Introduction
Plusieurs décennies après les
premières publications concernant la
peau sensible [8, 18], le point de consensus sur
lequel la plupart des
auteurs s’accorde est l’authenticité
de ce syndrome. Il est intéressant
de remarquer que les ouvrages
destinés à former les futurs
dermatologues ne se réfèrent
jamais à la « peau sensible » ni à aucun
syndrome clinique équivalent [6, 14, 15], laissant clairement
apparaître
le caractère cosmétique de
cette entité. Ceci est peut-être à l’origine
de la méconnaissance de ce
syndrome par une grande partie du
monde dermatologique.
La peau sensible se définit
comme une peau hyperréactive à
différents facteurs agissant
par des mécanismes non
immunologiques. On doit
concevoir cette hyperréactivité comme un
abaissement du seuil de
tolérance de la peau à des stimuli
habituellement bien tolérés.
Ces stimuli sont essentiellement
d’origine externe, de nature
physique ou chimique. Dans le langage
des consommateurs, les termes
de « peau sensible » et « peau
réactive » sont quasiment
équivalents, et on admet donc qu’ils sont
synonymes ; on peut ainsi
parler indifféremment de peau sensible
ou de peau réactive [1, 13, 19].
Aspects cliniques des
peaux sensibles
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les études épidémiologiques
effectuées en Europe et aux États-Unis
retrouvent des fréquences
équivalentes. Environ la moitié des
femmes [10, 12, 19] et un tiers des hommes [12, 19] déclarent avoir la peau
sensible ; 10 % des femmes et
6 % des hommes déclarent que leur
peau est très sensible [19]. Avec l’augmentation en âge,
la fréquence
de la peau sensible tend à
diminuer.
La plus grande fréquence des
peaux sensibles chez les femmes
explique probablement que la
plupart des études concernant les
peaux sensibles leur ait été
consacrée.
TABLEAU CLINIQUE
¦ Terrain
H Thiers a évoqué la notion d’un
terrain de prédisposition que
constituerait une carnation
claire [18]. Si l’existence d’une peau
sèche
du visage ou une instabilité
vasculaire (blushing) est parfois
rencontrée [19], on observe également des
peaux sensibles associées à
des états hyperséborrhéiques.
Il est important de souligner que
l’atopie n’apparaît pas être
un état de prédisposition conduisant
inéluctablement à un état de
peau sensible. En effet, dans une
population à peau sensible, on
trouve autant d’atopiques (49 %) que
de non atopiques (51 %) [19].
D’autres études ont évoqué le
rôle que les facteurs socioculturels
pourraient jouer. Ainsi, selon
cette approche, « avoir une peau
sensible » équivaudrait à «
affirmer sa sensibilité au monde ».
Séduisante intellectuellement,
cette notion d’un terrain
psychoémotionnel doit
néanmoins être confirmée [16].
¦ Signes cliniques
Les individus atteints de peau
sensible se plaignent en premier lieu
de signes d’inconfort cutané.
Cet « inconfort cutané » se traduit par
des signes neurosensoriels à
type de sensations d’échauffements, de
brûlures, de picotements, de
fourmillements ou de démangeaisons.
Ces signes peuvent rester
isolés, constituant alors un exemple de
« dermatose invisible » [11], ou s’associer à des rougeurs
fugaces.
Dans la très grande majorité
des cas, cette symptomatologie est
strictement localisée au
visage. Environ 25 % des hommes et des
femmes se plaignent d’avoir un
scalp sensible ; celui-ci est parfois
associé - mais non
constamment, surtout chez la femme où il est
souvent isolé - à un état
pelliculaire [19]. Chez certains individus,
l’hyperréactivité sensitive
peut atteindre d’autres zones du corps,
mais l’atteinte du visage est
toujours présente et reste
prépondérante.
¦ Facteurs de réactivité
La survenue de cette
symptomatologie est déclenchée par plusieurs
types de facteurs. Il peut s’agir
soit de facteurs environnementaux
(variations de températures,
chaleur, froid, vent, soleil, pollution
atmosphérique…), soit de l’application
de certains produits
topiques, d’eau « dure », ou
encore de facteurs internes (facteurs
émotionnels, cycles
menstruels, facteurs alimentaires…).
Dans l’immense majorité des
cas, l’hyperréactivité cutanée est
constitutionnelle. Dans
certaines situations, cette hyperréactivité est
acquise (peaux sensibles
provoquées) ou contemporaine de poussée
d’une dermatose.
La diminution du seuil de
tolérance cutanée peut être provoquée
par des traitements irritants
appliqués parfois de façon inadaptée,
comme des rétinoïdes topiques
ou des hydroxyacides. Avec ces
traitements, il est possible
qu’une peau non sensible à l’état normal
le devienne momentanément, et
qu’une peau modérément sensible
devienne très sensible.
L’existence d’une dermatose du
visage en poussées diminue souvent
le seuil de réactivité
cutanée. Il peut s’agir de dermite séborrhéique,
de rosacée, ou encore de
dermatite atopique ou d’eczéma de contact.
Cependant, même si une peau
atteinte par un eczéma s’avère
hyperréactive, toutes les
peaux sensibles ne sont pas des peaux
eczémateuses. La parenté
étymologique entre les termes « sensible »
et « sensibilisation » est
certainement à prendre en compte dans la
confusion qui règne encore
entre « peaux allergiques » et « peaux
sensibles » [4, 7]. Dès 1962, H Thiers [18] a bien insisté sur le fait que
les
peaux sensibles n’étaient pas
liées à une manifestation
immunologique.
FORMES CLINIQUES
L’intensité des manifestations
et les facteurs de réactivité varient
d’un sujet à l’autre et
permettent de décrire plusieurs formes
cliniques (fig 1).
¦ Peaux très sensibles
Elles concernent environ 10 %
des femmes et 6 % des hommes [19].
Ces peaux très sensibles se
traduisent par une très grande réactivité
de la peau du visage, aussi
bien à des produits topiques qu’à des
facteurs environnementaux (y
compris la pollution atmosphérique)
ainsi qu’à des facteurs
internes tels que le stress ou les états de
fatigue. Parmi les peaux très
sensibles, on retrouve aussi bien des
peaux sèches que des peaux
grasses.
Ces peaux très sensibles
présentent souvent des états de crise qui
peuvent s’étendre sur des
périodes de plusieurs jours, voire de
plusieurs semaines. Au cours
de ces périodes de crise,
l’hyperréactivité cutanée est
extrême, la peau devenant intolérante à
toute application épicutanée,
y compris les produits habituellement
bien tolérés en période
normale. Cet état d’intolérance cutanée
extrême, ou « status
cosmeticus » [5], se traduit par l’apparition de
l’ensemble des signes d’inconforts
associés à un érythème dès qu’un
produit est appliqué sur la
peau. Ces états d’intolérance cutanée sont
souvent très déconcertants
pour les patients et les dermatologues.
¦ Peaux sensibles
environnementales
Environ 15 à 20 % des femmes
présentent une peau sensible
réagissant principalement aux
facteurs environnementaux tels que
la chaleur ou les brusques
variations de température. Les femmes
présentant ce type de peaux
sensibles ont souvent un aspect
porcelainé de la peau et se
plaignent parfois d’intolérance au soleil.
Bien que leur carnation soit
plutôt claire, il semble s’agir d’une
sensibilité à la chaleur
plutôt que d’une sensibilité aux ultraviolets.
C’est parmi ces peaux
sensibles que l’on retrouve plus fréquemment
des peaux sèches et des peaux
rougissant facilement.
¦ Peaux sensibles
cosmétiques
Environ 25 % des femmes
présentent une peau sensible réagissant
principalement à des
applications épicutanées. Le facteur
déclenchant est ici principalement
l’application de produits
Facteurs de réactivité
Peaux
non
sensibles
PSIM
cosmétiques
PTS
PSIM
environnementales
Intensité
de la
réactivité
cutanée
1 Schéma typologique des
différents types de peaux sensibles constitutionnelles.
L’axe des abscisses représente
l’intensité de la réactivité cutanée. À gauche de la figure
se trouvent tous les
individus à peau non sensible ; à droite, ceux à peau sensible. L’axe
des ordonnées représente les
facteurs de réactivité. En haut sont projetés les facteurs de
réactivité épicutanés
(cosmétiques essentiellement), en bas les facteurs de réactivité
environnementaux.
Les peaux très sensibles sont
réactives à tous les facteurs.
PTS : peaux très sensibles ;
PSIM : peaux sensibles d’intensité modérée.
Dès les années
1960,HThiers dans son traité de cosmétologie [18],
décrit
remarquablement bien le « status cosmeticus », rapporté
dans la littérature
quelques années plus tard [5].
« On se trouve en
présence habituellement d’une femme autour de
la trentaine,
souvent à teint clair… Depuis peu, elle se plaint que
son visage, rarement
ses mains aussi, réagit fâcheusement à tout
produit local, du
plus ordinaire au plus sophistiqué, dans les
secondes qui
suivent, la patiente ressent une impression de chaleur
et de brûlure plutôt
que de prurit ; la peau traitée rougit aussitôt et
fortement mais sans
urticaire immédiate ni vésiculation tardive ; en
quelques heures,
parfois le lendemain seulement, tout s’apaise, puis
l’érythème ayant
cessé, se produit au bout de 24/48 heures une fine
et passagère
desquamation furfuracée. On est frappé par l’intensité
de l’érythème, celle
de la sensation de brûlure, la discrétion de la
desquamation, l’absence
de symptômes appartenant à l’allergie :
urticaire, eczéma.
Cette réaction
apaisée, toute nouvelle tentative entraîne la
récidive ;
impatiente, la malade multipliera les essais pour
découvrir -mais en
vain- ce que pourrait supporter son visage…
Dans ces conditions,
on comprend que la patiente déconcertée par
cet intolérable état
incrimine un « accident » précis : un nouveau
cosmétique, un
traitement local… ».
contenant un ingrédient mal
toléré chez ces individus. Il est
important de préciser que
cette intolérance, source d’inconfort
cutané, parfois (mais pas
toujours) associé à une rougeur, ne rentre
pas dans le cadre d’un
mécanisme allergique. L’apparition de l’état
d’inconfort cutané suit
immédiatement ou dans les minutes qui
suivent l’application du
produit, et ceci souvent dès la première
application. Il faut souligner
que cet état est également bien différent
des états d’intolérance
extrême du « status cosmeticus »,
l’intolérance étant ici
limitée à un ou quelques produits facilement
identifiables.
Diagnostic
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif repose
avant tout sur les données recueillies à
l’interrogatoire. On s’attache
à rechercher dans l’anamnèse la
survenue de sensations d’inconfort
du visage (picotements,
fourmillements, démangeaisons,
échauffements), parfois associées à
des épisodes de rougeurs
fugaces. Ces signes d’inconfort
surviennent dans des
conditions particulières (environnementales,
applications topiques,
émotions, alimentation) qu’il convient de
rechercher.
La fréquence, les conditions d’apparition
permettent de préciser le
degré de sévérité et le type
de peaux sensibles. L’examen clinique
s’attache à s’assurer de l’absence
d’autres signes cliniques, la
présence d’autres signes
devant alors faire discuter, soit une peau
sensible secondaire à une
dermatose, soit une peau sensible
provoquée, soit un diagnostic
différentiel.
TESTS DIAGNOSTIQUES
¦ « Stinging test » à l’acide
lactique
Décrit en 1977 par Frosch et
Kligman [8], le test à l’acide lactique est
habituellement réalisé au
niveau du sillon nasogénien. Il consiste à
quantifier les picotements (stinging) apparaissant après l’application
d’une solution d’acide
lactique à 10 %. Le protocole le plus
couramment utilisé
actuellement consiste à évaluer les picotements
toutes les minutes sur une
échelle de 0 à 3, pendant 5 minutes, en se
référant au côté hétérolatéral
comme témoin, sur lequel la solution
véhicule est appliquée.
Le score retenu est le suivant
: (somme des scores du côté acide
lactique) - (somme des scores du côté témoin).
Ce test est intéressant pour
évaluer les produits topiques destinés
aux peaux sensibles.
Toutefois, son caractère diagnostique ne fait
pas l’unanimité, car tous les stingers ne sont pas des individus à
peaux sensibles [17].
¦ Test à la capsaïcine
Plus récemment [3], la réponse neurosensorielle
à l’application de
capsaïcine a été proposée pour
caractériser les peaux sensibles. Les
individus à peau sensible
montrent en effet des niveaux d’inconfort
cutané plus importants que
ceux à peau non sensible après
application d’une crème à la
capsaïcine. Contrairement au test à
l’acide lactique, ce test
aurait un caractère prédictif pour le
diagnostic de peau sensible.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Lorsque les signes d’inconfort
cutané présentent une certaine
permanence dans le temps, et
en particulier s’il s’agit de prurit, une
origine allergique doit être
discutée. En ce cas, des signes cliniques
sont retrouvés à l’examen :
vésicules, érythème persistant, traces de
grattage. Il est important de
bien différencier les phénomènes
d’allergie cutanée de ceux de
la peau sensible, dont l’origine n’est
pas liée à un mécanisme
immunologique.
Étiopathogénie
Plusieurs facteurs sont
probablement impliqués dans les
phénomènes à l’origine des
peaux sensibles.
ALTÉRATION DE LA FONCTION
BARRIÈRE
En se basant sur la mesure de
la perte insensible en eau (PIE),
certains auteurs ont suggéré
le rôle déterminant que pourrait jouer
une altération de la fonction
barrière dans la survenue de la peau
sensible [17]. Cette défaillance de la
fonction barrière serait
responsable d’une plus grande
facilité de pénétration de substances
potentiellement irritantes
qui, dans cette hypothèse, serait le facteur
déclenchant principal.
ORIGINE NEUROGÈNE
Plus récemment, se basant sur
la forte réactivité à la capsaïcine des
peaux sensibles, il a été
suggéré que le trait physiologique
prépondérant des peaux
sensibles pouvait être directement lié à la
mise en jeu des nerfs
sensitifs épidermiques, dont les terminaisons
affleurent le stratum corneum (3].
Ainsi, les peaux sensibles
seraient l’illustration d’une hyperréactivité
sensitive cutanée dont l’origine
serait, soit un phénomène
chémoesthétique [9] (peau sensible cosmétique),
soit un phénomène
thermoesthésique (peaux
sensibles environnementales) [2].
Traitement
Le traitement des peaux
sensibles nécessite de toujours respecter
quelques grands principes de
base :
– éviter les facteurs
déclenchants tels que les variations de
température, l’application de
produits connus comme
potentiellement irritants
(hydroxyacides, rétinoïdes…), de produits
identifiés par le sujet comme
mal tolérés, ainsi que l’utilisation de
savon sur le visage, l’eau
dure et les aliments épicés ;
– pour l’hygiène du visage,
utiliser des produits adaptés aux peaux
sensibles. Les émulsions
nettoyantes douces sans rinçage sont
privilégiées ;
– à l’issue du nettoyage du
visage, pulvérisation deux fois par jour
d’eaux thermales dont le
contenu minéral a un effet apaisant. Sécher
la peau en tamponnant sans
frotter ;
– utiliser une à deux fois par
jour un émollient hydratant adapté
aux peaux sensibles.
Pour les peaux totalement
intolérantes (status cosmeticus), il
convient de tout arrêter et de
laisser passer la phase aiguë en
s’aidant de pulvérisations
pluriquotidiennes d’eaux thermales. La
réintroduction des produits
topiques se fait très progressivement,
en débutant d’abord par la
reprise des procédures d’hygiène du
visage, puis dans un second
temps par la reprise d’applications de
crèmes hydratantes.
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