Hygiène, soins et
vernis
L’attention que portent les
femmes aux soins de l’appareil unguéal
est ancienne. La mode des
ongles longs semble nous venir de Chine.
Avant 1900, le polissage des
ongles permettait de leur donner un
aspect brillant, et ils
étaient alors colorés grâce à divers pigments.
La découverte de la
nitrocellulose a permis la naissance du vernis
moderne dans les années 1920,
et les faux ongles sont apparus en
1935 aux États-Unis. Aujourd’hui,
la cosmétologie unguéale se
développe, comme toutes les
techniques qui permettent d’améliorer
l’image de soi ou sa
perception par les autres.
Il nous est nécessaire de
connaître les techniques de soins et la
composition des cosmétiques à
la disposition de nos patients. Ceci
nous permet de les conseiller,
mais aussi de comprendre les effets
secondaires et les
complications que les soins ou les cosmétiques
sont susceptibles d’induire.
TECHNIQUES ET PRODUITS DE
SOINS
DE L’APPAREIL UNGUÉAL
¦ Manucurie de base
Dissolvants
La manucurie débute par l’élimination
du vernis coloré ou de faux
ongles avec un dissolvant. Le
solvant est souvent l’acétone. Les
dissolvants sans acétone ont l’avantage
de dégager une odeur moins
désagréable. En dehors du
solvant, un certain nombre d’additifs
peuvent être ajoutés. Les
lipides sont utiles pour réduire la
déshydratation de la tablette.
On peut aussi trouver des écrans
solaires, des vitamines, des
protéines, des conservateurs, des
colorants et des parfums. Les
réactions cutanées secondaires à
l’application de dissolvants
sont rares. Leur effet desséchant sur
l’épiderme est bien connu. Ils
peuvent être responsables d’une
dermite d’irritation. La
possibilité d’une dermite aiguë toxique a été
soulignée [11]. Le rôle des dissolvants dans
la survenue d’une fragilité
unguéale a été démenti.
Soins des cuticules
Ils donnent un contour
régulier et harmonieux à l’appareil unguéal.
Certaines manucures utilisent
un « éliminateur de cuticules » qui
facilite leur ramollissement [8] et l’élimination des « envies
». Les
substances actives des
produits éliminateurs de cuticules sont des
solutions aqueuses alcalines [5]. Ces produits peuvent
contenir des
émollients ou humectants, dont
le but est de retarder l’évaporation,
d’augmenter la viscosité, et
de réduire l’irritation provoquée par les
substances alcalines des
conservateurs, des parfums et parfois des
agents épaississants. Les
repousse-peaux permettent de désolidariser
la cuticule et le repli
postérieur de la tablette [8]. Les manucures
utilisent un bâtonnet de bois,
une spatule métallique ou de
porcelaine. La pince à
cuticules permet d’éliminer mécaniquement
l’excès de kératine. L’élimination
mécanique des cuticules provoque
une pression répétée de la région
matricielle et peut être à l’origine
de sillons de Beau ou de
leuconychies transversales multiples (fig 1).
La contamination bactérienne
du repli ou du cul-de-sac postérieur
par des instruments souillés
peut être responsable d’un périonyxis
aigu [5].
Nettoyage de l’hyponychium
Il est réalisé avec l’extrémité
effilée d’un bâtonnet de bois protégée
par un coton [8]. Le nettoyage excessif, trop
fréquent ou trop appuyé
de la région hyponychiale peut
être à l’origine d’une onycholyse
parfois totale (fig 2). La région proximale du
décollement a une
forme irrégulière, découpée en
arcades ou en « montagnes russes ».
Cet aspect caractéristique et
la constatation d’un lit unguéal normal
permettent d’évoquer le
diagnostic.
Décoloration de la tablette
On peut enlever facilement une
coloration exogène (henné, tabac,
coloration jaune des
vernis...) par ponçage et polissage délicats de la
surface de la tablette avec
une ponce bloc à grain très fin et un
polissoir.
Façonnage de la tablette
Le port d’ongles courts et
leur façonnage régulier, si possible réalisé
après une hydratation de la
tablette, limitent les risques de fractures
post-traumatiques. La tablette
unguéale est d’abord coupée avec des
ciseaux, ou avec une pince à
ongle lorsqu’elle est très longue [5]. Le
façonnage à la lime est
ensuite réalisé par la manucure, une forme
rectangulaire, arrondie, ovale
ou en pointe pouvant être choisie en
fonction du goût de chaque
cliente. La forme arrondie est plus
pratique dans la vie courante
et protège au mieux les ongles des
microtraumatismes [8].
Ponçage de la tablette
Des ponces blocs à grain très
fin permettent d’égaliser la surface de
la tablette, d’éliminer les
crêtes longitudinales, les granulations et
les colorations inesthétiques
provoquées par l’utilisation des vernis
(fig 3). Le ponçage de la surface de
la tablette doit être effectué
délicatement, à des
intervalles espacés (6 à 8 semaines au moins)
pour ne pas l’amincir excessivement.
Polissage de la tablette
Il permet d’obtenir un aspect
laqué apprécié de ceux qui souhaitent
avoir des ongles brillants
sans application de vernis [8]. On peut
utiliser une crème à polir et
un polissoir en peau de chamois ou un
polissoir à plusieurs faces.
Le polissage excessif peut provoquer des
traumatismes de la région
matricielle, à l’origine de sillons de Beau
ou de leuconychies.
Massage et soins de l’appareil
unguéal
Huiles et crèmes de soins
contiennent des émollients dont le but est
l’hydratation de l’appareil
unguéal et la prévention d’une fragilité
de la tablette. Les crèmes
sont aux mieux appliquées après
l’hydratation de la tablette
unguéale.
¦ Vernis à ongles
La fabrication des vernis à
ongles est une opération délicate et
dangereuse à cause de la
manipulation de nitrocellulose susceptible
d’entraîner une explosion [21].
Composition des vernis
Le vernis comprend : le film
qui est composé de nitrocellulose, de
résine et de plastifiants ;
les solvants ; les additifs et enfin les
colorants [20].
· Nitrocellulose (15 à 20 %)
La fabrication d’un vernis
repose sur la nitrocellulose dont la
dissolution est réalisée dans
des solvants organiques. La
nitrocellulose forme un film
dur, résistant, dont l’adhésion à l’ongle
est excellente. Ce film trop
rigide doit être modifié par adjonction de
résines et de plastifiants.
· Résines (5 à 10 %)
Elles augmentent la solidité,
l’adhésion, la souplesse et le brillant
d’un vernis à base de
nitrocellulose. La résine toluène sulfonamide
formaldéhyde est la plus
couramment utilisée. Elle est souvent
responsable de dermites de
contact allergiques aux vernis. Les
résines alkydes ou
glycérophtaliques sont employées pour la
réalisation de vernis «
hypoallergéniques ». On trouve aussi parfois
des résines acryliques. L’utilisation
de résines polyuréthanes en
dispersion acqueuse est plus
récente.
· Plastifiants (3 à 5 %)
Leur rôle essentiel est d’assouplir
le film de nitrocellulose qui serait
trop cassant, mais ils
améliorent aussi le brillant des vernis (phtalate
de dibutyle, camphre, esters
de l’acide citrique).
· Solvants et diluants (70 %)
Les solvants permettent de
contrôler la viscosité, la vitesse
d’évaporation et le temps de séchage
du vernis. Les fabricants
utilisent un mélange de
plusieurs solvants (acétate d’éthyle, de
butyle, d’isopropyle, d’isobutyle).
Les diluants sont destinés à
réduire le coût de fabrication
des vernis et ils permettent également
de réduire et de stabiliser
leur viscosité et de contrôler leur vitesse
de séchage [20]. Ce sont des solvants
organiques miscibles avec les
solvants de la nitrocellulose.
Un mélange d’alcools et
d’hydrocarbures aromatiques
est en général employé. Le toluène et
l’alcool isopropylique sont
les plus utilisés (on peut aussi retrouver
l’alcool éthylique, butylique
ou le xylène). Le toluène tombe
actuellement en disgrâce
auprès du public et des fabricants et tend
à être remplacé par des esters
de l’acide acétique.
· Colorants et pigments (1 %)
Ils donnent la couleur aux
vernis. Les fabricants utilisent des
pigments minéraux (dioxyde de
titane, oxydes de fer rouge, jaune et
noir), ou des laques
organiques qui donnent des couleurs vives
généralement appréciées [18]. Les vernis transparents
peuvent aussi
contenir des pigments qui leur
donnent une teinte discrète. La
1 Sillons de Beau et
leuconychies
dus à l’élimination
mécanique des cuticules.
2 Onycholyse liée au nettoyage
trop appuyé de l’hyponychium.
3 Pigmentation de la
tablette due aux pigments
des vernis (le majeur a été
poli afin d’éliminer la
pigmentation
inesthétique).
guanine, extraite des écailles
de poissons, utilisée par le passé
comme agent nacrant, est
remplacée par les micatitanes dont l’effet
est plus spectaculaire (effet
bicolore ou multicolore) et le coût
moindre. L’utilisation de
pigments thermochromes, qui changent de
couleur en fonction de la
température, et de pigments photochromes
dont la teinte varie en
fonction de la lumière, offrent de nouvelles
possibilités.
· Agents thyxotropes (1 %)
Ils permettent la dissolution
des pigments dans le vernis [20]. En
l’absence de ces agents, le
pigment surnage à la surface du vernis.
Les agents thyxotropes le plus
fréquemment utilisés sont des argiles
modifiées. Les billes
métalliques sont progressivement abandonnées.
· Additifs
Les filtres ultraviolets sont
généralement utilisés pour éviter la
coloration et la détérioration
des vernis. Les paillettes de métal ou
de plastique peuvent être
mises en suspension dans les vernis pour
donner des effets
particuliers.
Divers types de vernis
· Bases et fixateurs
La modification des
concentrations respectives des divers
constituants des vernis permet
d’obtenir des produits dont les
caractéristiques sont variées.
La base contient plus de résine pour
favoriser la tenue. Elle
protège aussi la tablette des dyschromies
jaune orangé provoquées par
certains pigments des vernis. Le
fixateur a une teneur accrue
en nitrocellulose et en plastifiants pour
renforcer la solidité et le
brillant.
· Vernis « hypoallergéniques »
Leur but est de permettre aux
femmes allergiques à la résine toluène
sulfonamide formaldéhyde ou au
toluène de porter un vernis à
ongles. Les vernis dits «
hypoallergéniques » contiennent en général
une résine polyester qui
remplace la résine toluène sulfonamide
formaldéhyde habituelle. Les
qualités des vernis à base de résine
polyester sont cependant moins
bonnes. La tenue, le brillant et la
durabilité de ces vernis sont
réduits. Le toluène est parfois remplacé
par d’autres solvants.
· Vernis de soins
Il s’agit de vernis classiques
modifiés par l’adjonction de substances
dans le but d’améliorer les
qualités de la tablette. De nombreux
vernis traitants sont proposés
par les fabricants à des fins
commerciales. Ils contiennent
divers additifs dont l’intérêt reste à
démonter (vitamines,
protéines, huiles, calcium....).
· Vernis durcisseurs
Les durcisseurs à base de
formaldéhyde sont souvent responsables
d’effets secondaires qui
restreignent leur utilisation [14, 16]. Les
durcisseurs sans formaldéhyde
sont des vernis classiques qui
contiennent des aminoacides
soufrés censés renforcer le réseau de
kératine, ou des fibres de
Nylont en suspension qui
permettraient
d’accroître la résistance
mécanique de la tablette. Certains
durcisseurs contiennent des
résines acryliques.
· Autres vernis de soins
La pose d’un vernis comporte
en général l’application de quatre ou
cinq couches successives : une
couche de base, deux couches de
laque colorée, et une ou deux
couches de fixateur. La législation en
vigueur dans la Communauté
économique européenne depuis 1998
impose aux fabricants de
préciser la composition exacte de leurs
vernis.
Complications des vernis
Les allergies de contact
provoquées par les vernis sont le plus
souvent dues aux résines [4] (toluène sulfonamide
formaldéhyde en
général, polyester plus
rarement) [22]. Elles sont multifocales et
siègent préférentiellement au
niveau du cou et des paupières [5]. La
sensibilisation survient par
contact du visage ou des paupières avec
le vernis alors que celui-ci n’est
pas encore sec. Chez les sujets
allergiques, l’application
très prudente du vernis semble possible si
on prend soin de le laisser
sécher complètement. Des cas isolés de
sensibilisation à la
nitrocellulose, aux pigments, ou aux agents
thyxotropes ont été rapportés
(billes métalliques). Les solvants,
diluants, plastifiants et
autres composés des vernis ont un potentiel
de sensibilisation qui reste
théorique. Les vernis durcisseurs à base
de formaldéhyde sont
responsables de la majorité des onychopathies
sévères provoquées par les
vernis (onycholyses, hémorragies et
hyperkératose sous-unguéale).
En dehors des eczémas périunguéaux,
les onychopathies secondaires
à l’application de vernis
non durcisseurs ne sont pas
très gênantes : les granulations forment
de petites crêtes punctiformes
ou filiformes à la surface de la
tablette, qui provoquent une
fragilité superficielle et sont
consécutives à des dépôts de
résine ou de nitrocellulose. Le
jaunissement de la tablette
est attribué à certains pigments (fig 3).
¦ Extensions ou « faux
ongles »
Les manucures choisissent le
type d’extension qu’elles utilisent en
fonction de la formation qu’elles
ont reçue et de la rapidité de mise
en oeuvre. Les deux techniques
donnent des résultats esthétiques
excellents dans les mains d’opérateurs
entraînés. La pose de dix
ongles demande environ 1 heure
[8].
Faux ongles préformés
Capsules de plastique
préformées (fig 4)
Il s’agit d’un faux ongle de
plastique moulé collé sur la tablette.
Cette méthode est souvent
complétée par l’application d’un renfort
acrylique. Les capsules de
plastique sont en ABS. La colle utilisée
pour fixer ces capsules au lit
de l’ongle est généralement une colle
cyanoacrylate. En cas de
sensibilisation aux colles, lésions cutanées
et onychopathie sont souvent
associées. Les erreurs techniques (mise
en place de faux ongles trop
longs, polissage excessif de la tablette,
persistance d’air entre la
capsule et la tablette, port trop prolongé
des capsules) peuvent
entraîner une onychopathie isolée. Une seule
observation rapporte le cas d’une
dermite de contact allergique
provoquée par une capsule. La
sensibilisation cutanée aux colles
cyanoacrylates peut s’accompagner
d’un périonyxis douloureux et
d’une dystrophie unguéale
(rugosité, fissures, déformation et
coloration de la tablette)
persistante. Le ponçage excessif peut être à
l’origine d’une abrasion
responsable d’une infection cutanée [5].
L’amincissement de la tablette
peut être responsable d’une fragilité
unguéale, et les traumatismes
matriciels provoquer des sillons de
Beau ou des leuconychies. La
présence de bulles d’air entre la
tablette et la capsule offre
un espace susceptible d’être colonisé par
des levures ou des bactéries (Pseudomonas aeruginosa). L’occlusion
contribue probablement à la
survenue des complications attribuées
aux colles, car elle facilite
la pénétration des toxiques à travers la
tablette, l’onycholyse (fig 5), la prolifération
mycobactérienne et la
fragilité unguéale (fig 6). La pose des capsules à la
base de l’appareil
unguéal et un port trop
prolongé sont déconseillés. La mise en place
de capsules dont l’extrémité
est trop longue favorise le décollement
de la tablette (fig 5), car l’extrémité du faux
ongle forme alors un
bras de levier. Les colles
cyanoacrylates permettent une adhésion
très solide qui explique la
survenue possible d’une onycholyse aiguë
mécanique.
4 Faux ongle préformé
(capsule).
Ongles acryliques sculptés
· Méthode classique
La réalisation d’ongles
acryliques sculptés requiert un opérateur très
entraîné [8]. La technique dérive de celle
utilisée pour la réalisation
de prothèses dentaires
acryliques. Une poudre (polymère du
méthacrylate de méthyle),
mélangée à un liquide (monomère de
l’acide méthacrylique), permet
la confection d’une pâte qui va servir
à modeler le faux ongle et
celui-ci va polymériser à l’air libre. Un
agent de mordançage facilite l’adhésion
de la résine à la tablette
unguéale.
· Gels
Le principe est le même que
pour la méthode classique. Le mélange
poudre-liquide réalisé par le
fabricant ne contient pas d’activateur.
Des gels de couleurs variées
sont disponibles et permettent d’obtenir
une « couleur » qui ne s’écaille
pas. La polymérisation est induite
par les ultraviolets ou la
pulvérisation d’un activateur spécifique.
· Complications
Elles sont surtout le fait des
monomères qui entrent dans la
composition des liquides
utilisés pour la méthode classique et des
gels photopolymérisables [6]. Les lésions cutanées
(périunguéales ou
à distance de l’appareil
unguéal) et l’onychopathie sont
fréquemment associées en cas
de sensibilisation. La possibilité d’une
destruction définitive de l’appareil
unguéal et de paresthésies
prolongées est une
particularité de la sensibilisation aux esters de
l’acide méthacrylique [6]. L’onychopathie peut comporter
:
périonyxis, onycholyse [5], hyperkératose sous-unguéale,
dyschromie
(fig 7) et hapalonychie. Les erreurs
techniques sont responsables
d’une onychopathie isolée dont
les causes sont semblables à celles
décrites dans le paragraphe
consacré aux ongles préformés. Les
complications liées au
ponçage, à l’occlusion ou à la longueur
excessive du faux ongle on été
décrites précédemment.
Renforts et kits de
réparation
Ils sont destinés à réparer
une fracture de la tablette ou à renforcer
la résistance d’une capsule.
La technique des gels acryliques permet
d’obtenir ce résultat. Des
kits de réparation facilement utilisables
par les consommateurs
comportent un support de papier, de tissu
(soie, lin) ou de fibre de
verre et un gel ou une résine préparée
extemporanément [5]. On découpe un morceau de
tissu qui est
appliqué sur l’extrémité de l’ongle
à renforcer. La résine est
saupoudrée à la surface de l’ongle
réparé et la pulvérisation d’un
activateur liquide permet d’activer
la polymérisation. Le polissage
du renfort et l’application d’une
laque colorée rendent invisible la
réparation.
¦ Prothèses unguéales
Elles peuvent être proposées
aux patients qui ont perdu leur
dernière phalange.
¦ Intérêt des techniques
de cosmétique et de soins dans
la prise en charge des
pathologies unguéales
Les pathologies unguéales
chroniques ou cicatricielles peuvent
bénéficier de l’aide de la
cosmétologie. Il n’est pas logique de
proposer à un patient une
technique pour masquer ses lésions avant
d’obtenir un diagnostic
précis, car une fissure unguéale peut être le
témoin d’une fragilité
unguéale mais aussi d’une tumeur ou d’une
cicatrice matricielle
post-traumatique. Les pathologies infectieuses
sont des contre-indications
aux soins de manucure et à la pose de
faux ongles, car les instituts
ne stérilisent pas leurs instruments et
peuvent éventuellement
contaminer d’autres clients. L’application de
vernis colorés peut être
intéressante pour les patients qui présentent
des anomalies de coloration de
la tablette provoquées par une
affection qui touche le lit de
l’ongle ou la tablette (onychomycose,
psoriasis du lit de l’ongle).
Le ponçage et polissage délicats et
parcimonieux permettent de
corriger les anomalies de la surface de
la tablette (coloration
jaunâtre des vernis foncés, « grains de kératine
», ongles rugueux ou
trachyonychie) et d’éviter l’accrochage des
vêtements en cas d’onychoschizie.
La pose de faux ongles est
rarement recommandée. Elle est
déconseillée en cas de pathologies
infectieuses ou inflammatoires
(pénétration percutanée accrue des
produits et risque de
phénomène de Koebner en cas de psoriasis).
Elle est théoriquement
possible en cas de pathologies cicatricielles et
post-traumatiques, mais
nécessite la présence d’un résidu de tablette
qui permet l’adhésion du faux
ongle. La meilleure indication est
sûrement l’existence d’une
fissure unguéale longitudinale ou d’un
ptérygion dorsal localisé. Les
renforts pour ongles sont utiles à la
correction des fractures ou d’une
onychoschizie lamellaire.
EFFETS INDÉSIRABLES DES
COSMÉTIQUES
ET DES SOINS
¦ Évaluation du risque
Certaines références
permettent d’évaluer la fréquence des effets
secondaires des cosmétiques
utilisés pour les soins de l’appareil
unguéal. Les études publiées
par les dermatologues concernent en
général les dermites
allergiques de contact. Plusieurs études
s’accordent pour classer les
cosmétiques unguéaux dans la gamme
des produits fréquemment
impliqués dans les effets secondaires
induits par les cosmétiques [1, 4]. L’incidence des réactions
secondaires
d’un cosmétique dépend aussi
du nombre d’unités vendues. Le
rapport de la Food and Drug
Administration, publié en 1975, a
étudié le nombre d’effets
secondaires qui lui ont été rapportés par
les consommateurs en fonction
du nombre d’unités vendues [15].
L’index de risque des
cosmétiques à usage unguéal a été évalué
comme bas, avec risque de
survenue d’un effet indésirable pour plus
de 750 000 unités vendues.
Pour la majorité des auteurs, les dermites
allergiques de contact sont le
plus souvent provoquées par les
5 Onycholyse induite par
des faux ongles préformés.
6 Surinfection bactérienne liée
à la présence de bulles
d’air lors de la pose de faux
ongles préformés.
7 Onycholyse, hyperkératose
sous-unguéale et dyschromie
(hémorragies sous-unguéales)
après la pose de
faux ongles sculptés.
résines, résines aryl
sulfonamides des vernis (résine toluène
sulfonamide formaldéhyde) ou
par les monomères liquides (esters
de l’acide méthacrylique)
utilisés pour la confection de faux ongles
modelés. Les effets
secondaires provoqués par ces cosmétiques ont
parfois des conséquences
médicosociales sérieuses. Une étude
récente porte sur 18 cas d’allergies
aux vernis à ongles : les réactions
cutanées ont engendré arrêts
de travail (9/18), hospitalisations
(4/18), changements de postes
de travail (2/18) et pertes d’emplois
(2/18) [13].
¦ Toxicité systémique
Des accidents industriels et
domestiques, parfois mortels, peuvent
être secondaires à l’ingestion
accidentelle de cosmétiques à usage
unguéal [9]. C’est dire l’importance d’une
prévention adaptée
(fermeture par des bouchons
spéciaux, étiquetage).
¦ Risques infectieux
Il est urgent que le
législateur s’intéresse aux conditions d’hygiène
qui prévalent dans les salons
de manucurie où l’asepsie des
instruments n’est pas
contrôlée. Le risque de transmission d’agents
infectieux (virus de l’immunodéficience
humaine [VIH], hépatite C
et B, herpès virus,
champignons) n’a pas été évalué, et le principe
de prudence impose à notre
avis la stérilisation des instruments
(pinces à cuticules, pinces à
ongles) ou l’utilisation de matériel à
usage unique (limes à ongles,
repousse-peaux). En l’absence de
législation, le médecin doit
conseiller à ses patients d’apporter leur propre
matériel.
¦ Réactions cutanées
extraunguéales
Toute la gamme des effets
secondaires cutanés est théoriquement
observable : dermite de
contact toxique et/ou irritative, dermite de
contact allergique (eczéma,
rarement urticaire de contact). D’autres
réactions plus rares sont
possibles (purpura, paresthésies...). Il est
admis que les cosmétiques sont
plus souvent responsables de
dermites d’irritation que d’eczémas
allergiques de contact, ces
derniers ne représentant pas
plus de 10 % du total des effets
secondaires observés. Les
régions le plus souvent atteintes, par ordre
de fréquence, sont les
suivantes : cou, partie inférieure du visage,
paupières, mains. D’autres
atteintes sont plus rares : face antérieure
du tronc, oreilles, lèvres et
canthus oculaires, région périnéale,
membres. L’atteinte cutanée
périunguéale est fréquente. Les lésions
sont souvent localisées sur
plusieurs zones, mais exceptionnellement
généralisées. L’atteinte
cutanée extraunguéale (ectopique) est parfois
isolée [5] ; ceci est classique pour les
vernis mais peut être observé
avec d’autres substances
(résines acryliques utilisées pour la
confection des faux ongles par
exemple).
¦ Onychopathies
Toutes les structures de l’appareil
unguéal peuvent être lésées par
les cosmétiques ou les soins
utilisés pour l’embellir. La plupart des
onychopathies sévères sont
provoquées par les vernis durcisseurs [16]
et les faux ongles [6]. Les complications liées aux
vernis colorés sont
essentiellement cutanées. L’atteinte
cutanée périunguéale est
probablement plus fréquente qu’elle
n’était censée l’être, puisque
Liden et al retrouvent cette
localisation chez 11 des 18 patients qui
présentent une allergie à des
vernis à ongles ou des durcisseurs.
Pour certains, l’atteinte
cutanée périunguéale serait même la plus
fréquente. Les onychopathies
secondaires aux erreurs de manucurie
sont probablement plus
fréquentes que ne le laisse supposer la
littérature.
Ongles fragiles
La fragilité unguéale qualifie
des ongles cassants, fissurés,
dédoublés, fins, mous, ou bien
encore friables. Le préjudice est
d’ordre esthétique mais aussi
fonctionnel (gêne à la préhension fine,
accrochage des vêtements). L’incidence
des ongles fragiles est
voisine de 20 %, avec une
prédilection féminine. Ce problème
concerne probablement
plusieurs millions de Françaises.
L’onychoschizie lamellaire
distale (fig 8) et les fractures
longitudinales distales (fig 9), associées à l’hyperstriation
physiologique, sont les formes
les plus fréquentes. Elles répondent
à un traitement symptomatique
qui associe mesures de protection et
soins cosmétiques. L’onychorrhexie,
la trachyonychie, une friabilité
superficielle, une fissure
longitudinale ou une onychoschizie
proximale imposent la
recherche d’une étiologie dermatologique ou
systémique dont la découverte
permet le traitement adapté.
DÉFINITIONS
Les ongles fragiles se cassent
facilement et peuvent présenter une
ou plusieurs des anomalies
suivantes :
– onychoschizie :
– l’onychoschizie distale (fig 8) désigne le dédoublement
lamellaire transversal de l’extrémité
distale de la tablette. Cette
variété d’onychoschizie est en
général de cause exogène ;
l’onychoschizie proximale
désigne le dédoublement longitudinal
de la tablette, d’origine
matricielle ;
– l’onychoschizie proximale
qui désigne un dédoublement
lamellaire longitudinal de la
tablette peut témoigner d’un lichen
plan unguéal, d’une sarcoïdose
ou de l’effet secondaire d’un
médicament (rétinoïdes) ;
– ongles fissurés :
– les fractures longitudinales
et distales (fig 9) accompagnent
souvent les ongles striés
(simple accentuation du relief
physiologique de la tablette,
onychorrhexie, trachyonychie) ;
– les fractures transversales
sont souvent traumatiques ;
– ongles friables : la fragilisation de la
surface de la tablette unguéale
peut entraîner sa
désagrégation progressive (crumbling). Ce
phénomène peut être observé au
cours des onychomycoses ;
– ongles fins ou hapalonychie : l’amincissement de la lame
unguéale
entraîne une fragilisation de
celle-ci. Le lichen plan et la prise de
rétinoïdes entraînent une
hapalonychie ;
– ongles mous : ils sont amincis et
translucides. L’hydratation
unguéale accentue le phénomène
;
– ongles striés : l’accentuation du relief
physiologique est habituel
avec l’âge. On parle d’onychorrhexie
lorsque la tablette est
parcourue de fins sillons
longitudinaux parallèles. En cas de
trachyonychie, la lame est « grésée
», comme passée au papier de
verre ou au jet de sable.
8 Onychoschizie lamellaire
distale.
9 Onychorrhexie et fracture
longitudinale distale.
ÉTIOPATHOGÉNIE
La solidité de la lame
unguéale est inhérente à l’organisation de ses
divers constituants [12, 19]. La résistance des
onychocytes est liée à la
rigidité du réseau de kératine
solidifié par les ponts disulfures.
L’espace intercellulaire
semble être le point faible et le siège des
fractures. La flexibilité de
la tablette diminue avec son taux
d’hydratation, alors que sa
fragilité augmente [23]. L’extrême
perméabilité de la tablette
est la conséquence de sa faible teneur en
lipides et explique sa
déshydratation rapide, responsable d’une
fragilisation après des
immersions répétées.
L’onychoschizie lamellaire
distale a été la mieux étudiée [19]. La
séparation entre les cellules
semble secondaire à un défaut du
cément intercellulaire qui
peut voir sa formation, sa composition ou
ses fonctions d’adhésion
altérées de manière constitutionnelle ou
secondairement à des
affections variées [17]. Le rôle des facteurs
exogènes (physiques,
chimiques) dans la dissolution du cément
intercellulaire semble
essentiel [12]. Ces facteurs exogènes peuvent
aussi révéler l’existence d’une
fragilité constitutionnelle du ciment
qui a d’autant plus de
facilité à s’exprimer que la vitesse de pousse
unguéale est ralentie. L’altération
des onychocytes et du réseau de
kératine rend compte de certains
cas de fragilité [23].
ÉTIOLOGIES (tableau I)
Les étiologies des ongles
fragiles sont dominées par des facteurs
exogènes (séquences répétées d’hydratations
et de déshydratations,
traumatismes, contacts avec
des agents chimiques) qui exercent leurs
effets délétères directement
sur la tablette. L’influence de ces facteurs
externes est facilitée par le
vieillissement matriciel physiologique
et/ou une prédisposition
génétique. Une fragilité unguéale est plus
rarement l’occasion de
découvrir une affection dermatologique
(lichen plan, psoriasis) ou
systémique (sarcoïdose). Parmi les autres
causes classiques de fragilité
unguéale, il faut citer les troubles
vasculaires périphériques
(syndrome et maladie de Raynaud), les
anomalies endocriniennes
(dysthyroïdies) et les anomalies
métaboliques. Du fait de la
fréquence des ongles fragiles, il est
difficile de se faire une idée
de la relation qu’entretient la fragilité
unguéale avec certaines
affections (polyglobulie, pemphigus,
amylose).
L’aspect sémiologique donne
parfois des éléments qui permettent
d’orienter le diagnostic vers
une étiologie particulière. L’accentuation
des reliefs de la tablette est
physiologique avec l’âge.
L’onychorrhexie doit faire
rechercher une affection dermatologique.
La trachyonychie est souvent
idiopathique, mais doit faire
rechercher une pelade, un
psoriasis ou un lichen plan.
L’onychoschizie lamellaire
distale est pratiquement toujours
d’origine exogène
(occupationnelle), alors que l’onychoschizie
proximale doit faire
rechercher une étiologie dermatologique (lichen
plan, sarcoïdose) ou
médicamenteuse (rétinoïdes). Des fractures
longitudinales distales ou des
encoches de la tablette accompagnent
généralement les ongles
striés. Une fissure longitudinale
monodactylique doit faire
rechercher une tumeur matricielle.
TRAITEMENT
¦ Traitement symptomatique
Il représente l’essentiel de
la prise en charge des fragilités
« occupationnelles »
(onychoschizie lamellaire distale) ou
secondaires au vieillissement
de la matrice unguéale (fractures
longitudinales distales
associées à l’hyperstriation physiologique).
Mesures de protection
La protection de l’appareil
unguéal contre l’humidité, les agents
chimiques et les traumatismes
est indispensable chez les
professionnels exposés ou les
femmes au foyer [19]. L’utilisation de
gants de coton sous les gants
protecteurs n’est pas toujours facile à
obtenir. Les crèmes barrières
peuvent alors être utiles.
Cosmétique et soins de l’appareil
unguéal
Il faut limiter la fréquence
des lavages de mains (trois à cinq par
jour) chez les patients qui se
lavent les mains trop fréquemment
(plus de dix fois par jour) [19]. On conseille l’utilisation
de lotions qui
permettent un nettoyage des
mains sans rinçage (Cétaphilt,
Tolériane gel dermonettoyantt) ou de lingettes préhumidifiées.
L’application d’une crème
hydratante (alpha-hydroxy-acides,
phospholipides...) après les
contacts avec l’eau limite la perte en eau
après l’hydratation de la
tablette. Les ongles doivent si possible être
coupés courts, les bords
arrondis et limés après un bain. Le polissage
de la surface permet de
réduire certaines irrégularités et les
pansements pour ongles peuvent
être proposés pour réparer des
fissures distales et limiter
ainsi l’accrochage des vêtements. Les
vernis sont plutôt bénéfiques,
mais il faut éviter leur utilisation
pendant la période de
traitement local. Les durcisseurs à base de
formaldéhyde doivent être
appliqués seulement sur le bord libre de
la tablette.
¦ Traitements «
systémiques »
Plusieurs études récentes
semblent montrer l’intérêt de la vitamine
H dans le traitement de l’onychoschizie
lamellaire distale (Biotinet,
deux comprimés matin et soir
pendant 3 mois).
¦ Traitement étiologique
Il est nécessaire quand la
fragilité unguéale témoigne d’une affection
dermatologique ou systémique.
La corticothérapie générale peut être
indiquée pour traiter une
onychorrhexie ou une onychoschizie
proximale secondaire à un
lichen plan. La corticothérapie
intralésionnelle est parfois
justifiée en cas d’onychoschizie proximale
ou de trachyonychie
psoriasique ou lichénienne paucidactylique. La
biopsie doit être discutée
chaque fois qu’une fissure longitudinale
monodactylique fait suspecter
une tumeur matricielle (tumeur
glomique, mélanome malin...).
Le curetage superficiel de la tablette
permet l’examen mycologique et
le traitement des friabilités
Tableau I. – Étiologies
des ongles fragiles.
· « Occupationnelles » (2) · Iatrogènes
Agents chimiques (vernis, huiles, solvants)
Postopératoire
Eau (cycles
hydratations/déshydratations (1)) Radiothérapie
Traumatismes (traumatismes aigus et
chroniques) Médicamenteuses
· Climatiques Ciclosporine
Climats secs (1) D-Pénicillamine
· Dermatologiques Rétinoïdes
Maladie de Darier · « Physiologique »
Lichen plan (1) Âge (1)
Lichen striatus Prédisposition génétique (1)
Onychomycoses (1) · Psychiatriques
Onychomanie (1) Anorexie mentale
Onychophagie (1) Boulimie
Pelade · Rhumatologiques
Pemphigus Arthropathies
dégénératives (1)
Psoriasis (1) Ostéomalacie
Sarcoïdose Polyarthrite
rhumatoïde
Tumeurs · Toxiques
Carcinome spinocellulaire
Arsenic
Kyste mucoïde · Vasculaires
Mélanome malin Raynaud (1)
Tumeur glomique Artériopathies
Tumeur filiforme
hyperkératosique
sous-unguéale (1)
Verrue vulgaire
· Divers
Amylose
Maladie du greffon contre l’hôte
Polyglobulie
Endocriniennes/métaboliques
Carence en fer (1)
Hypothyroïdie/hyperthyroïdie
Malnutrition
(1) Les étiologies les plus fréquentes sont mentionnées en gras et en
italique.
(2) Activités professionnelles et de loisirs.
superficielles mycosiques. Il
peut être complété par l’application
d’une solution filmogène
antimycosique. Le ponçage et polissage
délicats de la surface de la
tablette permettent d’éliminer les
granulations de kératine
secondaires à l’application de vernis et
réduisent certaines anomalies
superficielles de la tablette
(dépressions ponctuées,
trachyonychie). Il faut néanmoins se méfier
d’un ponçage agressif ou trop
fréquent qui aggrave la fragilité
unguéale. Les techniques de
psychothérapie comportementale
aident les patients qui
présentent une onychomanie. D’autres
thérapeutiques sont plus
rarement utiles : inhibiteurs calciques
associés aux mesures de
protection chez les patients qui présentent
un syndrome de Raynaud sévère,
correction d’une carence
métabolique, nutritionnelle, d’anomalies
endocriniennes ou de
troubles psychiatriques selon
le contexte.
Références
[1] Adams R, Maibach H. A five year study of cosmetic
reactions.
J AmAcad Dermatol 1985 ; 6 : 1063-1069
[2] Baran R, Schibli H. Permanent paresthesia to
sculptured
nails: a distressing problem. Dermatol Clin 1990 ; 8 :
139-141
[3] De Groot AC,WeylandJ, Nater JP. Nail,unwantedeffects
of
cosmetics and drugs used in dermatology. Amsterdam ;
Elsevier, 1994
[4] De Witt FS, De Groot AC, Weyland JW, Bos JD. An
outbreak
of contact dermatitis from toluene sulfonamide
formaldehyde
resin in a nail hardener. Contact Dermatitis1988 ; 18 :
280-283
[5] Engasser PG, Matsunaga J, Nater JP. Nails: therapy,
diagnosis,
surgery. Philadelphia :WBSaunders,1990:214-223
[6] Fischer A, Baran R. Adverse reactions to acrylate
sculptured
nails with particular reference to prolonged
paresthesia.
Am J Contact Dermatitis 1991 ; 2 : 38-42
[7] FleckmanP. Basic science of the nail unit. In :
Nails: therapy,
diagnosis, surgery. Philadelphia : WB Saunders, 1990 :
214-223
[8] Furjanic S, Flynn J. Art and science of nail
technology.
Albany : Rossbach C, 1992
[9] Geller JG, Elkins BR, Iknoian RC. Cyanide poisoning
toxicity
from acetonitrile containing false nail remover.Am J Emerg
Med 1994 ; 9 : 668-670
[10] JehannoCY,SchlossmanM,WimmerP. Nail care products.
Cosmetics and Toiletries Manufacture, 1993 : 161-165
[11] Kechijian P. Nail polish removers: are they armful?
Semin
Dermatol 1991 ; 10 : 26-28
[12] Kvedar J. Basic science of the nail unit. In :
Goldsmith LA ed.
Physiology, biochemistry and molecular biology of the
skin. New York : Oxford University press, 1992
[13] Liden C, Berg M, Rwangsjo K. Nail varnish allergy
with far
reaching consequences. Br J Dermatol 1993 ; 128 : 57-62
[14] Mitchell J. Non inflammatory onycholysis from
formaldehyde
containing nail hardener. Contact Dermatitis 1981 ;
7 : 173
[15] North american contact dermatitis group and food
and
drug administration. Prospective study of cosmetic
reactions
1977-1980. J AmAcad Dermatol 1982 ; 6 : 909-919
[16] Norton L. Common and uncommon reactions to
formaldehyde
containing nail hardeners. Semin Dermatol 1991 ;
10 : 29-33
[17] Parent D, Achten G, Stouffs-Vanhof F.
Ultrastructure of the
normalhumannail.AmJ Dermatopathol1985 ; 7 :529-535
[18] Scher RK. Cosmetics and ancillary preparation for
the care
of nails. J AmAcad Dermatol 1982 ; 6 : 523-528
[19] Scher RK, Bodian A. Brittle nails. Semin Dermatol1991;10 :
21-25
[20] Schlossman M, Wimer E. Advances in nail enamel
technology.
J Soc Cosmet Chem 1992 ; 43 : 331-337
[21] Schlossman M, Wimer E. The realisation of
suspension nail
polish. Z Hautkr 1993 ; 67 : 1067-1069
[22] Shaw S. A case of contact dermatitis from
hypoallergenic
nail varnish. Contact Dermatitis 1989 ; 20 : 385
[23] Wallis M, Bowen W, Guin J. Pathogenesis of
onychoschizia
(lamellar dystrophy). J AmAcad Dermatol 1991 ; 24 : 44-48