Haut de page
Malgré la diversité des matériels existant sur le marché, leur principe de fonctionnement est le même. Le système d'enregistrement est le plus souvent constitué de 2 paires d'électrodes cutanées (plus une électrode de référence) réalisant un enregistrement sur 2 dérivations bipolaires (comparables à V1 et V5). Récemment, sont apparus des appareils capables d'enregistrer 3 dérivations.
Electrodes
Les électrodes utilisées sont des électrodes patch autocollantes jetables à base d'Ag/AgCl. La qualité des électrodes et de la préparation de la peau de même que la technique de pose influent de façon très importante sur la qualité du tracé ECG.
Enregistreurs
Il existe 2 types principaux d'appareils actuellement commercialisés, les enregistreurs analogiques dits magnétiques, les plus anciens, et les enregistreurs numériques dits à mémoire solide, d'apparition relativement récente et encore en phase de développement. Ces 2 types d'appareils, de petite taille, sont portables. Les enregistreurs analogiques sont constitués d'amplificateurs qui amplifient le signal ECG et d'un enregistreur sur bande magnétique de type magnétophone qui transfère et stocke les signaux amplifiés sur une bande magnétique traditionnelle. Cette bande magnétique est ensuite lue sur un appareil spécial de lecture et d'analyse. Les enregistreurs numériques sont d'un autre type. A la différence des enregistreurs analogiques, le signal ECG n'est pas amplifié et stocké sur une bande magnétique mais est immédiatement numérisé et stocké dans une mémoire solide. Une analyse en temps réel du tracé est faite. Elle est différée dans les systèmes analogiques.
Logiciels d'analyse
Les appareils d'analyse et de lecture sont des micro-ordinateurs chargés d'un logiciel spécial d'analyse et de traitement des données. Un certain nombre d'opérations sont effectuées de façon automatique par le logiciel : repérage des différentes familles de battements cardiaques (supraventriculaires, ventriculaires, artefacts...), détection des pauses, des bradycardies et tachycardies, détection et comptage des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires isolées, des doublets, salves et affichage des histogrammes correspondants, affichage des courbes de fréquence cardiaque et du segment ST.
Il revient néanmoins au médecin de valider l'analyse du logiciel et, le cas échéant, de corriger les résultats et de fournir une synthèse en guise de conclusion du rapport.
La technique de pose des électrodes et de l'appareil doit être particulièrement rigoureuse. La qualité du tracé ECG et la fiabilité de l'interprétation en dépendent. On ne saurait trop insister sur l'importance de cette étape de l'examen. Des électrodes autocollantes de bonne qualité sont choisies. Elles sont collées sur une peau légèrement abrasée par un fin papier de verre, lavée et dégraissée par de l'éther ou de l'acétone. Les électrodes sont collées et maintenues en place par un drap adhésif. Les câbles sont connectés au boîtier enregistreur porté en bandoulière. Il faut alimenter le boîtier enregistreur en piles neuves et utiliser (si l'on dispose d'un boîtier analogique) une cassette de bonne qualité. En début d'enregistrement, un signal de calibrage de 1 mV est injecté. Ce calibrage est fait de façon automatique sur la plupart des appareils.
L'enregistrement dure 24 ou 48 heures. La vitesse de déroulement de la bande magnétique est de 2 mm ou 1 mm/s. Si l'appareil ne dispose pas d'un procédé de codage de l'heure, l'heure de début doit être notée. Le patient doit inscrire sur une feuille de papier d'éventuels symptômes ainsi que leur horaire de survenue. Ceci est très important pour pouvoir vérifier si les symptômes s'accompagnent ou non d'anomalies ECG. De même, en cas de symptômes, le patient devra appuyer sur un bouton marqueur permettant de repérer sur le tracé, lors de la lecture, le moment précis du symptôme.
Haut de page
Analyse du rythme
Les logiciels d'analyse du tracé Holter permettent la détection et le comptage de nombreux événements rythmiques. Il est possible de détecter et de localiser dans le temps les pauses ventriculaires liées à une dysfonction sinusale ou à un trouble de conduction auriculoventriculaire de même que les bradycardies inférieures à une fréquence prédéfinie. La détection des extrasystoles auriculaires et jonctionnelles repose sur la mise en évidence de complexes QRS de morphologie identique aux complexes sinusaux ayant une prématurité donnée. Les extrasystoles auriculaires (ESA) ou jonctionnelles sont classées différemment selon qu'elles sont isolées, en doublets ou en salves (au moins 3 extrasystoles successives). Une tachycardie est comptabilisée chaque fois que la fréquence cardiaque (sur un rythme supraventriculaire ou ventriculaire) dépasse une valeur donnée.
Les extrasystoles ventriculaires (ESV) sont identifiées comme des QRS ayant une certaine prématurité, dont la morphologie diffère de celle du QRS de référence identifié comme sinusal. La même séparation est faite entre les ESV isolées, doublets, triplets ou salves. Toutes ces données analytiques sont regroupées sur des tableaux récapitulatifs
(fig. 1), où figure également la courbe de fréquence cardiaque) donnant un aperçu de l'évolution de ces divers événements sur les 24 heures et selon la période considérée de la journée, diurne ou nocturne, et selon le niveau de la fréquence cardiaque environnante. Ceci est très utile lorsque l'on cherche à établir le caractère bradycardie dépendant ou tachycardie dépendant d'un trouble du rythme ou de la conduction et à évaluer l'influence du système nerveux autonome.
Analyse du segment ST
Le segment ST normal est isoélectrique. Un repérage du segment ST est fait par l'appareil de lecture et l'amplitude de toute déviation du segment ST est mesurée en permanence par référence à la ligne isoélectrique. Les sus- ou sous-décalages pathologiques du segment ST peuvent ainsi être détectés et mesurés. Une analyse visuelle fine est toutefois indispensable car bon nombre d'anomalies détectées sont artefactuelles ou sont non pathologiques et ne répondent pas aux critères ECG classiques des courants de lésion sous-épicardiques ou sous-endocardiques. Les mesures automatisées sont donc insuffisantes.
Variabilité sinusale
La variabilité sinusale est un marqueur pronostique majeur après infarctus du myocarde. Les logiciels d'analyse incorporés dans les lectures Holter proposent la mesure de divers paramètres de variabilité sinusale : déviation standard de la moyenne des intervalles RR enregistrés sur une période plus ou moins longue. D'autres paramètres de variabilité sinusale ont été imaginés mais leur utilité réelle reste à déterminer.
Analyse des stimulateurs
Les médecins habitués à la lecture des bandes Holter connaissent bien la difficulté d'analyse des tracés de patients porteurs d'un stimulateur, a fortiori s'il s'agit d'un stimulateur double chambre. Cela tient notamment à la difficulté de visualisation des spikes de stimulation et aussi au fonctionnement très complexe des stimulateurs, en particulier dans certaines configurations de programmation.
Un certain nombre de problèmes techniques peuvent fausser l'analyse et l'interprétation des tracés. Le meilleur moyen de les éviter est d'utiliser un enregistreur en bon état, alimenté par des piles neuves, stockant le tracé sur une cassette magnétique neuve, et d'avoir une technique de pose irréprochable. Un nettoyage fréquent des têtes d'enregistrement et de lecture est également nécessaire. En respectant ces impératifs il est possible d'obtenir un tracé d'excellente qualité dans la très grande majorité des cas.
Artefacts
Les sources d'artefacts sont très nombreuses à tous les niveaux du système d'enregistrement. Il peut en résulter par exemple :
- - une diminution du voltage des QRS enregistrés sur 1 ou 2 pistes pouvant donner lieu à de fausses pauses (fig. 2) ;
- - une instabilité de la ligne de base à l'origine de fausses pauses ;
- - des artefacts, notamment musculaires, reconnus comme des QRS par le logiciel d'analyse comme des ESA ou ESV ou de fausses tachycardies (fig. 3) ;
- - une modification de la vitesse de déroulement de la bande magnétique entraînant une pseudo-bradycardie ou de pseudopauses, reconnaissables à l'allongement proportionnel de l'espace PR, du QRS et de l'onde T ;
- - un mauvais effacement du tracé sur une bande déjà utilisée, avec présence de pseudo-ondes P supplémentaires pouvant faire poser le diagnostic de bloc auriculoventriculaire (BAV) au lieu de celui de pauses sinusales.
Autres limites : faux négatifs et faux positifs
La non-détection d'anomalies ECG ayant bien eu lieu pendant l'enregistrement (faux négatifs) ou le diagnostic d'anomalies qui n'ont pas eu lieu en fait (faux positifs) sont des risques inhérents à toute technique d'exploration. Ces erreurs étaient très fréquentes autrefois, lorsque la lecture était manuelle. Elles le sont beaucoup moins actuellement grâce à l'analyse automatique du tracé, contrôlée et validée secondairement par le médecin.
Visualisation des ondes P
Une bonne analyse des troubles du rythme ou de la conduction implique une bonne visualisation des ondes P. Malheureusement, celles-ci ne sont pas toujours bien visibles et l'on conçoit alors les difficultés d'interprétation des tracés et les risques d'erreur
(fig. 4).
La longue durée de l'enregistrement fait que beaucoup plus d'événements sont détectés par cette méthode que par un ECG standard. Le problème essentiel est alors celui de leur signification pathologique réelle. La corrélation entre l'anomalie ECG et le symptôme est la base de l'interprétation de l'examen. Il faut, par contre, être très prudent devant des anomalies asymptomatiques.
Haut de page
Les indications du Holter sont principalement la recherche des troubles du rythme et de la conduction et accessoirement d'une ischémie myocardique silencieuse. Différentes situations cliniques peuvent se présenter.
Syncopes ou malaises
En présence de syncopes ou de malaises, le Holter est indiqué chaque fois qu'une bradycardie paroxystique est suspectée et que l'enquête clinique n'a pas permis d'aboutir au diagnostic. La rentabilité du Holter est excellente en cas de dysfonction sinusale, supérieure à l'exploration endocavitaire. En matière de BAV, sa rentabilité est moindre, inférieure à celle de l'exploration endocavitaire. Seul l'enregistrement de la bradycardie paroxystique au moment du symptôme permet un diagnostic de certitude. Lorsqu'un BAV manifestement supra-hissien ou une dysfonction sinusale sont enregistrés alors que le patient est resté totalement asymptomatique, la valeur des anomalies retrouvées est sujette à caution. Il peut être utile de répéter les enregistrements si les symptômes ne sont pas trop rares. Des syncopes ou malaises ne sont pas toujours dus à une bradycardie paroxystique mais peuvent correspondre à une tachycardie paroxystique supraventriculaire ou ventriculaire, à une hypotension artérielle ou à des étiologies extracardiaques. Un Holter normal, alors que le patient a présenté un ou des malaises pendant l'enregistrement, permet a priori d'écarter un trouble du rythme ou de la conduction, comme cause de ceux-ci.
Palpitations
Les palpitations représentent également une indication privilégiée du Holter. La rentabilité diagnostique sera bonne si les palpitations sont fréquentes, par exemple en cas d'ESA ou d'ESV fréquentes. Elle sera bien moindre si les palpitations sont rares, par exemple chez les patients présentant d'épisodiques accès de tachycardie paroxystique, atriale, jonctionnelle ou ventriculaire. La lecture régulière de Holter nous apprend que les palpitations ne correspondent pas toujours à des troubles du rythme cardiaque et sont souvent dues à une tachycardie sinusale banale. Chez un patient porteur d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White et ayant des palpitations, le Holter peut parfois saisir un accès tachycardique et en préciser le mécanisme. De plus, le Holter peut parfois donner des renseignements d'ordre pronostique en précisant le caractère intermittent ou permanent de la préexcitation.
Douleurs thoraciques
En présence de douleurs thoraciques, le problème est d'éliminer une insuffisance coronaire. Le Holter n'est pas l'examen à demander en priorité en cas de douleurs thoraciques. Il peut toutefois être utile lorsque l'on suspecte un spasme coronaire. Un sus- ou un sous-décalage paroxystique du segment ST, voire une négativation des ondes T enregistrés pendant une durée brève sont de forts arguments en faveur de ce diagnostic
(fig. 5). Il ne faut toutefois pas méconnaître les difficultés d'analyse de la repolarisation au Holter. Une quantification du décalage du segment ST est nécessaire et implique un calibrage préalable correct des signaux ECG. Chez les coronariens connus ayant un angor d'effort, des épisodes d'ischémie myocardique silencieuse sont souvent reconnus par le Holter.
Accidents vasculaires cérébraux
La fibrillation auriculaire (FA) paroxystique est une des causes d'embolies cérébrales. L'examen Holter fait partie du bilan étiologique d'un accident vasculaire cérébral présumé embolique et peut seul mettre en évidence une FA paroxystique. Toutefois, la responsabilité d'une FA paroxystique découverte au Holter est souvent délicate à affirmer car elle est fréquente chez le sujet âgé normal.
L'enregistrement Holter est fréquemment indiqué dans le bilan des cardiopathies. Dans le postinfarctus il est fréquent de demander un Holter à la recherche de troubles du rythme ventriculaires. L'intérêt de cet examen est surtout pronostique. On sait en effet, depuis les travaux de Lown, que l'importance et la sévérité de l'extrasystolie ventriculaire sont un marqueur pronostique important, tout comme la fonction ventriculaire gauche ou l'ischémie myocardique. La recherche de troubles du rythme ventriculaires est aussi fréquemment indiquée dans le cadre du bilan d'une myocardiopathie dilatée primitive ou secondaire, d'une myocardiopathie hypertrophique obstructive ou non, d'une cardiopathie valvulaire évoluée, d'une dysplasie ventriculaire droite ou d'un prolapsus valvulaire mitral, ou après guérison d'une myocardite. D'une façon générale, toute cardiopathie évoluée en insuffisance cardiaque doit faire l'objet d'une surveillance rythmique régulière.
La recherche de troubles du rythme auriculaires est justifiée dans les cardiopathies mitrales, en particulier chez les patients ayant un rétrécissement mitral serré. L'examen Holter, dans cette indication, guide de façon précise l'indication d'un traitement antiarythmique préventif de la FA.
La recherche systématique d'un BAV paroxystique s'impose chez les patients ayant des troubles de conduction intraventriculaires importants ou évolutifs, ou dans les pathologies connues comme étant à haut risque de BAV paroxystique, comme la maladie de Steinert par exemple.
Etage auriculaire
D'une façon générale, il est d'autant plus difficile d'apprécier l'efficacité d'un traitement antiarythmique que le trouble du rythme est peu fréquent ou rare. Lorsqu'un traitement antiarythmique a été prescrit pour une extrasystolie auriculaire isolée ou en salves, l'examen Holter est d'une grande utilité pour en apprécier l'efficacité. Le comptage des ESA isolées, des doublets, triplets ou salves permet par comparaison à l'état basal de juger de la réponse au traitement antiarythmique. Il en est de même chez les patients ayant un ou plusieurs accès quotidiens de tachycardie atriale, flutter ou FA paroxystique. Ceci est beaucoup plus difficile lorsque l'on veut évaluer l'effet d'un traitement préventif de la FA après cardioversion. On sait que bon nombre de récidives brèves, asymptomatiques, échappent au patient et au médecin. Le Holter est donc utile pour dépister de telles récidives ou seulement pour dépister une extrasystolie menaçante, isolée ou en salves, faisant craindre une récidive imminente de la FA. En matière de tachycardie atriale, flutter ou FA, le Holter est très utile aussi pour apprécier, en cas de récidive avérée, la réponse ventriculaire.
Etage ventriculaire
La même difficulté d'appréciation de l'efficacité d'un traitement antiarythmique est rencontrée lorsque le trouble du rythme ventriculaire est rare. Le Holter est par contre d'un très grand intérêt pour l'appréciation du traitement de l'extrasystolie ventriculaire. C'est d'ailleurs l'examen de référence dans ce domaine. Une drogue antiarythmique, pour recevoir l'autorisation de mise sur le marché, doit montrer qu'elle est capable de réduire significativement le nombre des ESV isolées, des doublets ou des salves. Lorsque l'on s'adresse à des troubles du rythme ventriculaires plus sévères, le Holter n'est plus l'examen de référence. En cas de tachycardies ventriculaires soutenues, l'efficacité du traitement est appréciée par les méthodes provocatrices de stimulation ventriculaire programmée. La place du Holter n'est cependant pas négligeable ; d'une part, parce que certaines études semblent montrer que la suppression des ESV par le traitement serait corrélée de façon satisfaisante à une prévention efficace des tachycardies ventriculaires soutenues ; d'autre part, parce que le Holter peut parfois authentifier un éventuel effet proarythmique du traitement.
Chez les patients ayant un stimulateur, le Holter est d'une aide très précieuse pour évaluer le fonctionnement de l'appareil dans la vie courante et pour détecter des anomalies de plusieurs types :
- - recherche d'une anomalie de fonctionnement paroxystique (défaut de stimulation, de détection, inhibition par des myopotentiels, épisodes de tachycardies par réentrée électronique...) ;
- - vérification dans le cas de stimulateurs capables de s'accélérer à l'effort (stimulateurs DDD ou stimulateurs à fréquence asservie) que la programmation des différents paramètres de stimulation ou d'asservissement est adéquate (fig. 6).
Haut de page
La technique de Holter a bénéficié et continue à profiter des grands progrès de l'informatique et de la microélectronique. Outre le développement de nouveaux systèmes d'enregistrement à mémoire solide, des améliorations des logiciels actuels d'analyse et le développement de nouveaux logiciels sont à prévoir (analyse en continu de l'intervalle du QT ou recherche de potentiels tardifs). Il est certain que cette technique n'a pas fini d'évoluer et que sa place déjà prépondérante dans le domaine des investigations cardiologiques non invasives continuera à se renforcer dans l'avenir.
