
dilatation de la crosse sur les coupes axiales (A) et sagittales obliques (B). La
*A
*B *C
situation de l’anévrisme par rapport aux vaisseaux de la gerbe, les calcifications sont
mieux appréciées sur la reconstruction type projection d’intensité maximale (C).
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
9
la technique de Seldinger. La voie humérale peut être imposée par
l’absence de pouls fémoral et le risque de complication iatrogène
lors du franchissement de l’isthme aortique. La sonde doit être
placée au-dessus de l’origine des artères coronaires et des
sériographies sont réalisées selon plusieurs incidences pour dérouler
la crosse et dégager le bulbe aortique.
L’angiographie permet un bilan anatomique précis et analyse
l’origine et la totalité des artères coronaires et des vaisseaux de la
gerbe. Mais seule la lumière est appréciée et une sous-estimation du
calibre de l’aorte peut faire méconnaître l’anévrisme.
Traitement
Le traitement des anévrismes de l’aorte doit avant tout tenir compte
de l’étiologie et de la taille. Bon nombre d’anévrismes sont d’emblée
chirurgicaux. Il faut néanmoins souligner la place du traitement
médical des anévrismes de l’aorte ascendante entrant dans le cadre
d’une maladie annuloectasiante.
TRAITEMENT MÉDICAL
Il est avant tout basé sur les bêtabloquants dont le but est de
diminuer l’inotropisme cardiaque et donc l’effet « coup de boutoir »
de chaque systole.
L’étude princeps de Shores [58] dans la maladie de Marfan a bien
démontré le rôle bénéfique des bêtabloquants. La comparaison de
l’évolution de la dilatation de l’aorte entre deux groupes (avec
bêtabloquants : 32 patients et sans bêtabloquants : 38 patients) fait
apparaître que le rythme de croissance de l’aorte est de 0,12 cm/an
dans le groupe avec bêtabloquants contre 0,42 dans le groupe sans.
Par ailleurs, en termes de survie, s’il n’y a pas de différence à 1 an,
la différence devient significative dès 5 ans en faveur du traitement
par bêtabloquants.
À l’heure actuelle, il est donc légitime de proposer ce type de
traitement dans la maladie annuloectasiante, et probablement à tout
anévrisme de l’aorte ascendante, mais nous ne disposons pas
d’étude concernant les anévrismes d’autre origine.
La surveillance évolutive doit être basée sur l’échocardiographie, le
scanner spiralé ou l’IRM en fonction des disponibilités locales, de la
facilité de mise en oeuvre de ces différents types d’examens et des
habitudes des différents centres.
11 Anévrisme athéromateux localisé de l’aorte descendante. L’imagerie par résonance
magnétique (IRM) en séquence d’écho de spin en coupe sagittale oblique dans le
plan de la crosse (A) montre une dilatation de l’aorte descendante et une paroi anévrismale
épaissie. L’angio-IRM avec injection de gadolinium (B) permet de mieux apprécier
la lumière de l’anévrisme.
*A *B
13 Anévrisme mycotique de l’aorte ascendante. Coupe
transverse tomodensitométrique (A) et imagerie par résonance
magnétique en écho de spin sagittale (B) et montrant la paroi
du sac anévrismal, la lumière et l’érosion sternale.
*A
*B
12 Maladie de Takayasu. L’imagerie par
résonance magnétique en séquence d’écho
de spin en coupe sagittale oblique dans le
plan de la crosse montre une dilatation de
l’aorte descendante mesurée à 45 mm et
un épaississement de l’ensemble de la paroi
aortique.
14 Pseudoanévrisme chronique posttraumatique
découvert fortuitement après
un accident de la voie publique. L’imagerie
par résonance magnétique en écho de spin
dans le plan sagittal oblique de la crosse
aortique montre l’image d’addition de topographie
isthmique (tête de flèche).
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
10
ASPECTS CHIRURGICAUX
L’évolutivité des anévrismes aortiques thoraciques vers une
augmentation constante de leur diamètre entraînant une
symptomatologie de compression des organes de voisinage, mais
surtout la gravité de leurs complications aiguës, fissuration ou
rupture, expliquent l’agressivité chirurgicale à leur égard et
autorisent une prise de risque relativement importante. Encore
faut-il porter des indications les plus justes possible non seulement
en fonction du diagnostic lésionnel de l’anévrisme et de son
évolutivité, mais aussi de l’état général du patient. Cela nécessite un
bilan préopératoire très complet.
L’amélioration des résultats depuis 10 ans, la disposition d’un
matériel endovasculaire en constante progression, sont aussi en
faveur de cette agressivité chirurgicale.
¦ Principes chirurgicaux généraux
Le principe du traitement est de supprimer la totalité du tissu
aortique pathologique.
Diagnostic lésionnel
Le diagnostic lésionnel est basé sur la valeur du diamètre de l’aorte
pathologique comparé aux valeurs normales du diamètre du
segment considéré : une augmentation du diamètre de plus de 50 %
par rapport à la normale est pathologique. Ainsi, un diamètre de
l’aorte ascendante (segments 0 et 1) au-delà de 50 mm est une
indication chirurgicale ; cependant, étant donné les risques
chirurgicaux plus importants au niveau des segments horizontaux
(2) et descendants (3), les indications chirurgicales y sont un peu
plus restrictives et retenues pour des diamètres plus larges au-delà
de 60 mm et même de 65 mm pour certaines équipes. C’est aussi
l’augmentation de taille du diamètre aortique observée dans le
temps par IRM ou TDM réalisée tous les 6 mois ou tous les ans qui
oriente l’indication chirurgicale et permet de décider du moment de
l’intervention : en principe, l’augmentation de 0,5 cm de diamètre
sur une période de 1 an rend compte d’une grande évolutivité de
l’anévrisme et induit l’indication.
Le bilan lésionnel recherche le nombre de segments aortiques
atteints, et pour chaque segment, l’existence de lésions associées :
une pathologie valvulaire aortique pour les segments 0 et 1, une
atteinte des gros vaisseaux naissant de l’aorte horizontale, l’existence
d’un thrombus mural postérieur dans les anévrismes de l’aorte
thoracique descendante.
Bilan général
Un bilan général doit accompagner le bilan lésionnel en
préopératoire. Plus que l’âge avancé qui n’est plus une contreindication,
c’est l’appréciation clinique générale qui peut dans
certains cas faire récuser l’intervention, et il apparaît alors inutile de
réaliser ce bilan. Les quatre organes cibles de ce bilan sont le coeur,
le cerveau, les poumons et les reins.
Pour ce qui est du coeur, il faut apprécier les séquelles de nécrose
myocardique et les troubles du rythme à l’ECG, les fonctions
ventriculaires à l’échocardiogramme et surtout la réserve coronaire
avec, selon les équipes, échocardiographie de stress ou scintigraphie
et sûrement, au moindre doute, la ventriculocoronarographie. Cette
dernière est de toute façon réalisée en cas d’anévrisme des segments
0, 1 ou 2.
Le poumon est évalué cliniquement et avec l’exploration
fonctionnelle respiratoire. Tous les patients ayant une
bronchopneumopathie obstructive ont une préparation
d’assèchement bronchique dans la phase préopératoire.
Un échodoppler des vaisseaux du cou qui montre des lésions
carotidiennes associées peut nécessiter une angiographie
quadripédiculaire de la base du crâne. En cas d’antécédents
d’accidents vasculaires cérébraux, une TDM cérébrale permet de
faire le bilan.
La fonction rénale est appréciée avec un ionogramme sanguin.
Et enfin, ce bilan est bien entendu complété par un bilan de
coagulation.
D’une façon générale, toutes les anomalies doivent être corrigées en
préopératoire.
¦ Chirurgie conventionnelle
Principes généraux de la technique chirurgicale
La chirurgie des anévrismes de l’aorte thoracique est réalisée, soit
avec circulation extracorporelle (CEC) soit sans, et alors seulement
sous clampage simple.
Cette chirurgie nécessite plusieurs types de protection :
– la protection des organes dont l’irrigation est assurée par les
collatérales naissant du segment aortique réparé, et dont la
vascularisation interrompue va entraîner leur ischémie ;
– lors du clampage simple, protection des organes sous
hyperpression systémique en amont du clampage et sous
hypopression systémique en aval du clampage ;
– prévention des effets délétères de la CEC et de l’hypothermie
profonde.
· Protection des organes exclus de la vascularisation et prévention
de l’ischémie
Protection myocardique
Toute la chirurgie de l’aorte ascendante et presque toute celle de
l’horizontale se font à coeur arrêté non perfusé, même si l’acte
chirurgical n’intéresse pas le segment 0 d’où naissent les coronaires.
Comme pour toute CEC conventionnelle, la protection myocardique
peut être assurée par hypothermie : elle associe le plus souvent une
hypothermie générale modérée assurée par l’échangeur thermique
de la CEC (température oesophagienne à 28 °C), une hypothermie
locale par glaçage intrapéricardique associé à une perfusion
discontinue intracoronarienne de solution cardioplégique cristalloïde
ou sanguine refroidie à 4 °C et assurée, soit de manière antérograde
par les artères coronaires, soit rétrograde par le sinus veineux
coronaire. Lors de temps de clampage courts, la protection
myocardique peut être réalisée en normothermie par la perfusion
intracoronaire de sang enrichi de solution en potassium.
Protection cérébrale (fig 15A, B)
Tout geste chirurgical qui intéresse l’aorte horizontale (segment 2)
avec clampage simultané des trois troncs artériels supra-aortiques à
destinée cérébrale (tronc artériel brachiocéphalique, carotide
primitive gauche et artère sous-clavière gauche) nécessite la
protection de l’encéphale.
– L’une des techniques de protection, largement la plus utilisée, est
l’hypothermie profonde qui a été bien codifiée par Griepp [24] en
1975. Son principe est d’induire une hypothermie générale à l’aide
de l’échangeur thermique de la CEC. La température est descendue
jusqu’à 15 à 18 °C oesophagiens, ce qui correspond à des
températures de 13 à 16 °C au niveau tympanique. À cette
température, l’électroencéphalogramme est plat, la perfusion
cérébrale peut être arrêtée. L’avantage de cette méthode est sa
simplicité, la protection de tous les organes, et non pas seulement
de l’encéphale, permettant ainsi un arrêt circulatoire total par arrêt
de la CEC et exsanguination vidant par simple siphonnage veineux
le système vasculaire et asséchant le champ opératoire. Les
inconvénients sont une perte de l’autorégulation du débit cérébral
qui disparaît au-dessous de 20 °C rectaux et la possibilité de refroidir
et donc protéger certaines régions encéphaliques plus que d’autres.
D’autre part, le taux de complications neurologiques postopératoires
est directement lié à la durée de l’arrêt circulatoire cérébral, comme
l’a bien montré Svensson [61] : peu de complications dans la grande
majorité régressives lorsque l’arrêt dure moins de 30 min, apparition
de complications avec séquelles mineures entre 30 et 45 min (4,5 %
des patients), complications neurologiques supérieures à 10 % des
patients avec séquelles mineures et majeures après 45 min. Enfin,
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
11
les derniers inconvénients et non des moindres sont les effets
secondaires extraencéphaliques de l’hypothermie profonde exposés
un peu plus loin.
Même à 15 °C tympaniques, le parenchyme cérébral reste
consommateur d’oxygène et c’est pourquoi Ueda [66] en 1986
introduisit une perfusion rétrograde encéphalique par voie veineuse
pendant l’arrêt circulatoire cérébral avec du sang froid et oxygéné à
l’aide d’une ligne de dérivation posée sur le circuit de CEC entre les
voies artérielles et veineuses et permettant le retour de sang artériel
glacé dans la veine cave supérieure à un débit de 300 mL/min. Cette
méthode simple sans dissection permet de diminuer le nombre
d’accidents neurologiques postopératoires de l’hypothermie
profonde et éviterait les embolies gazeuses.
– Une autre méthode de protection cérébrale est la perfusion
artérielle cérébrale sélective antérograde assurée par canulation
directe des vaisseaux à destinée cérébrale, soit double dans le tronc
artériel brachiocéphalique et la carotide primitive gauche ou
bicarotidienne primitive, soit simple dans le tronc artériel
brachiocéphalique. Cette méthode, qui avait été introduite la
première en 1956 par De Bakey, a été ensuite abandonnée étant
donné ses mauvais résultats jusque dans les années 1985. Depuis,
elle a été remise en vigueur aux États-Unis par l’équipe de
Crawford, au Japon par Soma et Kuwabara, et en France par Bachet
et Guilmet [4]. C’est une méthode que nous utilisons volontiers, et
pour cette perfusion cérébrale, comme la plupart des équipes, nous
employons deux pompes de CEC indépendantes : une pour le circuit
général et une, généralement pédiatrique, pour la perfusion
cérébrale sélective avec un seul oxygénateur et un seul échangeur
thermique. Avec une pompe indépendante, le débit cérébral peut
alors être régulé, maintenu au-dessus de la valeur-seuil de
350 mL/min. La température de perfusion varie selon les équipes.
Bachet et Guilmet [4] assurent une cérébroplégie froide avec une
température de perfusion entre 6 et 12 °C cérébraux ; à l’opposé,
nous maintenons une hypothermie modérée avec une perfusion à
28°. Les avantages de cette méthode sont d’être plus physiologique,
préservant la consommation en glucose du cerveau et la
concentration intracérébrale d’acide adénosine triphosphate (ATP)
comme l’a montré Swain [62]. Elle ne limite pas la durée du clampage
des trois troncs supra-aortiques permettant une réparation aortique
dans de meilleures conditions. Elle évite l’hypothermie profonde et
des temps longs de CEC pour le refroidissement et le réchauffement.
Elle a l’inconvénient d’être plus complexe, le système nécessitant
deux corps de pompe de CEC. Le risque d’hyperperfusion possible
doit être évité par la prise de la pression de perfusion au niveau des
carotides.
Protection médullaire
Elle est nécessaire dans la chirurgie de l’aorte thoracique
descendante, et tout particulièrement dans son segment
juxtadiaphragmatique. Les méthodes utilisées pour la protection
médullaire dans la prévention d’une paraplégie ont toutes des
résultats incertains. C’est pourquoi, elle reste encore aujourd’hui du
domaine de la recherche, aucune méthode n’ayant montré sa
supériorité. Le by-pass temporaire avec ou sans surveillance des
potentiels évoqués somatosensitifs, l’hypothermie de surface
donnent des résultats très médiocres. Des méthodes plus récentes
sont encore en voie d’évaluation : l’hypothermie médullaire sélective
par perfusion intradurale d’une solution froide [6], la perfusion
aortique distale par retour artériel fémoral à partir de la CEC
associée au drainage du liquide céphalorachidien [55]. L’hypothermie
profonde avec ou sans arrêt circulatoire que nous utilisons
préférentiellement assure une bonne protection médullaire avec
l’inconvénient de temps de CEC longs très délétères chez ces
patients abordés par thoracotomie latérale. Dans ce cadre de
protection médullaire, la recherche systématique des artères
intercostales donnant naissance à la vascularisation médullaire pour
permettre leur réimplantation a donné des résultats décevants. La
réimplantation des intercostales nourricières (D8 à D11) de l’artère
radiculomédullaire antérieure est toujours indiquée si elle est
anatomiquement possible.
· Protection des organes en amont et en aval des clamps du segment
aortique anévrismal (fig 16)
Cette protection n’intéresse pas la chirurgie des segments 1 et 2 dans
lesquels le retour artériel de la CEC par canulation aortique ou
iliofémorale assure la perfusion des organes en aval du clamp distal.
Elle intéresse essentiellement la chirurgie de l’aorte thoracique
descendante (segment 3) dans laquelle il existe, après clampage
proximal, une brutale augmentation de la postcharge à l’éjection du
ventricule gauche avec surcharge ventriculaire gauche aiguë et
retentissement en amont sur la circulation pulmonaire. Il s’y associe
une hyperpression dans l’aorte ascendante et horizontale et dans les
vaisseaux à destinée brachiocéphalique.
En aval, la diminution brutale du débit et de la pression dans l’aorte
thoracique et/ou abdominale distale au clampage est susceptible de
VCS
VCI
Oxygénateur
1
2
3
Artère
fémorale
Ligne artérielle
Ligne veineuse
Ligne de déviation
Enregistreur
pression
carotide
Filtre
Filtre
Pompe 1
Pompe 2
Oxygénateur
Brassard
brachial
15 A. Technique de la perfusion veineuse cérébrale rétrograde
(d’après Chocron et al, Presse Med 1994). La circulation
extracorporelle est établie entre les deux veines
caves et l’artère fémorale. Pendant l’arrêt circulatoire cérébral,
la ligne de dérivation 1 est déclampée, les lignes fémorales
et veine cave supérieure (VCS) 2 sont clampées,
le retour artériel à partir de l’oxygénateur se dirige vers
la VCS.
B. Technique de perfusion artérielle cérébrale sélective
antérograde : les deux lignes de retour artériel, fémorale
et cérébrale, sont indépendantes.
*A
*B
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
12
déterminer une ischémie pluriviscérale particulièrement rénale ou
médullaire quand le clampage distal est au-dessus de D7-D8. Cette
protection peut être assurée de plusieurs façons :
– les shunts inertes dont le plus connu est celui de Gott courtcircuitent
la zone aortique exclue en reliant les segments aortiques
en amont et en aval des clamps, par canulation directe. Il existe
des shunts préhéparinés qui permettent de limiter très nettement
l’anticoagulation pendant l’intervention. Ces shunts diminuent
ainsi la postcharge ventriculaire et assurent la vascularisation
d’aval ;
– le shunt pulsé, peu utilisé, consiste en un court-circuit partiel entre
le coeur gauche généralement par canulation de l’oreillette gauche et
l’aorte thoracique distale à la zone clampée avec interposition d’une
pompe centrifuge sur le circuit ;
– la CEC partielle de l’hémicorps inférieur est une assistance
veinoartérielle de type droit-gauche par canulation de la veine
iliaque et retour dans l’artère iliaque. Réalisée en normothermie, elle
assure une décharge du coeur gauche par réduction du retour
veineux systémique dans le coeur droit. La régulation de son débit
est adaptée pour maintenir dans l’aorte distale une pression égale
ou supérieure à 60 mmHg. Elle peut par ailleurs être aisément
transformée en CEC totale ;
– les mesures pharmacologiques anesthésiologiques jouent un rôle
majeur dans ce type de protection. Elles sont utilisées seules lorsque
la technique chirurgicale est celle du clampage simple sans
utilisation de court-circuit ou de CEC partielle. Cette technique de
clampage simple est utilisée par de nombreuses équipes pour des
anévrismes thoraciques descendants isolés et peu étendus. Dans ces
cas, le clampage doit être inférieur à 30 min pour éviter les
complications essentiellement médullaires et rénales. Un
remplissage vasculaire est réalisé avant le clampage et dès celui-ci ;
des vasodilatateurs diminuant la postcharge ventriculaire d’une part
et augmentant la circulation collatérale d’autre part sont largement
utilisés. Un remplissage vasculaire rapide est assuré au moment du
déclampage qui doit être progressif après avoir neutralisé
préventivement l’acidose anoxique. La perfusion de dopamine ou
de furosémide permet de stimuler la fonction rénale. Ce clampage
simple, sans méthode de protection autre que pharmacologique,
peut cependant être source de problèmes médicolégaux.
· Prévention des effets délétères de l’hypothermie profonde et de la
CEC
Ces effets sont directement dépendants de la durée de l’hypothermie
et de la CEC :
– il existe des modifications rhéologiques avec une augmentation
de la viscosité sanguine qui double entre 37 °C et 15 °C
oesophagiens, nécessitant une hémodilution avec un hématocrite audessous
de 20 %. Cette hyperviscosité est due à une augmentation
de la diurèse pendant le refroidissement et à un oedème cellulaire
qui n’épargne pas les cellules sanguines, et en particulier les
hématies qui deviennent sphériques ;
– l’oedème des plaquettes entraîne leur séquestration au niveau du
foie et des poumons et, associé à la diminution de tous les facteurs
de coagulation consommés au niveau du circuit de CEC, entraîne
des modifications importantes de l’hémostase. Le métabolisme de
l’héparine est ralenti, posant des difficultés pour sa neutralisation en
fin de CEC. Des bilans de coagulation répétés sont nécessaires, de
même que la commande et la transfusion systématique de facteurs
de coagulation et de plaquettes. Enfin, l’hémostase chirurgicale doit
être de la meilleure qualité possible ;
– l’oedème pulmonaire avec hypoventilation alvéolaire, associé à
une diminution de l’oxygène dissous et du pH plasmatique, entraîne
une acidose qu’il faut constamment surveiller. L’utilisation
systématique des oxygénateurs à membrane de plus en plus
performants a très nettement amélioré les résultats ;
– l’hypothermie profonde entraîne une diminution des moyens de
défense de l’organisme contre l’infection (oedème cellulaire) et la
correction préopératoire de tout foyer infectieux (sinusal, dentaire
ou autres) est absolument indispensable. L’antibiothérapie ciblée
essentiellement antistaphylococcique a là encore très nettement
amélioré les résultats postopératoires.
Principes de technique chirurgicale selon le siège
· Chirurgie de l’aorte ascendante : segments 0 et 1 (fig 17)
En pathologie anévrismale, la chirurgie de remplacement isolée du
segment 1 est exceptionnelle ; la limite du tissu aortique
O
16 Protection médullaire.
A. Shunt inerte.
B. Circulation extracorporelle partielle
veinoartérielle ilio-iliaque.
*A
*B
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
13
pathologique n’étant jamais franche, on risque de laisser en place
un segment 0 pathologique, évoluant secondairement vers
l’anévrisme nécessitant une réintervention. C’est pourquoi le
remplacement de toute l’aorte ascendante (segment 0 + 1) est
indiqué dans la majorité des cas.
Lorsqu’il existe une pathologie valvulaire aortique associée, la
chirurgie de remplacement de toute l’aorte ascendante est combinée
à un remplacement valvulaire aortique.
Lorsque la valve aortique peut être conservée, on peut utiliser des
techniques décrites par Yacoub ou Tyrone David [12]. La partie
proximale du tube de remplacement aortique est alors découpée de
trois échancrures qui sont suturées sur les trois commissures de la
valve aortique laissée en place ou la valve native est suturée à
l’intérieur du tube comme une homogreffe. Dans les deux cas, les
trois sinus de Valsalva sont remplacés par du tissu prothétique. Dans
tous les cas, une réimplantation des artères coronaires sur le tube
prothétique est nécessaire.
Voie d’abord et site de canulation
La voie d’élection est la sternotomie médiane verticale.
L’arrêt circulatoire dans l’aorte ascendante et coronaire nécessite une
CEC. Celle-ci est établie entre une canulation veineuse dans
l’oreillette droite ou dans les deux veines caves et une canulation
artérielle de réinjection dans l’aorte ascendante sus-anévrismale si
l’on dispose d’assez de tissu ou, dans le cas contraire, au niveau de
l’artère fémorale commune ou iliaque, la plus accessible.
La protection myocardique est évidemment nécessaire (cf supra). La
CEC peut être réalisée en hypothermie modérée avec une
température rectale entre 28 et 32 °C afin d’assurer une protection
multiviscérale.
Technique
Après mise en place de la CEC, l’aorte ascendante est totalement
réséquée, la valve aortique étant laissée en place ou non. La
technique la plus utilisée a été décrite par Bentall et de Bono [5] et
consiste en un remplacement valvulaire aortique et de l’aorte
ascendante à l’aide d’un tube en polyester dont l’extrémité
proximale est ancrée sur une valve prothétique. Comme pour un
remplacement valvulaire aortique isolé, l’anneau aortique natif est
fixé sur l’anneau de la valve prothétique. Les orifices coronariens
sont ensuite adossés et anastomosés à deux orifices correspondants
taillés dans la prothèse en arrière pour l’ostium gauche, en avant
pour l’ostium droit, selon la technique originale. Il est possible de
prédécouper ces deux orifices sous forme de deux collerettes et de
les réimplanter directement dans la prothèse, soit à l’extérieur soit à
l’intérieur de celle-ci. Le tube en polyester est ensuite anastomosé
distalement à l’aorte ascendante distale.
Dans de très rares cas, la technique de Cabrol [8] peut être utilisée
avec bénéfice. Elle consiste en une réimplantation indirecte des
coronaires par l’intermédiaire d’un tube en polyester tissé de 8 mm
de diamètre anastomosé en terminoterminal par ses deux extrémités
sur les deux ostia coronaires et en latérolatéral sur le tube de
remplacement aortique.
Une technique de chirurgie conservatrice de l’aorte ascendante par
enveloppement de celle-ci dans un cylindre de tissu synthétique non
résorbable est une alternative possible chez les patients âgés chez
lesquels on veut alléger le geste opératoire. Cependant, elle est très
difficilement réalisable au niveau des sinus de Valsalva et ne
supprime donc pas le tissu pathologique.
· Chirurgie de l’aorte horizontale ou transverse : segment 2
Les anévrismes isolés du segment 2 nécessitent le remplacement de
l’aorte horizontale, associé à la revascularisation des trois troncs
supra-aortiques. Cette chirurgie nécessite une CEC et une protection
cérébrale (cf supra).
Voie d’abord et site de canulation
La voie d’abord élective est une sternotomie médiane longitudinale
qui peut être agrandie en cervicotomie. La CEC est établie entre une
canule veineuse dans l’oreillette droite et le retour artériel par
l’artère fémorale. Lorsque la perfusion cérébrale sélective
antérograde a été choisie comme moyen de protection cérébrale, on
y associe un retour artériel par canulation des artères carotides
primitives ou du tronc artériel brachiocéphalique.
Technique chirurgicale
Lorsque l’aorte ascendante est saine et laisse suffisamment d’espace
pour implanter une prothèse en polyester sur clampage latéral, cette
chirurgie peut être réalisée à coeur battant ; sinon, elle nécessite le
clampage total de l’aorte ascendante, l’arrêt cardiaque et donc la
protection myocardique. De nombreuses variantes techniques ont
été décrites. Elles ont toutes en commun l’implantation d’un tube en
polyester sur l’aorte isthmique saine après la zone anévrismale par
suture terminoterminale puis la réimplantation des troncs supraaortique,
et enfin l’anastomose proximale sur l’aorte ascendante en
terminolatéral ou terminoterminal. La réimplantation des troncs
supra-aortiques peut être réalisée lorsque les conditions
anatomiques s’y prêtent avec une seule anastomose entre le dôme
aortique sur lequel les trois vaisseaux restent implantés et une large
découpe elliptique dans la convexité du tube. Le plus souvent parce
que l’anévrisme intéresse aussi la convexité ou que les vaisseaux de
la base du cou sont intéressés par le processus anévrismal, il est
nécessaire de réimplanter les trois vaisseaux séparément, soit
directement, soit indirectement par l’intermédiaire de tube en
polyester de petit calibre ; l’important est de réaliser toutes les
sutures aortiques ou artérielles en zone saine. Le lavage de la
prothèse, la purge de l’air et les débris fibrinocruoriques ou même
athéromateux sont réalisés très soigneusement avant de remettre en
charge les trois vaisseaux supra-aortiques, soit séparément, soit
simultanément.
Cas particulier de remplacement partiel du segment 2
Certains anévrismes de la crosse sont limités parce que sacciformes
et corrigés par simple exclusion ou, parce qu’il existe une extension
à l’aorte horizontale d’un anévrisme isthmique ou de l’aorte
17 A. Remplacement de l’aorte ascendante et de la valve
aortique par du matériel prothétique. Réimplantation
des ostia coronaire (technique de Bentall-De Bono).
B. Exclusion de l’anévrisme avec prédécoupage de la
valve aortique native qui est conservée. Inclusion de la
valve aortique dans le tube de remplacement de l’aorte
ascendante (technique de T David).
*A
*B
*C
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
14
descendante. Leur cure est réalisée sous CEC à coeur battant avec
clampage latéral de l’aorte pour les anévrismes sacciformes ou
clampage après la carotide primitive gauche ou entre celle-ci et le
tronc artériel brachiocéphalique pour les anévrismes distaux de
l’aorte horizontale. La protection cérébrale ici n’est pas nécessaire.
· Chirurgie des anévrismes étendus aux segments 1 et 2 ou 0 + 1 + 2
Cette chirurgie associe les techniques précédentes : CEC, protection
myocardique, protection cérébrale. Le plus souvent, elle consiste à
remplacer la valve aortique, l’aorte ascendante et le segment II dans
son intégralité ou dans sa moitié proximale. Lorsque l’hypothermie
profonde est utilisée, le temps de refroidissement sert à réaliser le
geste le plus proximal (valve aortique, segments 0 et 1) et au
moment du refroidissement optimal, le geste sur le segment 2 est
effectué.
· Chirurgie des anévrismes de l’aorte descendante : segment 3
Sur le plan tactique, il faut distinguer les anévrismes proximaux
isthmiques des anévrismes distaux sus-diaphragmatiques et les
anévrismes de la totalité du segment 3.
Les anévrismes proximaux sont le plus souvent post-traumatiques,
secondaires à une rupture aortique accidentelle, contenus par une
adventice suffisamment solide au moment de l’accident, mais qui se
laisse distendre pour devenir anévrismale avec le temps : le risque
médullaire est ici peu important.
Les anévrismes distaux sus-diaphragmatiques dans la courbure que
fait l’aorte avant de traverser le diaphragme sont le plus souvent
athéromateux : le risque médullaire est ici le plus important.
Les anévrismes de toute l’aorte thoracique descendante sont
dysplasiques ou athéromateux, rarement isolés, le plus souvent
étendus en sous-diaphragmatique, et appartiennent alors à l’entité
des anévrismes thoracoabdominaux.
Là encore, de nombreuses variantes techniques ont été décrites.
Voie d’abord
Dans les anévrismes localisés, la voie élective est une thoracotomie
postérolatérale dont la hauteur varie en fonction de la situation de
l’anévrisme. Cette thoracotomie, si nécessaire, peut être agrandie par
une sternotomie transversale, associée ou non à une sternotomie
longitudinale médiane supérieure, de façon à exposer la crosse de
l’aorte si nécessaire.
Technique chirurgicale
Comme sur les autres segments, le principe est de remplacer la
totalité de l’aorte pathologique entre deux clamps par un tube en
polyester. Cependant, pour les anévrismes isthmiques posttraumatiques,
il est possible, après dissection minutieuse, de réaliser
une exclusion de l’anévrisme suivie d’une suture aortoaortique
terminoterminale sans interposition de prothèse (nous l’avons réalisé
dans 14 cas sur 20). Dans les anévrismes qui intéressent la moitié
inférieure du segment 3, le mur postérieur de l’aorte qui supporte
les ostia des artères intercostales, lorsque les conditions anatomiques
s’y prêtent, peut être adossé et anastomosé à une fenêtre prothétique
découpée sur le bord postérieur du tube.
· Chirurgie des anévrismes étendus à toute l’aorte thoracique
segments 0 + 1 + 2 + 3 ou 1 + 2 + 3 (fig 18)
Le remplacement en un temps de toute l’aorte thoracique a été décrit
avec un taux de mortalité non négligeable. Cela est dû à une
agression simultanée de l’ensemble des organes vitaux.
Le traitement en deux temps, selon la technique décrite initialement
par Borst [7], donne de meilleurs résultats. Le premier temps est un
remplacement de l’aorte ascendante et de la crosse (segments 0 ± 1 ±
2). L’originalité de la technique est d’introduire toute la portion
distale du tube en polyester dans l’anévrisme de l’aorte descendante
(segment 3) en l’y laissant flotter librement après l’avoir fixé sur
l’isthme aortique par surjet circulaire. La difficulté de la technique
est au niveau de cette suture car les conditions anatomiques ne sont
pas toujours réunies pour la réaliser. Le deuxième temps consiste, 2
mois après, par thoracotomie gauche, à aborder l’anévrisme de
l’aorte thoracique descendante, à clamper anévrisme et prothèse
proximale au niveau de l’isthme, à récupérer la prothèse dans l’aorte
thoracique descendante et à confectionner la seule anastomose
distale sur l’aorte diaphragmatique.
¦ Traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte
thoracique
Depuis 5 ans, l’association des compétences des chirurgiens et des
radiologistes a permis le développement de techniques
endovasculaires dans le traitement des anévrismes aortiques
thoraciques. Cette technique est encore en évaluation. La mise sur le
marché de matériel de plus en plus sophistiqué et les succès obtenus
laissent à penser qu’elle prendra dans l’avenir une place importante
dans cette chirurgie. Son principal intérêt est d’être une technique
mini-invasive, sans moyen de protection particulier, permettant de
traiter de façon élégante les anévrismes très localisés et d’élargir les
indications de la cure anévrismale à des patients contre-indiqués
pour une chirurgie ouverte.
Cependant, les résultats à long terme de ces endoprothèses ne sont
pas connus. Les résultats à moyen terme qui apparaissent
actuellement dans la plupart des séries sont biaisés par le fait qu’ils
portent sur des groupes de séries de patients peu importantes et
très sélectionnées.
Matériel et voie d’abord
Les endoprothèses actuelles de deuxième génération sont
généralement composées d’un stent autoexpansible en éthinol et
couvert d’une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE)
ultramince. Le diamètre des prothèses utilisées varie de 25 à 40 mm
avec des longueurs de 8 à 20 cm. Ces endoprothèses sont très
flexibles et introduites dans un système de largage coaxial,
l’endoprothèse étant maintenue au centre du cathéter. Ce système
d’introduction est relativement souple et a un calibre externe de 18
à 22 F.
L’introduction du matériel nécessite une voie d’abord chirurgicale
fémorale. Sous contrôle scopique, le système est conduit sur un
guide jusque dans une position adéquate par rapport à l’anévrisme
puis l’endoprothèse est larguée et se déploie alors dans la position
voulue dans le sac anévrismal.
18 A. Remplacement des segments 0 + 1 + 2 de l’aorte, avec réimplantation des
troncs supra-aortiques sur une seule collerette. La partie distale du tube est laissée
libre dans l’aorte segment 3 selon le procédé de Borst.
B. Endoprothèse d’un anévrisme isthmique à partir de l’artère sous-clavière gauche
après transposition carotido-sous-clavière gauche.
*A
*B
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
15
Ce sont essentiellement les anévrismes de l’aorte descendante
(segment 3) et de la terminaison de l’aorte horizontale qui
bénéficient de ce traitement. Il n’est pas utilisé pour les anévrismes
des segments 0 et 1 et il existe quelques expériences isolées de
traitement des anévrismes du segment 2 par endoprothèse avec
branches collatérales. Ce sont les anévrismes isthmiques haut situés
qui sont le plus fréquemment traités de cette façon (fig 19). Le
traitement des anévrismes sus-diaphragmatiques comporte le même
risque médullaire que la chirurgie par voie conventionnelle [1].
Parmi les complications secondaires à la pose d’endoprothèse, les
migrations et les déchirures d’endoprothèse devraient disparaître
avec l’amélioration du matériel. Les endofuites restent la
complication la plus fréquente (20 %) et peuvent être traitées par
extension proximale ou distale de la prothèse, embolisation, mise en
place vidéo assistée de clip sur les collatérales nourricières de
l’endofuite, ou chirurgie conventionnelle.
¦ Résultats de la chirurgie d’anévrisme thoracique
Dans les cas de primo-intervention, la mortalité hospitalière dépend
du segment aortique traité : elle est inférieure à 2 % pour les
segments 0 et 1, entre 5 et 10 % pour les segments 2 et 3. Ces chiffres
sont à multiplier par deux lorsqu’il s’agit de réintervention. Elle est
supérieure à 50 % lorsque ces anévrismes sont opérés en urgence.
La survie à moyen et à long termes dépend de l’étiologie de
l’anévrisme : en cas de dystrophie, la récidive anévrismale sur un
autre segment aortique que celui déjà traité est fréquente, nécessite
des réinterventions et est un facteur de mauvais pronostic.
D’une façon générale, la probabilité de survie après cure de
l’anévrisme thoracique à 5 ans est en moyenne de 70 à 80 %
(supérieure pour le segment 1), et à 10 ans, de 60 à 70 %.
19 Anévrisme athéromateux de l’aorte descendante traité par la mise en place d’une
endoprothèse. La tomodensitométrie de contrôle montre sur la reconstruction 2D dans
le plan de la crosse la situation précise de l’endoprothèse.
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
16
Références
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