Cardiologie nucléaire
M. Lévy
La cardiologie nucléaire a acquis ces 20 dernières années une place essentielle dans la détection, la
surveillance et la détermination du pronostic de la maladie coronaire et de la viabilité myocardique.
L’injection de produits radioactifs, thallium ou agents technétiés, au repos ou après effort ou test
pharmacologique, permet d’étudier la perfusion du myocarde. Les acquisitions tomographiques
cardiaques sont maintenant couplées à l’électrocardiogramme et elles autorisent ainsi d’avoir
simultanément la fonction myocardique, c’est-à-dire la fraction d’éjection du ventricule gauche, la
cinétique régionale et les volumes du ventricule gauche. L’analyse de la perfusion permet de poser le
diagnostic d’insuffisance coronaire avec une sensibilité de l’ordre de 90 % et une spécificité de l’ordre de
80 % chez des patients présentant une prévalence de maladie coronaire de 25 à 35 %. L’importance des
anomalies de perfusion en taille et intensité, la valeur de la fraction d’éjection du ventricule gauche, les
volumes télédiastoliques et télésystoliques, les troubles de la cinétique régionale permettent d’établir un
pronostic de survenue d’événements coronariens. Ainsi, un patient qui a une scintigraphie normale a
moins de 1 % d’événements coronariens par an. Le pronostic est d’autant plus mauvais que les troubles
perfusionnels sont importants et que la dysfonction ventriculaire gauche est significative. L’analyse de la
perfusion permet également de préciser la viabilité myocardique, notamment chez les patients ayant une
dysfonction ventriculaire gauche sévère. On peut ainsi poser les éventuelles indications de
revascularisation, et un patient a un très net bénéfice en termes de survie en cas de persistance de viabilité
s’il est revascularisé. Ce bénéfice est d’autant plus significatif que la dysfonction ventriculaire est
importante. En revanche, il n’y a pas d’avantage à revasculariser des patients sans viabilité. Ainsi, la
cardiologie nucléaire a des implications médicales et économiques très importantes dans la prise en
charge du malade coronarien.
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Mots clés : Isotopes ; Diagnostic ; Pronostic ; Viabilité ; Fraction d’éjection
Plan
¶ Introduction 2
¶ Méthodes de la scintigraphie myocardique 2
Marqueurs 2
Examens 4
Éléments probabilistes du diagnostic de la maladie coronaire 5
Analyse des résultats posant le diagnostic de maladie coronaire 6
Comment améliorer le diagnostic en cas d’atténuation ? 6
Faut-il arrêter le traitement antiangineux avant une scintigraphie
myocardique précédée d’un test pharmacologique ? 7
Faut-il arrêter le traitement antiangineux avant une scintigraphie
d’effort dans le cadre du diagnostic ? 7
Le niveau de l’épreuve d’effort influe-t-il sur le résultat
de la scintigraphie ? 7
Pacemaker et scintigraphie 7
Scintigraphie et bloc de branche gauche, pont musculaire,
maladies pulmonaires, cardiopathie hypertrophique et
cardiomyopathie dilatée 8
Scintigraphie et resténose 8
Scintigraphie après pontage 9
¶ Fraction d’éjection du ventricule gauche 9
Tomoscintigraphie couplée à l’électrocardiogramme 9
Techniques modernes 9
Résultats concernant la fonction ventriculaire 9
¶ Scintigraphie myocardique et pronostic dans la maladie
coronaire 10
Définitions. Méthodes 10
Événements coronariens chez les patients présentant
une scintigraphie de perfusion normale 12
Événements coronariens chez les patients diabétiques ayant
une scintigraphie de perfusion normale 12
Événements coronariens chez des patients ayant une prévalence
de maladie coronaire forte 13
Étude simultanée de la fraction d’éjection du ventricule gauche,
des volumes et de la perfusion pour l’appréciation du pronostic 14
Stratification du risque par les tests pharmacologiques et l’épreuve
d’effort précédant la scintigraphie 14
Perfusion normale et anomalies de l’électrocardiogramme
après vasodilatateurs 15
Pronostic et infarctus du myocarde 15
Stratification du risque opératoire 16
Survie à court terme : comparaison entre traitement médical
et revascularisation 16
¶ Viabilité myocardique 17
Pourquoi faut-il rechercher la viabilité ? 17
Qu’est-ce que la viabilité myocardique et comment la détecter ? 17
Techniques permettant de détecter la viabilité 18
Comparaison de la PET, de la scintigraphie et de l’échographie
dobutamine dans la prédiction de la récupération fonctionnelle
après revascularisation chez des patients ayant une dysfonction
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Cardiologie 1