Physiopathologie
ANDROGÈNES ET SÉBUM
Le développement de la glande
sébacée et son activité sont
directement sous le contrôle
des androgènes déhydroépiandrostérone
(DHA),
delta-4-androstènedione, testostérone et 5-alphadihydrotestostérone
(5-a-DHT).
Le mécanisme de leur action au
niveau de la cellule sébacée est
maintenant bien compris. La
testostérone libre pénètre dans la
cellule où elle est convertie
en 5-a-DHT hormone active, sous
l’influence de la
5-alpha-réductase (5-a-réductase). Deux types de
5-a-réductase [3] ont été mis en évidence : le
type 1 que l’on retrouve
dans la peau non génitale et
particulièrement dans la glande
sébacée, et le type 2 dans la
prostate et la peau génitale, bien que
certains travaux suggèrent
aussi la présence du type 2 dans la
glande sébacée. La 5-a-DHT se lie à un récepteur
cytosolique
spécifique des androgènes pour
former un complexe « stéroïderécepteur
» qui pénètre dans le noyau et
favorise la transcription de
certains gènes par liaison aux
sites ADN (acide
désoxyribonucléique) puis la
synthèse du sébum. Son affinité pour
le récepteur est plus grande
que celle de la testostérone et,
contrairement à elle, elle ne
peut être aromatisée en oestrogènes. Son
activité est donc purement
androgénique.
S’il est évident que le
mécanisme de l’hyperséborrhée pure relève
d’une hyperréceptivité,
probablement génétiquement déterminée, de
la cellule cible aux
androgènes circulants, il n’en est pas de même
de l’acné. Chez ces patients,
il existe parfois [15] une augmentation
des androgènes plasmatiques
(ovaire polykystique, bloc
surrénalien). L’acné peut être
considérée comme le résultat d’une
dysfonction hormonale
influencée par les époques de la vie sexuelle
ou certaines affections
endocriniennes.
L’hyperséborrhée est retrouvée
chez tous les patients acnéiques
(fig 1) d’autant plus intense que la
maladie est plus grave [25]. La
composition du sébum
(triglycérides, esters de la cire, squalènes) est
identique chez les patients
acnéiques et chez les sujets normaux, à
l’exception d’une teneur
moindre en acide linoléique [16]. Cette
déficience en acide linoléique
se retrouverait dans les céramides de
l’épithélium folliculaire [23] le rendant hyperkératosique et
plus
perméable aux acides gras
libres (AGL) résultant de l’hydrolyse des
triglycérides du sébum sous l’influence
des lipases sécrétées par
Propionibacterium acnes. Ces AGL seraient à l’origine
du trouble de
la kératinisation de l’épithélium
folliculaire qui prélude à la
formation du comédon, et
contriburaient aussi à la réaction
inflammatoire après rupture du
mur folliculaire.
1 L’hyperséborrhée est
présente chez tous les
patients
acnéiques.
COMÉDON ET ACNÉ
Le comédon constitue la lésion
élémentaire de l’acné vraie (fig 2)
permettant de la différencier
des éruptions acnéiformes [24].
Il prend naissance dans l’infra-infundibulum,
partie dermique du
follicule sébacé, dont la
kératinisation normale est différente de celle
de l’épiderme, car constituée
de kératinocytes fragiles, peu cohésifs,
se détachant facilement les
uns des autres. Le premier signe
détectable dans l’acné est l’augmentation
de la production des
cornéocytes qui deviennent
anormalement adhérents entre eux et
s’accumulent pour former le
squelette du comédon : ce phénomène
est appelé hyperkératose de
rétention [10].
Trois types de comédons sont
observés : le microcomédon, le
comédon fermé ou microkyste,
le comédon ouvert ou « point
noir » [10].
Au stade initial du
microcomédon les glandes sébacées ne sont pas
altérées. Elles deviennent
plus petites avec l’augmentation de taille
du comédon. Ce sont les
comédons fermés qui donnent naissance
aux lésions inflammatoires de
l’acné : papules, pustules et nodules.
Le comédon fermé est constitué
d’un sac de kératine et de lipides
s’ouvrant à la surface de la
peau par un très petit orifice, empêchant
le contenu de s’évacuer à l’extérieur.
Le mur épithélial du comédon
étiré, devient plus fin et
finit par se rompre avec extrusion du
contenu dans le derme et
réaction inflammatoire.
Les comédons ouverts sont rarement
inflammatoires et constituent
probablement des lésions
arrivées à maturité après être passées par
le stade de comédons fermés.
Buts de la
cosmétologie
SOINS ANTISÉBORRHÉIQUES
Outre ses complications comme
la dermatite séborrhéique ou l’acné,
l’hyperséborrhée donne à la
peau un aspect brillant et inesthétique
et aux cheveux un aspect
huileux et sale pour lesquels il existe une
réelle demande cosmétologique.
La recherche s’oriente donc vers la
mise au point d’inhibiteurs
non stéroïdiens de la 5-a-réductase de
type 1 actifs par voie locale [3] tels que certains acides gras
polyinsaturés, acide
linolénique, ou certains cations, cuivre et zinc.
S’il est vrai que cette
activité a été rapportée dans plusieurs
publications, il s’agit
toujours d’études réalisées soit in vitro [9] ou in
vivo [7] chez l’animal, soit in vitro [20, 21, 22] sur peau humaine. Il
n’existe pas d’étude publiée
valable mettant en évidence une
diminution significative et
durable du taux d’excrétion sébacée chez
l’homme avec ces molécules par
voie orale [5] ou locale.
TEST DE NON-COMÉDOGÉNICITÉ
Il est essentiel pour l’acnéique
d’utiliser des cosmétiques non
comédogènes qu’il s’agisse des
produits d’hygiène, de maquillage
ou des produits solaires.
L’oreille du lapin a été le premier
modèle utilisé pour étudier la
comédogénicité des
cosmétiques. C’est Adams [1], en 1941, qui a
montré le premier que des
produits chimiques tels que les
hydrocarbones chlorés
susceptibles d’entraîner des lésions acnéiques
chez l’homme, provoquaient des
lésions d’hyperkératose folliculaire
sur le conduit auditif du
lapin. La méthode a été reprise et affinée
par différents auteurs [6, 8, 11, 17] permettant d’établir le
potentiel
comédogène de certaines
matières premières ou de produits finis
(tableau I), selon des échelles variées (tableau II).
S’il est vrai que l’oreille du
lapin n’est pas un modèle idéal, des
études ont montré qu’il existe
une bonne corrélation entre les
résultats obtenus chez l’animal
et chez l’homme [6]. L’oreille du lapin
est un modèle beaucoup plus
sensible que la peau de l’homme au
2 Le comédon constitue
la lésion élémentaire de
l’acné.
Tableau I. – Échelle de
comédogénicité de diverses matières premières
sur l’oreille de lapin (d’après
Fulton et al) [8].
Matières premières Cotation (0
à 5)
Lanolines
Lanoline acétylée 4
Lanoline éthoxylée 3
Lanoline anhydre 2
Lanoline alcool 2
Surfactants et détergents
Lactate de myristyle (1) 5
Myristate d’isopropyle 5
Myristate de myristyle 5
Stéarate de butyle 4
Isostéarate d’isopropyle 5
Néopentanoate d’isostéaryle 3
Palmitate d’isopropyle 4
Oléate de décyle 3
PPG-2 propionate de myristyle
5
Laureth-4 (1) 4
Lauryl-sulfate de sodium 5
Différents pigments
Violet ultramarine (1) 0-1
Oxydes de fer 0-1
Carmin (1) 0-1
Hydroxyde de chrome (1) 0-1
Dioxyde de titane (1) 0-1
D et C Rouges (n° 2-36) 2-4
Ingrédients divers
Diméthyle octyl PABA 0
Glycérine 0
Propylène glycol 0
Soufre précipité (1) 0-2
Soufre colloïdal 3
Huile de castor sulfatée 3
Cétyl alcool 3
Oléyl alcool 4
Kaolin (1) 1
Hectorite (1) 1
Carbomer 940 (1) 0
Hydroxypropyl cellulose 1-2
Propylène glycol 300 1
Monostéarate de propylène
glycol 4
(1) Matières premières utilisées pures ou diluées dans de l’huile
minérale ou incorporées dans un gel alcoolique à
10 %.
PABA : para-amino-benzoic acid.
Tableau II. – Équivalence
des échelles de comédogénicité (d’après
Durupt) [6].
Durupt (1985) [6]
Fulton (1984) [8] Morris (1983) [17]
Subjective Histologique
<2 0 0
Non comédogène Négative
Négative
2 à 5 1-2 1
Légèrement comédogène Visible
Légère
5 à 10 3-4 2-3
Comédogène Positive Modérée
> 10 5 4-5
Sévèrement comédogène Sévère
Sévère
pouvoir comédogène d’une
substance : si elle est faiblement
comédogène chez le lapin, elle
a peu de chances de l’être chez
l’homme.
L’oreille du lapin reste
actuellement le modèle utilisé pour le
screening des nouvelles molécules,
tandis que la plupart des
laboratoires testent leurs
produits finis sur l’homme selon des
protocoles variés. L’effet
comédogène d’un produit dépend de
plusieurs facteurs : des
matières premières (nature, concentration,
degré de pureté), des solvants
(polaires ou non polaires), du
coefficient de partage au sein
de l’émulsion, du type de cette
émulsion (huile dans eau ou
eau dans huile), de la présence ou non
de pigments. Mais un produit
irritant, un cosmétique occlusif ou
une émulsion eau dans huile ne
sont pas forcément comédogènes.
MICROCHIRURGIE DE L’ACNÉ
Elle a pour but de retirer les
lésions rétentionnelles, et
particulièrement les comédons
fermés, qui sont à l’origine des
lésions inflammatoires de l’acné,
et de mettre à plat les nodulokystes
douloureux et rebelles. Il est
regrettable qu’elle ne soit pas réalisée
de façon systématique. Elle est
essentielle car elle conditionne le
succès des traitements locaux
ou systémiques ultérieurs, et permet
d’éviter des exacerbations
parfois catastrophiques de la maladie,
comme cela a été décrit sous
isotrétinoïne [14].
Elle nécessite une bonne
préparation de la peau durant 2 à
4 semaines par des exfoliants
(alphahydroxyacides ou trétinoïne)
afin d’être plus aisée à
réaliser pour le praticien et moins
douloureuse pour le patient.
La préparation aux alphahydroxyacides
peut permettre de réaliser
avant la séance de microchirurgie, des
peelings à l’acide glycolique qui
constituent une mesure adjuvante
très intéressante dans les
acnés à prédominance rétentionnelle.
Outre des loupes
grossissantes, des gants et des serviettes en papier
solides, le matériel doit comporter
des lames de bistouri numéro 11
qui ont l’avantage d’être à
usage unique, donc stériles et non
émoussées, et un tire-comédon
utile pour extraire les kystes sur des
parties dures telles que le
front, le nez et le menton. La cautérisation
des éléments rétentionnels se
fait à l’acide glycolique au tampon,
celle des éléments
inflammatoires à l’acide trichloracétique à 30 % à
l’aide du bistouri. Des
pulvérisations d’eau thermale ou de soluté
cicatrisant (effet
hémostatique, apaisant, cicatrisant) sont réalisées à
la fin de l’intervention et
doivent être poursuivies durant 3 jours. Il
est recommandé de prévoir d’emblée
le nombre de séances
nécessaires pour retirer tous
les éléments rétentionnels et de réaliser
cette microchirurgie zone par
zone ; cela permet de rapprocher les
interventions au maximum, et
aux sujets sensibles d’appliquer une
crème anesthésiante sur une
zone déterminée dans les heures qui
précèdent le rendez-vous.
Soins d’hygiène
TOILETTE SIMPLE
Son principe est d’enlever l’excès
de sébum et les salissures de la
journée, sans dessécher ni
irriter la peau, en respectant le pH cutané
et le film hydrolipidique de
surface. Cela est d’autant plus important
que tous les traitements
antiacnéiques sont par définition irritants.
¦ Savons [2]
Ils ne doivent pas être
utilisés dans ce type d’indication.Tensioactifs
anioniques, ce sont des sels d’acides
gras obtenus par saponification
d’une base sur des esters d’acides
gras. Alcalins, ils s’hydrolysent
au contact de l’eau en
libérant la base qui augmente le pH de la
peau normalement compris entre
5 et 6, et favorisent son
dessèchement excessif. La
capacité tampon de la peau permet au
pH de revenir à la normale en
une demi-heure. Parfois ce délai est
plus long, entraînant
sensations de chaleur et brûlures, c’est l’effet
savon.
Certains savons « surgras »,
enrichis de sébum, lanoline et glycérol,
peuvent être intéressants pour
la toilette des peaux très grasses et
épaisses [19] à condition d’être utilisés avec
modération.
Les savons liquides
antiseptiques n’ont pas d’utilité dans l’acné, car
ils n’ont pas d’effet démontré
sur Propionibacterium acnes, et peuvent
à la longue détruire la flore
normale de la peau. Ils doivent être
utilisés dans un but
thérapeutique et ne sont pas recommandés pour
un usage quotidien dans une
pathologie non infectieuse comme
l’acné.
¦ Pains [2] ou syndets (« synthetic
detergents »)
Comme leur nom l’indique, ce
sont des détergents synthétiques,
proches des savons, mais de
fabrication plus complexe ce qui justifie
leur prix de revient plus
élevé.
Ils contiennent des acides
organiques faibles (acide lactique ou
tartrique) ce qui leur confère
un pH proche de celui de la peau et
des émollients et adoucissants
ce qui augmente leur tolérance. Ils
conviennent à la toilette
quotidienne des peaux séborrhéiques et
acnéiques.
Ils existent sous forme solide
(pain) ou liquide (gel moussant). Cette
dernière forme est celle de
prédilection des adolescents.
¦ Laits, crèmes
nettoyantes et compacts démaquillants
Les laits sont des émulsions
huile dans eau [2]. La phase aqueuse est
la phase continue et
représente 70 à 80 % de l’émulsion tandis que
la phase huileuse est la phase
dispersée et ne représente que 20 à
30 %. Ce sont des nettoyants
doux qui respectent le pH cutané et
sont préférés par certains aux
syndets. Appliqués avec les mains ou
un autre support, ils
émulsionnent les salissures et doivent être
rincés, à l’eau ou avec une
lotion astringente qui peut contenir de
l’alcool (< 20 %) et des extraits végétaux riches en tanin (concombre,
sauge, citron, hamamélis,
prêle), afin d’éliminer tout résidu sur la
peau.
Ils existent sous forme
compacte, pouvant s’utiliser avec l’eau du
robinet, la phase aqueuse
étant apportée par l’eau : l’émulsion
nettoyante se forme in situ
sur la peau sous forme d’une crème au
lieu d’une mousse. Ils
constituent une forme intermédiaire entre les
pains et les laits alliant l’agrément
des uns à la douceur des autres.
Une nouvelle génération de
produits, lait et lotion nettoyante, est
apparue sur le marché, ne
nécessitant pas de rinçage, pour les peaux
particulièrement sensibles
ayant des difficultés à supporter les
traitements antiacnéiques. Ils
sont formulés de telle façon qu’ils ne
laissent pas de résidus sur la
peau pouvant être irritants, les
salissures étant captées par
la phase aqueuse elle-même absorbée
par le support, coton ou
serviette en papier. Ils doivent satisfaire au
test de non-comédogénicité.
ADJUVANTS À LA TOILETTE
¦ Crèmes de soin
spécifiques
Il s’agit toujours d’émulsions
huile dans eau, qui doivent être non
comédogènes, dont le but est
de compléter l’action des traitements
antiacnéiques, de lutter
contre leurs effets irritants et de permettre le
maquillage.
En fonction de l’objectif à
atteindre, on peut distinguer les crèmes à
visée :
– hydratante pour rétablir la
souplesse de la peau et encourager
l’observance du traitement
local ;
– apaisante et restructurante
;
– séborégulatrice pour freiner
la sécrétion sébacée ;
– kératorégulatrice en
complément d’un traitement antiacnéique
exfoliant ou non ;
– anti-inflammatoire ;
– antifongique pour lutter
contre les lésions de dermatite
séborrhéique.
Les principaux constituants de
ces crèmes sont indiqués dans le
tableau III.
¦ Patchs
Derniers-nés de la recherche
cosmétologique, leur impact
publicitaire est grand sur les
adolescents qui sont à l’affût d’une
solution miracle, instantanée
et sans effet secondaire.
Malheureusement en matière de
soin dermatologique le miracle
n’existe pas et les résultats
semblent décevants.
Il en existe deux formes. Les
patchs purifiants, à la manière des
masques « film », s’appliquent
sur peau humide durant une
quinzaine de minutes et
assurent une avulsion des impuretés
lipidiques et des comédons
ouverts lors du retrait par une action
mécanique. Les patchs
traitants, contenant des principes actifs
kératolytiques, apaisants,
anti-inflammatoires voire antibactériens,
s’appliquent sur peau sèche et
doivent être gardés toute la nuit.
Protection solaire
Le soleil constitue un réel
problème lors de la consultation d’une
peau grasse ou acnéique. Dans
la majorité des cas, il apporte à ces
patients un réel bien-être
moral en améliorant extérieurement
l’aspect de la peau, qui
devient beaucoup moins grasse, et en
séchant les lésions
inflammatoires. Amélioration éphémère, suivie
d’une aggravation d’autant
plus importante que l’exposition a été
intense et prolongée. Le
soleil inhibe momentanément la sécrétion
sébacée qui s’intensifie après
l’arrêt de l’exposition et accentue en
profondeur le phénomène d’«
hyperkératose de rétention »,
responsable de la formation du
bouchon corné. De plus, il est contreindiqué
lors de la poursuite des
traitements antiacnéiques qui sont
tous plus ou moins
photosensibilisants [4, 13]. Il convient d’expliquer
et de faire admettre ces
notions au patient pour le traiter de façon
efficace. Cela impose l’utilisation
systématique d’écrans solaires non
comédogènes, de coefficient 20
au minimum, à renouveler toutes les
2 heures, en association si
possible avec le port de casquette ou de
chapeau et d’une chemise en cas
d’acné du tronc. Pour ceux qui ne
peuvent se passer de bronzage,
l’utilisation d’un autobronzant
peut être conseillée car la
dihydroxyacétone n’est pas comédogène.
Là encore, la composition de l’excipient
est à prendre en
considération.
Cas particuliers
RASAGE
Éternel problème de l’adolescent
chez lequel l’apparition de la barbe
coïncide avec celle de l’acné,
parallèlement aux bouleversements
engendrés par la puberté. Le
rasage est un facteur d’aggravation de
l’acné et de l’irritation
secondaire aux traitements. Il doit être le
moins fréquent et aussi peu
agressif que possible, utilisant un rasoir
électrique plutôt que
mécanique. Dans ce dernier cas, il existe des
mousses spécifiques pour peau
acnéique, à base d’agents
antiseptiques et antifongiques
(dont l’utilité reste à prouver) associés
à des agents hydratants et
apaisants. Elles ont le principal
inconvénient d’être plus
coûteuses que les mousses grand public.
MAQUILLAGE
Problème crucial de l’adolescente
qui veut masquer pores dilatés et
lésions acnéiques et qui
aggrave sa condition par l’utilisation de
produits non adaptés et
comédogènes. C’est le cas de la plupart des
fonds de teints, à l’exception
de ceux conçus spécialement pour peau
acnéique. Il est recommandé d’utiliser
des crèmes teintées,
émulsions huile dans eau
contenant des pigments minéraux tels
qu’oxyde de titane et oxydes
de fer, et des poudres libres plutôt que
compactes, mises au point par
tous les laboratoires de
dermocosmétologie très
attentifs à ce problème et se donnant la
peine d’inscrire la mention «
non comédogène » sur leurs produits
testés.
Tableau III. –
Composition des crèmes cosmétiques en fonction de leur activité.
Activité Principes actifs
Hydratante Glycérine, sérine,
urée
Constituants du NMF (lactate
de Na, acides aminés, pyrrolidone, carboxylate de Na)
Apaisante et restructurante
Vitamine E, insaponifiables d’origine végétale (maïs, avocat, soja, karité),
extraits purs de calendula, phospholipides riches en acide linoléique,
acide 18-b-glycyrrhétinique
Anti-inflammatoire Eau
thermale, cuivre, sulfate ou gluconate de zinc, biolysat hafnia, alpha
bisabolol, allantoïne, phlorogine, acétate d’oleyle
Séborégulatrice et matifiante
Acide c-linolénique, cuivre, zinc,
vitamine B6 et B8, élubiol, kaolin, poudre de polyamide micronisé, polyméthyl
métacrylates
Kératorégulatrice a-hydroxyacides, acide
salicylique, a-bisabolol, allantoïne, phlorogine, acétate d’oleyle
Antifongique Piroctone
olamine, succinate de lithium [12, 18]
NMF : natural moisturizing factor.
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