Maladie du myocarde chez l’enfant
D Sidi
D Bonnet
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Données générales sur le myocarde
et sa pathologie
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
Le myocarde est un dérivé du mésoderme. Il s’installe dès les
premières semaines de la vie embryonnaire et c’est lui qui assure la
circulation du foetus.
D’abord, les cellules sont relativement lâches avec un aspect de
myocarde spongieux, dit non compacté, relativement pauvre en
myofibrilles et riche en fibres conjonctives.
Pendant le troisième trimestre de la gestation, les myocytes se
divisent très activement, et en fin de gestation s’opèrent des
modifications phénotypiques de la myosine et du cytosquelette avec
une maturation du capital enzymatique de la fibre myocardique et
des canaux ioniques, qui améliorent la contractilité et la relaxation
du coeur foetal et le préparent au stress des premiers jours de vie.
Les cellules myocardiques ne se divisent que pendant la période
foetale et néonatale. Au-delà de quelques semaines de vie, ce
processus de division cellulaire (hyperplasie myocardique) cesse et
le muscle cardiaque se développe par hypertrophie. La même
observation peut être faite pour les capillaires coronaires, si bien
qu’avec le temps la réserve coronaire par gramme de myocarde
diminue et qu’une trop forte hypertrophie s’accompagne
nécessairement d’une baisse de cette réserve.
RAPPEL HISTOLOGIQUE
Le myocarde est composé de myocytes, constitués de filaments
d’actine et de myosine, qui sont, avec la troponine et la
tropomyosine, les principales protéines engagées dans la contraction
de la fibre.
La dystrophine, elle, maintient l’architecture du myocyte et fait donc
partie intégrante du cytosquelette.
Les cellules myocardiques sont extrêmement riches en
mitochondries puisque le myocarde est l’organe qui consomme le
plus d’oxygène par gramme de tissu.
Ces cellules myocardiques sont réunies autour la cavité cardiaque
avec l’endocarde qui tapisse les cavités auriculaire et ventriculaire et
est fait de cellules endothéliales qui, comme les cellules de
l’endothélium vasculaire, ont des propriétés autocrines majeures
avec des interactions importantes avec le muscle cardiaque et les
Daniel Sidi : Chef de service adjoint.
Damien Bonnet : Chef de clinique-assistant.
Service de cardiologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris
cedex 15, France.
myocytes, via les protéines membranaires. L’endocarde, grâce à ses
propriétés antiagrégantes plaquettaires, empêche les thrombus
intracardiaques.
Enfin, le myocarde possède du tissu conjonctif qui, nous l’avons vu,
est très représenté chez le foetus pour ensuite être en grande partie
remplacé par les myocytes dès la fin de la grossesse. Ce tissu
conjonctif va de nouveau se développer avec la vieillesse ou dans
les processus pathologiques, entraînant plus ou moins de fibrose.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE
Une myocardiopathie peut provenir d’une altération des propriétés
systoliques ou diastoliques de la fibre myocardique ou d’une
inadéquation de la masse myocardique par rapport à son volume et
à son travail. Ceci introduit les notions fondamentales de
physiologie et de physiopathologie pour la compréhension des
myocardiopathies.
La contractilité est la propriété qu’a le coeur de développer de la
pression et d’éjecter le sang à forte pression dans le système artériel.
Elle est basée sur la loi de Starling, c’est-à-dire que la force de
contraction est dépendante de l’étirement des fibres et s’exprime sur
une courbe pression-volume entre la relation entre la pression et le
volume en télésystole (courbe S) (fig 1). C’est une droite dont l’angle
C
A
D
VTS VTD
(D)
Volume (VG)
B
Pression (VG) (S°)
P.TDVG
P.Ao
1 Courbe pression-volume du ventricule gauche (VG). En abscisse, le volume
du ventricule gauche éventuellement déterminé en échographie (MD). En ordonnée,
la pression systolique du ventricule gauche, qui en l’absence de sténose aortique est superposable
à la pression mesurée dans l’aorte. La courbe S représente les propriétés systoliques
du ventricule. C’est une droite dont l’angle représente la contractilité
du ventricule gauche. La courbe D représente les fonctions diastoliques du ventricule.
C’est une exponentielle. Le quadrilatère ABCD représente le cycle cardiaque avec AB
pour la contraction isovolumétrique, BC pour l’éjection systolique, CD pour la
relaxation isovolumétrique et DA pour la phase de remplissage ventriculaire.
A : Fermeture de la valve mitrale ; B : ouverture de la valve aortique ; C : fermeture
de la valve aortique ; D : ouverture de la valve mitrale.
VTS : volume télésystolique. VTD : volume télédiastolique.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-022-A-10
11-022-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sidi D et Bonnet D. Maladie du myocarde chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Pédiatrie, 4-071-A-41,
Cardiologie, 11-022-A-10, 2000, 11 p.
varie avec la contractilité, d’autant meilleure que la courbe est déviée
vers la gauche, c’est-à-dire que le ventricule a besoin de moins
d’étirement pour développer la pression artérielle.
La relaxation est la propriété qui permet au ventricule de baisser
brutalement et activement la pression au-dessous de la pression de
l’oreillette et de favoriser le remplissage rapide du ventricule.
La contractilité et la relaxation sont les deux mécanismes actifs du
myocarde dans lesquels sont impliqués les myocytes avec les
principales protéines contractiles (myosine, actine, troponine et
tropomyosine). Ce sont ces phases qui consomment le plus d’énergie
et d’oxygène et ce sont elles qui sont altérées dans la plupart des
myocardiopathies ischémiques ou métaboliques.
La compliance est la relation entre la pression et le volume en
diastole. Elle est directement fonction de la rigidité de la paroi et
cette relation est représentée, sur la figure 1, par la courbe D qui est
exponentielle, c’est-à-dire qu’à partir d’un certain volume la pression
dans la cavité s’élève vite. Cette compliance est fonction de
l’épaisseur de la paroi et surtout de la composition de la paroi en
fibres conjonctives qui se distendent très mal. Ce sont les processus
pathologiques de fibrose, d’infiltration ou d’hypertrophie massive
et les anomalies de l’endocarde qui affectent le plus la compliance
myocardique.
Ces propriétés apparaissent bien sur une courbe pression-volume.
Sur cette courbe (fig 1), le ventricule fonctionne à chaque contraction
en formant un cycle (loop). Sur ce loop, A représente la fermeture de
la valve mitrale, B l’ouverture de la valve aortique, C la fermeture
de la valve aortique, D l’ouverture de la valve mitrale, AB la
contraction isovolumétrique, BC la contraction du ventricule ou
phase d’éjection, CD la relaxation isovolumétrique ou phase de
relaxation active, DA le remplissage du ventricule. Les conditions
de charge de la circulation peuvent être assimilées à la pression
artérielle (BC) pour la postcharge et à la pression et au volume de
remplissage (A) pour la précharge.
La pression télédiastolique du ventricule est la pression qui est
répercutée aux capillaires veineux en diastole lorsque les valves
auriculoventriculaires sont ouvertes. C’est cette pression qui sera
responsable des signes de congestion cardiaque. On peut ainsi
imaginer quatre mécanismes entraînant une congestion cardiaque,
c’est-à-dire une défaillance cardiaque, et qui sont reproduits sur la
figure 2.
C’est sur ces mécanismes qu’il faut raisonner pour découvrir la
physiopathologie de la cardiomyopathie, son étiologie et son
traitement. La démarche sera différente s’il y a altération de la
contractilité, de la relaxation ou de la compliance, ou simplement
des conditions de charge.
Toutefois les choses se compliquent en raison de l’adaptation
myocardique.
¦ Adaptation et désadaptation du coeur
L’adaptation vise à mettre en harmonie la masse myocardique avec
le travail du coeur, ce qui en cas de myocardiopathie consiste à
compenser la qualité par la quantité.
Physiologiquement, l’adaptation est basée sur la loi de Laplace et
consiste à normaliser la contrainte pariétale en adaptant l’épaisseur
de la paroi du ventricule. La loi de Laplace indique que la contrainte
pariétale (CP) ou wall stress (véritable travail du coeur) est
directement fonction de la pression développée dans la cavité (P),
du diamètre de cette cavité (D), c’est-à-dire du volume, et
inversement fonction de l’épaisseur de la paroi E ou de CP :
CP = P ´ D/E
On observe que, pour développer la même pression, un ventricule
dilaté doit générer une contrainte pariétale plus importante.
L’adaptation myocardique repose sur une normalisation de la
contrainte pariétale par augmentation de la masse myocardique.
Ainsi, un ventricule gauche à la naissance pèse environ 10 g et
augmentera sa masse de 10 à 15 fois au cours de la vie (100 à 150 g).
Ceci correspond à l’adaptation de la pression systolique qui triple
(60 à 180 mmHg) et du débit cardiaque qui sera multiplié par cinq
(1 à 5 L/min). En pathologie, lorsque la fibre myocardique perd de
sa qualité, l’adaptation myocardique se fait d’abord par une
dilatation pour assurer le débit et la pression aortique (loi de
Starling), puis par une hypertrophie compensatrice (loi de Laplace)
S
D
VTS VTD
Volume (VG)
Pression (VG)
P.TDVG
P.Ao
S
D
VTS VTD Volume (VG)
Pression (VG)
P.TDVG
P.Ao
D
VTS VTD
Volume (VG)
P.TDVG
P.Ao
Pression (VG)
D
VTS VTD
Volume (VG)
Pression (VG)
P.TDVG
P.Ao
2 Les quatre mécanismes cardiocirculatoires de la
défaillance cardiaque congestive. Celle-ci apparaît lorsque les
pressions télédiastoliques sont élevées au-delà (courbe en
pointillés). Les figures Aet B représentent une défaillance cardiaque
secondaire à une altération des propriétés du
myocarde. Les figures C etDreprésentent une défaillance cardiaque
par altération des conditions de charge sans altération
des propriétés systoliques ou diastoliques du ventricule.
A. La contractilité est affectée avec une courbe S déviée
vers la droite, qui augmente le volume télésystolique et,
par conséquent, le volume télédiastolique, ce qui élève les
pressions de remplissage même si la courbe D de compliance
est normale.
B. La courbe de compliance est anormale et élève les pressions
de remplissage alors que les volumes télésystolique
et télédiastolique, la pression aortique et la contractilité
du ventricule sont normaux.
C. La pression aortique est élevée, si bien que le volume
télésystolique est augmenté malgré une contractilité normale.
Le volume télédiastolique est donc augmenté et, en
dépit d’une compliance normale, la pression télédiastolique
du ventricule est augmentée, responsable de la
congestion cardiaque.
D. Les propriétés du coeur sont normales ainsi que
la pression aortique, mais c’est le volume éjectionnel qui
est augmenté, qui donc augmente le volume télédiastolique
pour un volume télésystolique normal et est responsable
de l’augmentation des pressions de remplissage.
*A *B
*C
*D
11-022-A-10 Maladie du myocarde chez l’enfant Cardiologie
2
qui rétablit la contractilité globale aboutissant à une hypertrophie
sans dilatation lorsque l’adaptation est parfaite, et à une
myocardiopathie dilatée hypokinétique à paroi relativement épaisse
lorsque l’adaptation est imparfaite.
À côté de ces processus d’adaptation qui sont bénéfiques, il y a des
processus de désadaptation qui tiennent à l’effet délétère :
– de l’ischémie myocardique qui peut être la simple conséquence
de la dilatation qui augmente la consommation en oxygène du
myocarde et affecte, en particulier, les couches endocardiques et
sous-endocardiques, or l’endocarde est essentiel à la bonne fonction
du myocarde et son altération affecte la contraction myocardique en
jouant en particulier sur la sensibilité des myofibrilles en calcium
(par l’intermédiaire d’une substance appelée « endocardine » qui
n’est pas encore identifiée mais qui interviendrait sur la troponine
C) ;
– la stimulation neurohormonale, en particulier du système nerveux
sympathique et de la secrétion surrénalienne d’adrénaline, ainsi que
l’activation du système rénine-angiotensive-aldostérone qui altère les
conditions de charge du ventricule en augmentant la postcharge, et
qui localement entraîne également la production de fibres
conjonctives dans le myocarde, source de fibrose ;
– enfin, une désadaptation qualitative peut prendre place par
changement dans l’expression des gênes, avec modification
phénotypique des protéines contractiles [33]. La myosine peut
reprendre sa forme foetale avec une diminution de la contractilité
des fibres et un allongement de la durée des potentiels d’action.
Ce rappel physiopathologique montre que la distinction sur le
phénotype échographique entre myocardiopathie hypertrophique et
myocardiopahie dilatée est un peu arbitraire, car il n’y a pas
nécessairement de corrélation étroite entre le type, la cause, et le
mécanisme de la myocardiopathie. On conçoit qu’avec le temps une
myocardiopathie hypertrophique puisse devenir dilatée et que, au
contraire, une myocardiopathie dilatée, en s’hypertrophiant, puisse
récupérer une fonction contractile globale normale et ne plus être
dilatée et hypokinétique, mais devenir hypertrophique et
normokinétique, voire hyperkinétique.
ÉTIOPATHOGÉNIE DES MALADIES DU MYOCARDE
¦ Maladies constitutionnelles du myocarde
Elles peuvent toucher les structures mêmes du myocyte et en
particulier les éléments contractiles tels que la myosine, l’actine, la
troponine, la tropomyosine ou les éléments régulateurs du
cytosquelette tels que la dystrophine.
Elles peuvent toucher des éléments essentiels du métabolisme
myocardique par anomalie enzymatique des canaux ioniques ou par
dysfonction de l’oxygénation du myocarde, en particulier par
anomalies de la respiration cellulaire mitochondriale ou du
métabolisme des acides gras.
Elles peuvent probablement également toucher les mécanismes
régulateurs de l’adaptation du myocarde, c’est-à-dire les processus
d’hypertrophie cellulaire qui normalisent la contrainte pariétale. On
peut imaginer que les troubles constitutionnels des processus
d’adaptation myocardique peuvent réaliser à la fois des
myocardiopathies hypertrophiques hyperkinétiques ou des
myocardiopathies dilatées hypokinétiques à paroi mince, selon que
l’anomalie constitutionnelle se fasse par excès ou par défaut
d’hypertrophie.
¦ Maladies acquises
Comme tout tissu, le myocarde peut être agressé par de nombreux
mécanismes : nécrose cellulaire, oedème, surcharge, fibrose et lésions
de l’endocarde.
L’ischémie est le processus étiopathogénique de loin le plus fréquent
chez l’adulte en raison de la fréquence de la pathologie coronaire,
mais celle-ci existe également chez l’enfant (anomalie de naissance
de la coronaire gauche, troubles coronaires secondaires aux
vascularites comme la maladie de Kawasaki, ou sténose iatrogène
lors de la réimplantation coronaire dans les transpositions des gros
vaisseaux, par exemple).
L’ischémie myocardique peut également être présente sans anomalie
coronaire, lorsque la demande en oxygène est trop importante par
rapport à l’offre. C’est le cas des ventricules qui fonctionnent dans
de mauvaises conditions de charge (trop de pression, trop de
volume, trop de masse à vasculariser, pas assez de gradient
diastolique entre la pression coronaire et la pression diastolique du
ventricule, comme dans les fuites aortiques ou les troubles du
rythme chronique).
Ainsi, la composante ischémique participe souvent aux
myocardiopathies même si elle n’est pas la cause primitive de la
dysfonction. Elle touche en particulier l’endocarde (ischémie sousendocardique)
qui est la zone la plus vulnérable, car elle consomme
le plus d’oxygène.
La myocardiopathie toxique, dont l’exemple le plus caricatural est la
myocardiopathie aux anthracyclines, qui peuvent altérer à la fois le
myocyte et le processus d’adaptation de la masse myocardique en
gênant l’hypertrophie ou l’hyperplasie cellulaire. Certaines
infections bactériennes interviennent par un processus toxique
(typhoïde, diphtérie, botulisme, maladie de Chagas).
On peut y rattacher les myocardiopathies par déficience en vitamines
(thiamine, béribéri), en métaux (sélénium dans la maladie de
Keshan), déficience des acides aminés (taurine) ou encore de
cofacteurs (carnitine). On peut imaginer des toxiques alimentaires
comme par exemple le manioc qui est peut-être impliqué dans les
myocardiopathies africaines.
La fonction myocardique peut également être altérée lors des
hypocalcémies ou hypomagnésémies sévères, ou lors des troubles
du potassium par hypo- ou hyperkaliémie.
Chez le nouveau-né où le métabolisme myocardique est
essentiellement glucidique, l’hypoglycémie peut entraîner une
mycoardiopathie. Les nouveau-nés de mère diabétique, surtout
lorsque le diabète maternel est mal contrôlé, ont souvent une
myocardiopathie hypertrophique sévère qui régresse habituellement
en quelques mois et dont le mécanisme intime est mal connu.
Les myocardiopathies de surcharge. Beaucoup de substances peuvent
infiltrer le myocyte et l’interstitium et altérer la fonction du
myocarde. Une déposition anormale de glycogène (spécialement
dans la glycogénose de type II ou maladie de Pompe) ou de
glucolipides (maladie de Fabry), peut causer des hypertrophies
myocardiques massives. L’hémosidérine peut également infiltrer
l’interstitium myocardique et être responsable de fibrose
endomyocardique. Cette hémochromatose cardiaque est le plus
souvent secondaire aux maladies de l’hémoglobine nécessitant des
transfusions répétées (thalassémie). Les mucopolysaccharides
peuvent également infiltrer le myocarde (maladie de Hurler ou
Hunter), avec altération des valves et éventuellement des artères
coronaires. Des anomalies myocardiques peuvent aussi s’observer
dans la cystinose, l’amylose, la sarcoïdose, ou par des processus
néoplasiques d’infiltration lors des lymphomes ou des leucémies.
Les myocardiopathies d’origine bactérienne ou virale qui peuvent
entraîner des lésions de nécrose directement ou plus fréquemment
par mécanisme immunologique. On peut en rapprocher les
myocardiopathies avec fibrose endomyocardiques des
hyperéosinophilies où il y a une agression directe des granules des
éosinophiles sur l’endocarde par l’intermédiaire de protéines
cationiques toxiques pour l’eudocarde.
Sémiologie clinique et paraclinique
SIGNES CLINIQUES
Les symptômes et les signes cliniques de maladie du myocarde sont
avant tout ceux de la défaillance cardiaque et sont fonction de
Cardiologie Maladie du myocarde chez l’enfant 11-022-A-10
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l’importance et de la brutalité de l’altération de la fonction du
myocarde. Ils allient les signes de congestion cardiaque, c’est-à-dire
d’amont, et les signes de collapsus c’est-à-dire d’aval.
Les manifestations de la congestion cardiaque sont, pour le
ventricule gauche, les signes respiratoires d’oedème pulmonaire
(tachypnée et détresse respiratoire) et, pour le ventricule droit, les
signes d’hypertension cave (hépatalgie et oedèmes).
Le collapsus évolue en deux stades :
– d’abord le collapsus périphérique avec maintien de la pression
artérielle au prix de l’augmentation des résistances vasculaires
périphériques qui se traduit surtout cliniquement par la pâleur, les
marbrures et les extrémités froides. À l’examen, l’augmentation du
temps de recoloration et l’oligurie ;
– ensuite le collapsus central avec baisse de la pression artérielle et
ses complications cérébrales (syncope et ischémie cérébrale), rénales,
digestives et myocardiques aboutissant à une défaillance
multiviscérale.
Les autres symptômes des myocardiopathies sont dominés par les
accidents rythmiques ; il peut alors s’agir de malaises, voire même
de mort subite.
EXAMEN CLINIQUE
Il retrouve, en ce qui concerne l’oedème pulmonaire, des râles
crépitants qui prédominent aux bases, et en ce qui concerne
l’hypertension cave, l’hépatomégalie, la turgescence jugulaire et les
oedèmes (prise de poids).
L’auscultation cardiaque retrouve une tachycardie avec un bruit de
galop et éventuellement un souffle d’insuffisance mitrale. Les autres
signes sont fonction de l’étiologie de la myocardiopathie.
SIGNES RADIOLOGIQUES
On observe en général une cardiomégalie qui peut être appréciée
par le rapport cardiothoracique. Cette cardiomégalie touche surtout
les ventricules dans les myocardiopathies dilatées. Il existe toutefois
des myocardiopathies touchant essentiellement la fonction
diastolique du coeur, sans cardiomégalie ou avec simplement une
dilatation des oreillettes comme dans les myocardiopathies
restrictives.
SIGNES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES
Le tracé est en règle anormal, mais terriblement fonction de la cause
de la myocardiopathie.
Il importe d’analyser les troubles de la conduction et de l’excitabilité
en vérifiant l’axe de P, la conduction auriculoventriculaire et
intraventriculaire et les extrasystoles.
Il faut rechercher les signes d’hypertrophie auriculaire ou
ventriculaire et les troubles de repolarisation avec ischémie sousendocardique
ou même onde q de nécrose.
SIGNES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES
L’échocardiogramme est l’examen clé puisqu’il permet de voir et de
mesurer la taille des cavités, l’épaisseur des parois en systole et en
diastole et, grâce à l’analyse du signal doppler, l’état des valves
auriculoventriculaires et la qualité du remplissage ventriculaire. Ceci
est important pour l’évaluation des fonctions systolique et
diastolique et permet de faire une véritable hémodynamique non
invasive en estimant les pressions dans l’artère pulmonaire par la
vélocité des flux des fuites tricuspides (pour la pression systolique)
et pulmonaires (pour la pression diastolique). Il permet aussi, mais
de façon beaucoup plus approximative, l’estimation du débit
cardiaque. Outre son importance dans l’évaluation de la gravité et
du pronostic des myocardiopathies, l’échographie est également
importante dans la classification étiologique.
C’est l’aspect échocardiographique qui a permis la distinction
classique des myocardiopathies de l’adulte, en myocardiopathies
dilatées hypokinétiques, myocardiopathies hypertrophiques et
myocardiopathies restrictives.
Les myocardiopathies dilatées hypokinétiques sont les plus fréquentes.
Le ventricule gauche est dilaté, en général à paroi mince, et il se
contracte mal. La fraction de raccourcissement du diamètre est très
abaissée, en général inférieure à 25 % pour une normale à 33 ± 3 %.
La paroi est fine, en général moins de 5 mm d’épaisseur en diastole,
avec un index de contrainte systolique (épaisseur de la
paroi/diamètre de la cavité en télésystole) inférieur à 20 % pour une
normale à 40 %. Il y a souvent une fuite mitrale fonctionnelle par
dilatation de l’anneau.
Les myocardiopathies hypertrophiques sont marquées par une
épaisseur très augmentée de la paroi du coeur, soit concentrique,
soit prédominant en une région, en particulier le septum mais
également la pointe. Le ventricule est en général non dilaté et se
contracte vigoureusement avec souvent effacement de la pointe.
Dans les formes avec hypertrophie septale asymétrique se constitue
volontiers une obstruction médioventriculaire avec un gradient au
doppler qui se majore beaucoup au cours de la systole ; on parle de
myocardiopathie obstructive. On observe des altérations de la
cinétique de la valve mitrale et du remplissage ventriculaire gauche
par l’analyse du flux doppler à travers la mitrale.
On parle de SAM (systolic anterior motion) lorsque la valve mitrale
est attirée vers le septum en systole, et celle-ci peut participer à
l’obstruction sous-aortique.
Les myocardiopathies restrictives sont très particulières car le
ventricule n’est pas dilaté mais il se distend très mal en diastole
avec une dilatation très importante des oreillettes, un endocarde
anormal, épaissi et hyperéchogène et une pointe comblée.
Cette classification est imparfaite car elle ne recouvre pas, loin s’en
faut, tous les cas de myocardiopathies et en particulier méconnaît
les myocardiopathies hypertrophiques dilatées et hypokinétiques
qui sont très fréquentes chez l’enfant et sont un mode d’évolution
possible des myocardiopathies hypertrophiques lorsque l’altération
de la fonction systolique devient majeure. Dans ces cas, l’épaisseur
de la paroi n’est souvent que peu augmentée car la masse
myocardique se répartit sur un volume très important en raison de
la dilatation. C’est la raison pour laquelle nous avons, chez l’enfant,
ouvert ce quatrième groupe de myocardiopathie.
Enfin, si l’on veut que l’échographie renseigne fiablement sur les
propriétés du myocarde, il faut associer, à la mesure des volumes et
des épaisseurs, la pression qui règne dans la cavité (cf supra).
La mesure de la pression fait appel à des moyens non invasifs,
comme la mesure de la pression artérielle au brassard ou au
Dinamap, ou l’estimation des pressions dans le ventricule droit,
l’artère pulmonaire ou l’oreillette droite en échographie doppler. Elle
fait appel à la mesure invasive par cathétérisme pour des chiffres
précis, et en particulier pour les pressions dans le capillaire
pulmonaire.
En connaissant les deux variables (volume et pression), on peut
estimer la contractilité sur la relation entre la pression et le volume
en fin de systole et la compliance sur la relation entre la pression et
le volume en fin de diastole. Ceci permet d’appréhender le
mécanisme pathogénique de la défaillance cardiaque (fig 1, 2), ce qui
est une grande aide pour le diagnostic étiologique et le traitement
symptomatique.
AUTRES EXAMENS
La qualité de l’échocardiographie et du doppler chez l’enfant rend,
en général, inutiles les autres examens d’évaluation du volume
ventriculaire tels que la scintigraphie ou la résonance magnétique
nucléaire (RMN).
Il peut être en revanche très utile, pour le pronostic et/ou l’enquête
étiologique, d’associer d’autres examens comme :
– le cathétérisme qui, comme nous l’avons vu, peut être utile pour
la mesure des pressions dans l’artère pulmonaire, dans le capillaire
pulmonaire et en diastole dans les ventricules ;
– le thallium d’effort ou le thallium persantine à la recherche d’une
pathologie d’ischémie myocardique ;
11-022-A-10 Maladie du myocarde chez l’enfant Cardiologie
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– la coronarographie pour éliminer une anomalie coronaire ;
– la scintigraphie myocardique aux anticorps marqués type
antimyosine pour rechercher des zones de nécrose cellulaire ;
– la scintigraphie à la méta-iodo-benzylguanidine (MIBG) [23] qui
explore la propriété des terminaisons sympathiques cardiaques et
en particulier le recaptage neuronal actif. Une diminution de la
captation cardiaque de la MIBG signifie diminution du recaptage
neuronal ; elle est proportionnelle au degré de dysfonction
ventriculaire gauche et a une bonne valeur pronostique ;
– la tomographie par émission de positrons (TEP) [4, 7, 21, 22, 28] qui
permet à la fois la mesure des débits coronaires régionaux et l’étude
du métabolisme myocardique, de façon à estimer au mieux la
viabilité du myocarde. Elle est particulièrement importante dans les
cardiomyopathies ischémiques pour juger des possibilités de
récupération de zones « infarcies ». La TEP permet également
d’étudier la neurotransmission cardiaque et en particulier la fonction
de recapture de la noradrénaline ;
– l’enregistrement de Holter avec évaluation de la variabilité
sinusale est également un examen important qui explore
indirectement le système nerveux autonome. Cette variabilité
diminue lorsque le myocarde est très altéré. L’enregistrement de
Holter électrophysiologique peut également avoir un intérêt
étiologique lorsque l’anomalie du rythme cardiaque est la cause de
la myocardiopathie.
– la biopsie endomyocardique (BEM) [9] pour l’analyse histologique
et histochimique du myocarde, avec en particulier des dosages très
précis d’activités enzymatiques, en particulier pour l’étude de
l’activité mitochondriale ou la recherche par hybridation in situ de
particules antigéniques d’origine virale sur les fragments de BEM.
Ce phénotype histologique et histochimique devrait améliorer le tri
des myocardiopathies pour une enquête étiologique plus adaptée.
Données générales pour le diagnostic
étiologique
Ce diagnostic découle directement de l’étiopathogénie (cf supra).
Le diagnostic est facile pour les myocardiopathies secondaires
lorsqu’il existe, par exemple, un toxique (anthracycline), ou une
anomalie valvulaire, une coarctation de l’aorte ou un trouble du
rythme, ou encore que des signes d’ischémie myocardique sont
présents sur l’électrocardiogramme (ECG) et/ou sur l’aspect
échocardiographique ou encore au thallium. On est alors
directement orienté sur l’examen qui permettra le diagnostic précis
de l’anomalie (coronarographie, test à la striadine, électrophysiologie
oesophagienne ou encore cathétérisme cardiaque).
Le diagnostic est plus difficile lorsque la myocardiopathie est
primitive, c’est-à-dire qu’elle touche directement le muscle par une
anomalie constitutionnelle ou une agression acquise.
Dans tous ces cas, et quel que soit le type échographique de la
myocardiopathie, l’approche étiologique dépendra de la possibilité
de répondre aux questions suivantes :
– l’atteinte cardiaque est-elle isolée ou s’associe-t-elle à des
anomalies extracardiaques telles que :
– le muscle squelettique orientant vers des anomalies
constitutionnelles du muscle, comme des myopathies, des
atteintes mitochondriales, des déficits en carnitine ;
– des anomalies d’autres organes (système nerveux, yeux, reins,
etc) a priori non reliées aux muscles (association dite illégitime)
évoquant fortement une atteinte mitochondriale ou un autre
trouble du métabolisme généralisé qui touche toutes les cellules ?
– l’atteinte myocardique préexistait-elle à la défaillance cardiaque
qui n’est qu’apparemment brutale (avec des symptômes de
congestion cardiaque antérieure, ou une cardiomégalie préexistante)
orientant davantage vers une myocardiopathie constitutionnelle que
vers une myocardiopathie acquise ?
– y a-t-il des manifestations évoquant un syndrome infectieux ou
inflammatoire, orientant vers une myocardite ou une maladie
inflammatoire ou immunologique ?
– y a-t-il des antécédents familiaux basés sur une enquête qui doit
aller au-delà d’un simple interrogatoire, mais doit comprendre la
constitution d’un arbre généalogique et l’étude cardiologique fine
avec ECG et échographie de la famille proche du premier degré
[14, 32] ?
C’est après cette première enquête clinique et biologique simple que
le bilan étiologique plus spécifique comportera des examens
spécialisés et éventuellement agressifs, comme une biopsie
endomyocardique.
Classification échographique
des principales myocardiopathies
En raison des réserves que nous avons émises, le type
échographique ne peut qu’orienter l’enquête étiologique des
myocardiopathies avec des arguments de probabilité et non de
certitude (tableau I).
MYOCARDIOPATHIES DILATÉES HYPOKINÉTIQUES
À PAROI MINCE
Ce sont les plus fréquentes chez le nourrisson et l’enfant, car elles
englobent à la fois la plupart des myocardiopathies secondaires
(ischémiques, toxiques et infectieuses) et certaines myocardiopathies
constitutionnelles.
L’enquête étiologique doit avant tout s’attacher à éliminer les
myocardiopathies secondaires, et ceci est en général possible sur un
simple examen cardiologique avec un examen clinique,
électrocardiographique et échocardiographique.
¦ Myocardiopathies des obstacles gauches
avec mauvaise adaptation du myocarde [18]
Elles s’observent chez le jeune nouveau-né ou le nourrisson, en
rapport avec des obstacles aortiques. La sténose valvulaire aortique
est facilement reconnaissable en échographie et ce sont les obstacles
de l’aorte, en particulier les coarctations, qui peuvent poser un
problème diagnostique si l’on n’a pas pour règle de palper les pouls
fémoraux, prendre la pression artérielle aux membres supérieurs et
inférieurs et ausculter attentivement le dos de ces nourrissons. Dans
certains cas, il peut ne pas y avoir d’asymétrie des pouls et de la
pression artérielle lorsque la sous-clavière gauche naît de la
coarctation et qu’il existe une sous-clavière droite
rétrooesophagienne. C’est l’hyperpulsatilité des carotides qui permet
le diagnostic chez ce nourrisson qui n’a pas d’autre pouls. Le
diagnostic est confirmé en échographie-doppler et on localise
l’obstacle en général sur l’isthme aortique.
Le traitement consiste à lever l’obstacle par la chirurgie et non le
cathétérisme interventionnel en raison du risque de rupture de
l’aorte. La myocardiopathie ne régresse pas instantanément, mais en
général en plusieurs mois.
Nous retrouverons cette étiologie dans les myocardiopathies
hypertrophiques dilatées et hypokinétiques, en particulier pour les
enfants plus grands qui ont d’abord hypertrophié leur myocarde
dont la fonction s’est détériorée, ce qui a entraîné la dilatation
hypokinétique à paroi relativement épaisse.
¦ Myocardiopathies par anomalie coronaire [37]
Ce sont les formes les plus caricaturales des myocardiopathies
ischémiques. On les observe surtout dans l’anomalie de naissance
de la coronaire gauche, en général chez un nourrisson entre 2 et
5 mois. Le diagnostic repose sur l’ECG qui découvre presque
toujours des ondes q de nécrose en D1 VL et des signes d’ischémie
sous-endocardique de V1 à V4. D’autre part en échographie, le
Cardiologie Maladie du myocarde chez l’enfant 11-022-A-10
5
ventricule gauche est dilaté et hypokinétique dans son ensemble,
mais il y a presque toujours une fuite mitrale avec une fibrose du
pilier postérolatéral. Enfin l’échographie-doppler confirme
l’anomalie de naissance de la coronaire, en montrant une coronaire
droite dilatée et surtout un flux continu dans l’artère pulmonaire où
se jette la coronaire gauche, ce qui est souvent bien visible en échodoppler
couleur. En l’absence de certitude diagnostique, c’est la
coronarographie qui permettra d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic
de cette anomalie coronaire. De façon très exceptionnelle, elle
démontrera une anomalie très proche de l’anomalie de naissance de
la coronaire gauche qui est l’atrésie de l’ostium gauche. Dans ce cas,
seul l’ostium droit peut être injecté et la coronaire gauche est
revascularisée à contre-courant par la coronaire droite, mais il n’y a
aucune injection de l’artère pulmonaire et simplement l’injection du
cul-de-sac de la coronaire gauche jusqu’à l’atrésie de l’ostium
coronaire gauche.
Dans toutes ces formes (anomalie de naissance ou atrésie), la
chirurgie qui consiste à réimplanter l’ostium coronaire ou à le
plastifier donne de très bons résultats à moyen et long termes, avec
des récupérations inespérées de la fonction du myocarde même dans
les zones qu’on pensait infarcies.
Une autre cause d’infarctus du myocarde chez le nourrisson
provient des anévrismes coronaires de la maladie de Kawasaki, qui
peuvent se thromboser à la période d’installation de l’anévrisme
entre la deuxième et la sixième semaine de la maladie, mais
également au moment de la cicatrisation complétant une sténose
cicatricielle.
Enfin une nouvelle complication coronaire, heureusement
exceptionnelle, provient des sténoses ou des obstructions complètes
d’une coronaire après réimplantation dans une transposition des
gros vaisseaux après correction anatomique. Cette obstruction peut
survenir de façon différée dans les mois qui suivent la chirurgie, et
se traduire par des anomalies ECG et une myocardiopathie
ischémique, comme dans les anomalies de naissance de la coronaire
gauche car c’est le plus souvent l’ostium gauche qui est atteint.
¦ Myocardiopathies secondaires aux troubles
de la conduction et du rythme cardiaque [36]
C’est rarement un bloc auriculoventriculaire (BAV) congénital trop
lent qui est de diagnostic évident sur la bradycardie et l’ECG.
Ce sont plus souvent des troubles du rythme auriculaire de type
tachysystolie auriculaire ou flutter qui, à la longue, entraînent une
myocardiopathie dilatée hypokinétique.
Le diagnostic repose sur l’ECG, en identifiant l’anomalie auriculaire.
Celle-ci peut être délicate à trouver dans les tachysystolies
céphaliques droites, et c’est bien souvent le test à la striadine qui
dissocie les ondes P du QRS qui permet le diagnostic. Il faut en
particulier se méfier des rythmes supérieurs à 150/min, permanents
et fixes. En effet, le rythme de tachycardie sinusale de la
myocardiopathie dilatée est en général modéré inférieur à 150/min,
en raison de la down regulation des â-récepteurs myocardiques.
L’étude détaillée des enregistrements de Holter, voire
l’enregistrement oesophagien avec ou sans test à la striadine, permet
en général de faire le diagnostic entre tachycardie sinusale et
tachycardie atriale ectopique.
¦ Myocardites toxiques [16]
Elles sont essentiellement représentées par l’intoxication aux
anthracyclines des nourrissons ou enfants atteints d’hémopathie qui
Tableau I. – Classification échographique des principales myocardiopathies.
Myocardiopathie dilatée
hypokinétique à paroi mince
Myocardiopathie dilatée
hypokinétique à paroi épaisse
Myocardiopathie
hyperkinétique Myocardiopathie restrictive
Conditions de charge :
- surcharge de pression (HTA) nouveau-né + nourrisson Takayasu + (désadaptation) ++ (adaptation -
- surcharge de volume + + (adaptation - -
Ischémie ++ + (adaptation) - + (fibrose sous-endocardique)
Trouble du rythme ++ + (adaptation) - -
Toxique ++ - - +
Éosinophiles - - - ++ (endocardite fibroblastique)
Surcharge ++ ++ + (Pompe) ++
Infectieux ++ + (adaptation) - -
Métabolique :
- carnitine + ++ - -
- mitochondrie + ++ + (Friedreich) +
- acides gras + ++ - -
Structure myocyte :
- myosine + (désadaptation) ++ -
- troponine et tropomyosine + (désadaptation) ++ -
- actine + ? ?
Cytosquelette
- dystrophine + + (Duchenne de Boulogne
et Becker)
- -
- desmine ? + - +
Maladies ou syndromes
- Pompe - + (désadaptation) ++ -
- Noonan - + (désadaptation) ++ -
- Friedreich - + (désadaptation) ++ -
HTA : hypertension artérielle.
11-022-A-10 Maladie du myocarde chez l’enfant Cardiologie
6
ont reçu des doses cumulées d’anthracyclines supérieures à
200 mg/m_. Le diagnostic est évident du fait du contexte clinique.
Ces myocardiopathies peuvent n’apparaître que très
progressivement des mois, voire des années après l’arrêt de
l’intoxication aux anthracyclines. La cause présumée de ce retard est
une mauvaise adaptation de la masse myocardique dont
l’hypertrophie a été limitée par le traitement antimitotique.
¦ Myocardiopathies métaboliques
Bien qu’elles donnent le plus souvent des myocardiopathies
hypertrophiques hypokinétiques (cf infra), on peut les rencontrer
dans ce groupe, et l’enquête métabolique doit faire partie de
l’enquête étiologique d’une myocardiopathie dilatée hypokinétique
à paroi mince.
Il est surtout essentiel d’éliminer le déficit en carnitine, puisqu’il
s’agit là d’une des rares myocardiopathies que l’on puisse traiter et
guérir, en apportant de la L-carnitine. Il est donc de règle de mesurer
la carnitinémie et la carnitinurie devant une myocardiopathie, même
si elle est apparemment isolée (en général il y a un déficit musculaire
associé) et même lorsqu’elle apparaît à parois minces (en général
légèrement hypertrophique).
¦ Myocardiopathies constitutionnelles et familiales [11, 24]
Les myocardiopathies dilatées et hypokinétiques à parois minces
peuvent être, comme les myocardiopathies hypertrophiques,
constitutionnelles et héréditaires, peut-être sur le mode autosomique
dominant. Il ne s’agit pas alors d’anomalie des structures du coeur,
mais probablement d’un trouble génétique dans les mécanismes de
l’adaptation myocardique. Ces troubles hypothétiques n’ont pas été
encore identifiés. En tout cas, la recherche systématique d’anomalies
familiales avec constitution d’un arbre généalogique et un examen
ECG et échographique de la famille proche est impératif. Des études
avec analyse de ségrégation montrent qu’il y a peut être un gène
unique de transmission autosomique dominante à pénétrance
variable, responsable d’une grande partie (estimée à 20 %
aujourd’hui) de ces myocardiopathies dilatées hypokinétiques.
¦ Myocardites
C’est probablement l’étiologie la plus fréquente. Les myocardites ont
une place importante en pédiatrie, car l’inflammation du myocarde
est plus fréquente qu’on ne le croit au cours des maladies aiguës et
infectieuses ou chroniques inflammatoires, et surtout elles sont
potentiellement graves et menacent le pronostic vital lorsque
l’altération de la pompe cardiaque est trop importante, ou que
surviennent des troubles du rythme ou de la conduction.
Le myocarde peut être touché au cours d’infections spécifiques, soit
par un mécanisme toxique, comme dans la diphtérie, le tétanos ou
la typhoïde, ou soit par infestations parasitaires (kyste hydatique,
toxoplasmose, trypanosomie dans la maladie de Chagas), ou encore
par un mécanisme inflammatoire dans le rhumatisme articulaire
aigu (RAA) ou les maladies auto-immunes de type lupus. Au cours
de toutes ces maladies, l’atteinte myocardique doit être
spécifiquement recherchée par un examen clinique, ECG, et
échographique. Le détail est expliqué dans ces différentes maladies.
Les difficultés diagnostiques concernent surtout les infections
virales, surtout à entérovirus et échovirus [26]. En effet les
myocardites ont, comme les hépatites, un large spectre d’expression
clinique. La gravité immédiate et le risque évolutif sont fonction de
la charge virale et du processus immunologique qu’elle déclenche
(étendue de la nécrose et intensité de l’inflammation). Mais
contrairement au foie, le myocarde ne se régénère pas et une nécrose
entraîne une fibrose irréversible. Comme pour l’hépatite, le spectre
clinique est étendu allant des formes mineures avec simple « léchage
» myocardique et simple réaction oedémateuse sans nécrose
myocytaire, aux formes fulminantes avec nécrose étendue,
responsables d’un collapsus ou de troubles du rythme graves par
microréentrée sur foyer de nécrose. Enfin, il y a probablement
comme dans les hépatites une évolution capricieuse allant de la
guérison rapide de la maladie avec plus ou moins de séquelles
fibreuses, aux formes chroniques éventuellement actives par un
processus immunologique.
Le problème majeur en matière de myocardite tient aux difficultés
d’obtenir la preuve histologique et/ou virale du diagnostic.
La preuve histologique de l’inflammation [9] qui associe un infiltrat
lymphocytaire à des foyers de nécrose (critère de Dallas) nécessite
une biopsie endomyocardique (BEM) qui est loin d’être anodine,
même en milieu spécialisé. De plus, l’inflammation n’est pas
toujours diffuse et une biopsie localisée du ventricule droit peut tout
à fait méconnaître une myocardite (de la même façon que l’on peut
passer à côté d’un rejet après transplantation cardiaque en
pratiquant une BEM). Enfin l’inflammation peut être transitoire, si
bien que la BEM devrait être pratiquée en période aiguë, là où elle
est la plus dangereuse par ses conséquences hémodynamiques ou
rythmologiques.
La preuve virale est encore plus difficile à obtenir, y compris
lorsqu’on la recherche sur des fragments de myocarde par
hybridation in situ, ce qui est une technique délicate et coûteuse.
Les batteries de sérologie virale séquentielle sont décevantes et
également coûteuses.
En pratique, on doit se contenter de fortes présomptions sur un
faisceau d’arguments, dont les principaux sont des arguments
négatifs, à savoir qu’on ne retrouve aucune autre cause à la
myocardiopathie, que celle-ci ne paraissait pas préexister à l’épisode
aigu et qu’il n’y a aucun antécédent familial vérifié par un examen
soigneux de la famille. La scintigraphie myocardique aux anticorps
antimyosines peut être utile, mais elle est aspécifique en montrant
simplement la topographie et l’étendue des lésions de nécrose
myocardique.
Le diagnostic de myocardite se pose dans deux circonstances
complètement différentes :
– La première situation concerne des patients qui ont manifestement
une maladie infectieuse identifiée et pour lesquels on se demande si
le myocarde est atteint et à quel degré. Ceci est essentiel pour
évaluer le risque potentiel de complications et le niveau de
surveillance (nécessité d’hospitalisation et, si oui, dans le milieu
spécialisé, voire en réanimation). C’est l’examen cardiologique,
clinique, ECG, échographique qui permet de répondre à ces
questions :
– il y a myocardite lorsqu’on retrouve une altération de la
fonction du ventricule gauche qui est dilaté et hypokinétique avec
des parois minces, souvent associée à un petit épanchement
péricardique ou quelques troubles de la conduction ou de la
repolarisation sur l’ECG. Il faut alors rechercher une vascularite
coronaire, surtout si la clinique est compatible avec une maladie
de Kawasaki, en se rappelant que même deux à trois critères
cliniques suffisent chez le petit nourrisson de moins de 6 mois.
Ceci est important car il y a là indication formelle aux
gammaglobulines en urgence pour prévenir les complications
coronaires. En cas d’altération significative de la fonction du
ventricule gauche, même sans symptôme ou en cas de troubles
du rythme, il faut garder le patient sous scope à l’hôpital et être
prêt à faire face à une aggravation brutale ;
– on a tendance à répondre qu’il n’y a pas de myocardite lorsque
l’examen cardiologique est normal, pourtant il est tout à fait
possible que l’enfant ou le nourrisson ait une myocardite sans
retentissement hémodynamique ou électrophysiologique. C’est
par exemple ce qu’on observe dans 90 % des maladies de
Kawasaki à la période aiguë, alors qu’histologiquement ils ont
presque tous une myocardite. Il est d’ailleurs fréquent de
retrouver, à l’autopsie de patients qui n’ont apparemment jamais
présenté de manifestation cardiaque ou d’altération ECG, des
foyers inflammatoires de myocardite récente ou ancienne.
Certains même attribuent des morts subites inexpliquées du
nourrisson ou de l’adolescent à des myocardites focales ayant
entraîné un trouble du rythme par réentrée ventriculaire. Certains
attribuent à un processus inflammatoire de myocardite les
dysplasies arythmogènes du ventricule droit.
Cardiologie Maladie du myocarde chez l’enfant 11-022-A-10
7
– La deuxième situation concerne des patients avec une
myocardiopathie apparemment primitive pour lesquels on se pose
la question d’une éventuelle cause infectieuse ou inflammatoire.
La myocardite aiguë est envisagée comme une cause possible ou
probable si le début est brutal chez un patient jusque-là sans
symptôme cardiaque et qui est ou vient d’être fébrile, et surtout si
l’on a éliminé une myocardiopathie secondaire et si l’enquête
familiale est négative.
Il faut savoir que ces myocardites touchent essentiellement le
nourrisson et l’enfant et, de façon exceptionnelle, le nouveau-né. Ce
nourrisson ou cet enfant a souvent des signes de défaillance
cardiaque congestive, mais c’est parfois la découverte radiologique
d’un gros coeur qui amène à faire une échographie et à confirmer la
myocardiopathie. D’autres fois, c’est la grande urgence
hémodynamique avec des signes de collapsus périphérique ou
central qui sont inauguraux. Le diagnostic de choc cardiogénique
est posé sur le gros foie, le bruit de galop et la cardiomégalie
radiologique avec, à l’échographie, une dilatation très hypokinétique
du ventricule gauche. Il faut alors agir vite et en même temps que
sont mis en route les traitements non spécifiques, éliminer les
principaux autres diagnostics de myocardiopathie dilatée
hypokinétique qui débouchent sur un geste thérapeutique spécifique
efficace. Ce diagnostic différentiel est l’étape la plus importante de
l’examen, et elle est possible, comme nous l’avons vu (cf supra) dans
l’immense majorité des cas, par une simple consultation de
cardiologie avec ECG et échocardiographie.
Le pronostic est imprévisible avec, dans à peu près un tiers des cas,
une guérison apparemment ad integrum assez rapide et, dans un
autre tiers des cas, une amélioration plus prolongée et plus partielle
(peut-être grâce à une adaptation myocardique, avec une discrète
hypertrophie).
Il semble que plus les enfants sont jeunes, plus leurs chances de
récupération soient importantes.
Cette difficulté à proposer un pronostic dans les myocardiopathies
dilatées hypokinétiques, secondaires à une myocardite ou
apparemment primitive, rend évidemment très délicate l’indication
à une transplantation cardiaque et l’inscription sur une liste.
Le traitement des myocardites est en effet, pour l’essentiel,
aspécifique, visant à assurer la perfusion tissulaire avec le minimum
d’oedème, le temps que les lésions se stabilisent et guérissent. Les
corticoïdes n’ont pas démontré leur efficacité, mais leur prescription
logique dans les myocardites au stade aigu, très inflammatoire. Le
traitement par les gammaglobulines sur le modèle de la maladie de
Kawasaki est essayé par quelques équipes avec des résultats
subjectivement encourageants, mais sans étude bien conduite pour
le prouver [8].
Ainsi, dans les myocardiopathies dilatées hypokinétiques, après
avoir éliminé les myocardiopathies secondaires et vérifié qu’il ne
s’agit pas d’une anomalie métabolique, on hésite bien souvent entre
une myocardite dont il est très difficile de faire la preuve et une
myocardiopathie constitutionnelle avec son risque de transmission
génétique. En faveur d’une myocardite, un contexte infectieux brutal
au départ de la myocardiopathie. En faveur d’une myocardiopathie
constitutionnelle, une altération même modérée de la fonction
cardiaque chez un proche parent.
MYOCARDIOPATHIES HYPERTROPHIQUES
NON DILATÉES
Ce sont les équivalents des myocardiopathies hypertrophiques de
l’adulte assez stéréotypées, c’est-à-dire le plus souvent
hyperkinétiques avec hypertrophie septale asymétrique et
potentiellement une obstruction intraventriculaire gauche.
Comme pour les myocardiopathies dilatées, il faut tout d’abord
éliminer une éventuelle cause à cette hypertrophie, comme une
hypertension artérielle, et en particulier certaines hypertensions
artérielles (HTA) paroxystiques comme au cours des
phéochromocytomes. L’hypertrophie est dans ces cas uniquement le
fait d’une adaptation normale à l’augmentation de postcharge ; elle
n’est pas asymétrique et ne s’accompagne pas d’obstacle
intraventriculaire. Lorsque la myocardiopathie hypertrophique est
primitive, elle est en général due à une anomalie constitutionnelle
du myocyte génétiquement déterminée avec une grande fréquence
de forme familiale.
Chez l’adulte, ces myocardiopathies hypertrophiques sont liées à des
mutations dans les gènes codant pour les protéines contractiles du
myocite [6, 12], soit sur le gène de la myosine (chromosome 14-1989),
soit sur le gène de la troponine ou de la tropomyosine
(chromosomes 1, 5, 15) [3, 29, 34, 38]. Elles s’accompagnent d’une
désorientation des fibres (fibers disarray).
Comme il s’agit de maladie autosomique dominante, l’enquête
familiale est cruciale pour le diagnostic. Toutefois les choses ne sont
pas simples car la pénétrance est variable et l’hypertrophie ou
l’asymétrie septale peut aussi bien être présente dès la période
néonatale, voire foetale, que ne jamais apparaître, y compris à l’âge
adulte. En général, l’hypertrophie est très progressive et n’apparaît
qu’après la puberté. Les signes ECG (grande onde R en V1 et grande
onde Q en V5-V6 avec éventuels troubles de repolarisation) sont en
général plus précoces. Certaines formes sont particulièrement graves
et le risque majeur chez l’enfant est celui de mort subite, qui peut
être le premier symptôme de la maladie y compris dans les
myocardiopathies sans hypertrophie. Le risque de mort subite est
d’environ 6/100 par an, avec un pic au moment de la puberté et de
l’adolescence. Il paraît particulièrement élevé dans certains types
d’anomalie de la myosine.
En pratique, il y a deux situations.
La famille est connue pour avoir une myocardiopathie et on veut savoir
si l’enfant est atteint. En dehors des quelques cas où l’analyse
génétique est possible car le gène a été identifié, ce qui nécessite en
général une famille avec de nombreuses personnes atteintes, c’est la
découverte d’une anomalie ECG ou échographique qui permet le
diagnostic. Lorsque celle-ci existe, le diagnostic peut être affirmé
avec quasi certitude. En revanche, pour les raisons que nous avons
mentionnées plus haut, lorsque les signes ne sont pas présents, il est
très difficile d’innocenter le patient avant qu’il ait atteint l’âge adulte.
La myocardiopathie hypertrophique est découverte chez un nourrisson
ou un enfant. La question est de savoir si cette myocardiopathie est
autosomique dominante par anomalie d’un gène de structure du
myocite. La découverte d’une anomalie même asymptomatique
(ECG ou échographie systématique) des parents est évidemment
déterminante. En son absence, il est évidemment impossible
d’éliminer le diagnostic car l’enfant peut être le premier atteint par
mutation sur un de ces gènes ou les parents n’ont pas exprimé du
tout la maladie, sauf peut-être la désorientation des fibres qui n’est
analysable que sur les coupes histologiques macroscopiques
(autopsie ou transplantation, mais pas biopsie endomyocardique).
Là encore, le diagnostic de myocardiopathie hypertrophique par
anomalie des gènes de structure est un diagnostic d’élimination (cf
infra).
Des progrès importants sur le plan diagnostique apparaîtront
lorsque le diagnostic génétique de la maladie sera plus facile. En
effet, le diagnostic génétique de la maladie est actuellement difficile
en raison du nombre de localisations géniques (plus de 40 sur la
myosine) qui rendent le diagnostic par génétique inverse seulement
possible dans les grandes familles.
L’examen essentiel pour le pronostic est l’épreuve d’effort qui est
très péjorative lorsqu’il n’y a pas d’élévation tensionnelle ou lorsque
surviennent des troubles du rythme ventriculaire [20], ou encore en
cas de malaise à la récupération.
Les traitements sont symptomatiques et leur efficacité n’est pas
démontrée sur le risque de mort subite. Il s’agit des bêtabloquants,
surtout lorsqu’il existe une obstruction intraventriculaire, de la
Cordaronet lorsqu’il existe des troubles de la repolarisation et des
troubles du rythme ventriculaire, ou encore de l’implantation d’un
défibrillateur. Dans les formes avec obstruction résistant aux
bêtabloquants, certaines équipes préconisent la mise en place d’un
pacemaker qui organise une désynchronisation de la contraction
ventriculaire évitant la contraction mésosystolique et l’obstruction,
11-022-A-10 Maladie du myocarde chez l’enfant Cardiologie
8
ce qui limite l’hypertrophie et permet un remodelage de la cavité
ventriculaire. D’autres n’hésitent pas à faire une chirurgie de
résection septale ou une nécrose induite par l’alcoolisation des
premières artères septales de l’interventriculaire antérieure en
injectant, au cours d’une coronarographie, de l’alcool. L’indication à
la transplantation cardiaque est évidemment délicate, car beaucoup
de myocardiopathies hypertrophiques survivent très longtemps,
éventuellement jusqu’au troisième âge. Les principales indications
des défibrillateurs implantables sont les morts subites avortées, les
antécédents de mort subite dans la famille (indiquant une forme
particulièrement grave de la maladie dans des localisations géniques
qui commencent à être identifiées) ou encore l’objectivation d’un
trouble du rythme ventriculaire au moment de l’épreuve d’effort ou
sur enregistrement de Holter, ou sur Cardiatel à l’occasion de
malaise. Les indications de la transplantation cardiaque sont les
formes symptomatiques malgré des traitements efficaces sur les
anomalies rythmiques, et une mauvaise réponse à l’épreuve d’effort.
L’apparition d’une hypokinésie ventriculaire est également un
élément déterminant qui doit faire penser à l’indication d’une
transplantation cardiaque.
Parmi les autres formes de myocardiopathie hypertrophique de
l’enfant qui sont très hypertrophiques et hyperkinétiques on note
surtout :
– le syndrome de Noonan [2] qui cardiologiquement se traduit surtout
par l’association d’une hypertrophie avec souvent hypertrophie
septale asymétrique et obstruction intraventriculaire gauche, à une
sténose valvulaire pulmonaire (avec valve très épaisse, élastique, se
prêtant mal à la dilatation par cathétérisme) et à une rotation
anormale du QRS sur l’ECG, qui est en aVR c’est-à-dire à - 150°. Le
diagnostic du syndrome de Noonan est en général posé
cliniquement et la confirmation génétique n’est pas encore possible,
bien que de multiples localisations géniques aient été retrouvées sur
le chromosome 12 ;
– la maladie de Pompe ou glycogénose de type II avec déficit en
maltases acides, qui est une maladie récessive autosomique.
L’hypertrophie myocardique est en général très importante dès la
naissance et se majore dans les premières semaines de vie. Le
diagnostic se fait sur le contexte clinique (macroglossie, hypotonie),
sur l’aspect de l’ECG avec une hypertrophie ventriculaire
monstrueuse (QRS extraordinairement volté) et une conduction
auriculoventriculaire très rapide avec un PR court. Le diagnostic de
certitude provient de l’analyse biochimique avec un déficit majeur
en maltases acides. La biopsie endomyocardique montrerait une
infiltration en glycogène mais elle n’est pas indiquée. Aucun
traitement n’est efficace et les enfants décèdent constamment dans
les premiers mois de la vie. Les tentatives de transplantation de
moelle osseuse ont été des échecs. Le conseil génétique est
important, puisque la maladie est récessive autosomique, et que le
diagnostic de certitude peut être obtenu par la découverte chez le
foetus (culture de thromboplastes ou ponction du sang foetal au
cordon), et un déficit en maltases acides.
– La maladie de Friedriech [ 2 7 ] (hérédodégénérescence
spinocérébelleuse) a presque constamment une hypertrophie
myocardique qui s’aggrave dans les premières années de la vie, avec
une hypertrophie souvent très importante et qui reste en général
hyperkinétique jusqu’à l’adolescence pour devenir progressivement,
avec l’altération de la fonction cardiaque, davantage dilatée et
hypokinétique et avec persistance, compte tenu de l’importance de
l’hypertrophie, de parois très épaisses. Cette maladie génétique
identifiée (gène de la frataxine sur le chromosome 9 q13-q21)
entraîne une myocardiopathie en altérant le métabolisme fer-soufre
avec une accumulation du fer dans la mitochondrie et un
appauvrissement du fer dans le cytosol. L’accumulation de fer avec
des radicaux libres dans la mitochondrie altère l’ensemble des
complexes intervenant dans la respiration cellulaire (complexes 1, 2
et 3), et donc le métabolisme énergétique du myocarde.
L’appauvrissement en fer du cytosol retentit également sur les
enzymes du cytosol, la frataxine intervenant comme un régulateur
du transfert du fer entre le cytosol et la mitochondrie.
– Enfin, les nouveau-nés de mère diabétique [10], surtout lorsque le
diabète n’a pas été bien contrôlé pendant la grossesse, ont
fréquemment une hypertrophie myocardique néonatale qui peut être
considérable et avoir un retentissement hémodynamique sévère.
Heureusement, une fois extrait du milieu hyperinsulinique de la
mère, l’hypertrophie a tendance à régresser en quelques semaines,
le plus souvent sans aucune séquelle.
MYOCARDIOPATHIES HYPERTROPHIQUES DILATÉES
ET HYPOKINÉTIQUES
Ce sont les formes les plus fréquentes des myocardiopathies
hypertrophiques en pédiatrie.
Elles peuvent aussi être secondaires. Il s’agit d’une hypertension
artérielle avec mauvaise adaptation myocardique. Ceci est
particulièrement le cas chez le nourrisson dans les coarctations de
l’aorte [18] et les maladies de Takayasu. Dans les deux cas, la fonction
du myocarde est suffisamment sévère pour que la contractilité reste
altérée malgré l’hypertrophie et que, par conséquent, le ventricule
soit dilaté et hypokinétique.
Le plus souvent, elles sont le reflet de maladies constitutionnelles et,
en fréquence, elles sont dominées par les maladies métaboliques, en
particulier les maladies mitochondriales.
¦ Maladies mitochondriales [30, 31, 35]
Ce sont les maladies mitochondriales qui sont le plus fréquemment
en cause (plus de la moitié des cas dans notre série à Necker et le
champ de ces cytopathies mitochondriales s’élargit tous les jours
avec comme exemple le plus récent, le cas de la maladie de
Friedriech (cf supra).
Comme les mitochondries sont présentes dans toutes les cellules, on
peut imaginer que tous les tissus devraient être atteints et que ces
maladies sont nécessairement généralisées. En fait, la répartition de
l’anomalie mitochondriale se fait de façon variable, un peu aléatoire,
comme au hasard, et touche éventuellement seulement un ou
plusieurs organes. La caractéristique est que ces organes n’ont pas
une entité embryonnaire mais sont regroupés de façon aléatoire. Il
est également possible qu’un seul organe soit touché et, si c’est le
coeur, on se retrouvera devant une myocardiopathie primitive isolée.
Le bilan extracardiologique est donc essentiel pour le diagnostic et
il faut en particulier rechercher des anomalies du muscle
squelettique, du système nerveux, des yeux, du rein et du système
hématopoïétique. Lorsque l’atteinte est suffisamment disséminée, les
anomalies d’oxydoréduction secondaires au défaut mitochondrial
s’expriment dans le sang par une acidose lactique avec des rapports
anormaux (lactate/pyruvate et acéto-acétate/glutarate). Lorsque
l’atteinte est localisée au coeur, le désordre métabolique est noyé
dans la circulation générale et une simple prise de sang ne met pas
en évidence ces anomalies d’oxydoréduction, qui apparaîtraient si
l’on pouvait prélever directement le sinus coronaire.
Les maladies mitochondriales sont des maladies génétiques et par
conséquent l’enquête familiale est importante. La plupart
proviennent du gène nucléaire et sont récessives autosomiques,
certaines proviennent du chromosome X (syndrome de Barth avec
une leucopénie) et se transmettent comme une maladie récessive liée
au sexe. Enfin, certaines ont un mode de transmission particulier
car elles sont présentes sur le gène mitochondrial, c’est-à-dire
transmises par la mère aux enfants des deux sexes. Jusqu’à présent,
nous n’avons pas trouvé dans les myocardiopathies mitochondriales
isolées d’anomalie de génome mitochondrial.
Le diagnostic de myocardiopathie mitochondriale peut donc être fait
facilement lorsqu’il existe une association dite illégitime de
symptômes cliniques ou un trouble métabolique caractéristique.
Lorsque la myocardiopathie est isolée le diagnostic ne peut être fait
qu’en regardant le coeur lui-même et ceci est possible depuis
quelques années sur des fragments myocardiques prélevés lors de
biopsies endomyocardiques (1 mg) en étudiant le métabolisme
mitochondrial du myocarde, en particulier les rapports d’activités
enzymatiques entre les quatre complexes qui interviennent dans la
respiration cellulaire.
Cardiologie Maladie du myocarde chez l’enfant 11-022-A-10
9
L’aspect histologique de ces myocardiopathies mitochondriales est
marqué par une infiltration lipidique. Dans la maladie de Friedriech
(cf supra), qui est due à une anomalie mitochondriale par défaut
d’aconitase, on note une accumulation de fer qui peut être visible
histologiquement et qui participe à l’altération de la fonction
myocardique.
Bien qu’on ne possède aucun traitement spécifique pour traiter ces
anomalies enzymatiques de la mitochondrie, on peut espérer limiter
l’altération de la fonction du myocyte par des traitements
antioxydants. L’évolution est en général très défavorable, ce qui
explique qu’elle soit rare chez l’adulte. On peut toutefois penser que
les formes mineures de ces anomalies métaboliques ou
mitochondriales peuvent être responsables d’une partie des 30 % des
myocardiopathies hypertrophiques de l’adulte qui ne sont pas des
maladies familiales autosomiques dominantes liées au gène de
structure ; si la lésion est localisée au myocarde ou si les lésions
extracardiaques sont mineures, il y a là une indication à la
transplantation cardiaque.
¦ Autres myocardiopathies métaboliques [1, 17]
Elles concernent surtout le métabolisme des acides gras et en
particulier la b-oxydation et la déshydrogénation des acides gras. Il
s’agit de myocardiopathies souvent précoces, éventuellement
néonatales, souvent associées à des anomalies diffuses (foie, coeur et
muscles) et une acidose sévère avec hypoglycémie hypokétotique. Il
est à noter que certaines formes de myocardiopathies par anomalie
du métabolisme des acides gras se traduisent surtout par des
troubles du rythme cardiaque. Le diagnostic se fait sur la
chromatographie des acides organiques urinaires, sur le profil des
acylcarnitines et l’étude de la bêtaoxydation des lymphocytes et des
fibroblastes, sur les désordres plasmatiques, en particulier à jeun ou
après les repas, et avec le dosage urinaire des acides organiques.
Dans ces anomalies du métabolisme des acides gras, il faut encore
souligner, comme on l’a fait pour les myocardiopathies dilatées
hypokinétiques, les myocardiopathies par déficit en carnitine qui sont
rares, mais qui ont l’avantage de pouvoir guérir après apport en
L-carnitine. Il s’agit de maladies génétiques récessives autosomiques.
Elles touchent donc en particulier les populations à forte
consanguinité et les enfants de parents consanguins. On les a
observées surtout dans les familles maghrébines.
Les myocardiopathies des myopathies [25], que ce soit la maladie de
Duchenne ou la maladie de Becker, sont pratiquement constantes.
Elles sont relativement peu hypertrophiques, surtout marquées par
un aspect ischémique et dyskinétique du ventricule gauche
prédominant à la base. Il s’agit d’une ischémie sous-épicardique. Le
mécanisme de cette myocardiopathie est le même que celui de la
myopathie, à savoir un défaut de dystrophine qui altère la fonction
du myocyte. Il n’y a pour l’instant pas de traitement spécifique de la
maladie. Quelques transplantations cardiaques ont été réalisées dans
les maladies de Becker, lorsque la myopathie est relativement
modérée. On retrouve des anomalies du myocarde dans d’autres
myopathies, et en particulier la myopathie des ceintures. C’est le
contexte et la biopsie du muscle squelettique qui permettent en
général le diagnostic qui pourrait être confirmé par la BEM, mais
ceci est en général inutile.
Les myocardes spongieux. Ce sont des maladies éventuellement
familiales dans lesquelles le myocarde reste embryonnaire, avec un
aspect très caractéristique en échographie car la paroi est très
épaisse, avec un endocarde souvent exubérant mais des trous dans
le myocarde. Ces maladies seraient particulièrement fréquentes en
Afrique noire et en Éthiopie. Elles sont souvent associées à des
cardiopathies congénitales malformatives, en particulier de larges
communications intraventriculaires (CIV) trabéculées.
Ainsi dans les myocardiopathies hypertrophiques, qu’elles soient
hyperkinétiques ou dilatées et hypokinétiques, il faut d’abord
éliminer une HTA et ensuite s’acharner à tout prix à trouver une
cause que l’on retrouve le plus souvent. Ces patients doivent être
hospitalisés, l’enquête familiale doit être rigoureuse. Il faut
rechercher une atteinte des autres organes et faire un bilan
métabolique précis (à jeun et à l’état nourri). Il faut aller jusqu’à la
BEM pour rechercher les formes de myocardiopathies isolées,
métaboliques ou mitochondriales. Enfin en attendant les progrès de
la génétique, conserver en banque une ADN-thèque sur le sang, un
fragment congelé de la BEM et éventuellement mettre en culture
des lymphocytes que l’on garde également en banque.
MYOCARDIOPATHIES RESTRICTIVES
Elles sont caractérisées par un défaut majeur de compliance du
myocarde, en général dû à une fibrose endomyocardique ou à une
maladie de surcharge, qui infiltre le myocarde et l’endocarde. Le
ventricule ne se distend plus, ce qui affecte sa contraction, alors que
la contractilité du muscle est en général préservée [5].
Cliniquement, il y a des signes importants de congestion en
particulier sur le coeur droit, avec un gros foie, une ascite.
L’ECG retrouve, en général, une forte hypertrophie auriculaire, avec
des ondes P souvent plus voltées que les ondes QRS.
L’échocardiographie retrouve une dilatation majeure des oreillettes
avec des ventricules non dilatés, avec souvent un endocarde
hyperéchogène et éventuellement une pointe comblée.
Le doppler est surtout marqué par des anomalies du remplissage
ventriculaire, avec soit une quasi-absence de l’onde E et un
remplissage essentiellement au moment de la systole auriculaire,
onde A, ou l’image encore plus caractéristique des trois ondes
diastoliques avec, entre l’onde E et l’onde A, un aspect de bosse
appelé onde L. Fait fondamental, le remplissage mitral ou tricuspide
est peu affecté par la respiration, ce qui le différencie des péricardites
constrictives.
¦ Diagnostic étiologique
Les myocardiopathies restrictives peuvent être secondaires.
Les principales causes sont les irradiations pour traitement
carcinologique thoracique, en particulier après lymphome ou
maladie de Hodgkin, qui réalisent une fibrose à la fois péricardique
et myocardique, les maladies de surcharge, constitutionnelles
(mucopolysaccharidose) ou acquises (amylose).
Un peu à part, les hyperéosinophilies [39] qui réalisent les fibroses
endomyocardiques, avec souvent un thrombus intracavitaire, un
comblement de la cavité et la constitution progressive d’une coque
calcifiée. C’est probablement là une des causes des fibroses
endomyocardiques africaines, particulièrement fréquentes dans les
pays d’Afrique noire ou sur la côte Est en Inde et en Amérique
latine [13].
En Occident, en dehors des grands syndromes hyperéosinophiliques
(Löffler ou leucémie à éosinophiles), la myocardiopathie restrictive
est primitive, parfois familiale, avec à la biopsie endomyocardique
une fibrose et fréquemment des anomalies mitochondriales.
¦ Diagnostic différentiel
Il est essentiel est avec les péricardites constrictives qui donnent la
même symptomatologie de congestion cardiaque à prédominance
droite, avec constriction par l’extérieur des ventricules et dilatation
des massifs auriculaires. Le diagnostic différentiel est souvent
possible sur le contexte clinique (tuberculose ou péricardite
purulente ancienne), sur l’aspect échographique (hyperéchogénicité
péricardique et non endocardique) et doppler par des variations très
importantes des flux tricuspide et mitral en inspiration [19].
Le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut aider
en montrant l’épaississement éventuellement calcifié du péricarde.
En cas de doute, il ne faut pas hésiter à avoir recours à la biopsie
péricardique.
En effet, le pronostic des myocardiopathies restrictives est
catastrophique et il s’agit d’excellentes indications à la
transplantation cardiaque car il n’y a aucun traitement efficace et le
traitement symptomatique s’épuise vite.
11-022-A-10 Maladie du myocarde chez l’enfant Cardiologie
10
Traitement des myocardiopathies
Le traitement spécifique des myocardiopathies ne concerne
actuellement pratiquement que les myocardiopathies secondaires et
c’est pourquoi il faut les rechercher avec acharnement quel que soit
le type de myocardiopathies puisqu’elles existent dans les quatre
types échographiques.
On peut également espérer améliorer le pronostic de certaines
myocardiopathies primitives si l’on comprend mieux le mécanisme
par lequel l’anomalie génétique entraîne la myocardiopathie. C’est
ce qu’on essaye de faire en donnant, par exemple, des traitements
antioxydants à certaines maladies mitochondriales. Il faut toutefois
reconnaître que seul le déficit en carnitine peut être véritablement
traité en jouant sur les conséquences du déficit des transports en
acide gras.
Le traitement aspécifique comme les diurétiques, les vasodilatateurs
et les tonicardiaques dans les myocardiopathies dilatées
hypokinétiques, ou les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques, la
mise en place de défibrillateur ou le traitement des obstructions dans
les myocardiopathies hypertrophiques, permettent souvent
d’améliorer considérablement le confort des patients, d’éviter des
complications paroxystiques en particulier rythmiques, et retarder
l’échéance de la transplantation cardiaque.
C’est en effet la transplantation cardiaque qui reste aujourd’hui
malheureusement le dernier recours au traitement de la plupart des
myocardiopathies primitives. Les problèmes à long terme de la
transplantation cardiaque, et en particulier celui des complications
coronaires, doivent faire considérer ce traitement comme palliatif [15].
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