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L'alimentation module le risque cardiovasculaire, en agissant soit directement sur des facteurs de risque identifiés (dyslipidémie, diabète, hypertension...), ou en intervenant sur d'autres marqueurs de l'athérosclérose plus ou moins bien connus. Quoi qu'il en soit, de nombreuses études épidémiologiques ont clairement montré ce lien, et les manipulations diététiques sont toujours considérées comme la première ligne d'intervention pour la prévention et/ou le traitement de l'athérosclérose. Après avoir rappelé les données montrant ce rôle thérapeutique central de l'alimentation, les principales recommandations sont rappelées.
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Plusieurs études épidémiologiques ont suggéré un lien étroit entre la cholestérolémie, la consommation d'acides gras saturés et la survenue d'événements cardiovasculaires ischémiques. Parmi elles, l'étude des sept pays de A Keys est certainement la plus convaincante
. Réalisée dans les années 1950, sur une durée de 15 ans, elle a l'avantage de montrer cette relation sur plusieurs populations et souligne la forte disparité, avec une mortalité coronaire atteignant 972 pour 1 000 aux États-Unis pour seulement 30 pour 1 000 au Japon.
Cette relation a été renforcée par l'étude des populations migrantes, notamment japonaise vers les États-Unis ou des études longitudinales comme celles réalisées à Framingham
. Ces différentes observations ont conduit à proposer une réduction de la consommation des acides gras saturés et du cholestérol alimentaire, en privilégiant la consommation des acides gras polyinsaturés et des glucides alimentaires
. Cette alimentation est couramment dénommée sous le terme de « diète prudente ». Ce concept a cependant été discuté sur différents arguments.
Certaines populations ont un comportement paradoxal par rapport à cette règle. L'étude MONICA (Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases) a par exemple mis en évidence un gradient de mortalité nord-sud en Europe, qu'il est difficile d'expliquer uniquement par la cholestérolémie et la consommation d'acides gras saturés
. Les antioxydants, sous forme de fruits et légumes et peut-être de vin rouge, pourraient en partie expliquer cette différence, qui n'est d'ailleurs pas spécifique à la France (french paradoxe) puisque retrouvée aux mêmes latitudes. D'autre part, dans l'étude des sept pays, la mortalité coronaire en Crète était très faible (136 pour 1 000) alors que la cholestérolémie n'était pas différente des autres pays méditerranéens notamment
. La consommation d'une alimentation riche en pain, fruits et légumes et apportant surtout de fortes quantités d'acide gras
-linolénique est l'explication retenue pour rendre compte de ce paradoxe
.
Cette observation illustre clairement le fait que l'alimentation constitue un ensemble, et que la variation d'un seul paramètre ne rend probablement pas compte de tous les effets observés. Par exemple, le rôle des fibres alimentaires, des glucides complexes à faible charge glycémique, de l'alcool à dose modérée (30 g/j) sont autant d'éléments à prendre en compte, associés à un mode de vie spécifiquement lié à leur consommation
. Cette multiplicité des interventions est illustrée par l'étude de la Cohorte des Infirmières Américaines montrant une réduction majeure du risque vasculaire relatif (RR = 0,17), lorsque toutes les mesures comportementales et hygiénodiététiques sont simultanément appliquées, mais elles ne sont toutes retrouvées que pour 4 % des sujets étudiés
.
Cette myriade d'effets de l'alimentation explique probablement en grande partie les échecs relatifs des études d'intervention. Il apparaît essentiel sur ce sujet de souligner la difficulté de réaliser de telles études quand le critère de jugement principal est la morbi-mortalité coronaire. En effet, s'il est possible, malgré de grandes difficultés, de modifier l'alimentation d'un groupe d'individus dans des conditions de vie normales et de réduire les paramètres biologiques, les effets cliniques attendus sont cependant modestes à l'échelle individuelle. De ce fait, le nombre de sujets à inclure doit être particulièrement important et la durée des essais suffisamment longue. Dans ce contexte, de nombreux facteurs de confusion peuvent intervenir, notamment l'évolution du groupe-contrôle est imprévisible, du fait de nombreuses influences extérieures comme cela a pu être montré dans l'étude MRFIT (Multiple Risk Factors Interventional Trial) ou le projet finlandais de prévention en Karelia du nord. Parmi des essais d'intervention
(tableau I) , seules une méta-analyse et une étude réalisée en institution sont positives en prévention primaire et, en prévention secondaire, seules les études ayant testé une supplémentation en omega-3 sous forme de poisson, de végétaux ou de margarine enrichie en alphalinolénique sont positives avec un effet majeur dans l'étude lyonnaise (-73 % de réduction de morbi-mortalité coronaire) et sans modification du profil lipidique
.
Malgré le peu de données convaincantes des études d'intervention, lié à la grande difficulté de leur réalisation par rapport aux essais pharmacologiques, des recommandations nutritionnelles sont proposées par toutes les sociétés savantes, en s'appuyant essentiellement sur les études de cohorte et les méta-analyses.
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Plusieurs sociétés nationales et internationales proposent des recommandations nutritionnelles pour la prévention de l'athérosclérose, qui sont toutes relativement convergentes. Les sujets à risque font l'objet de conseils plus spécifiques par rapport à la population générale.
Les apports nutritionnels conseillés pour la population française ont été revus récemment
. Le message central pour la prévention de l'athérosclérose porte sur l'apport d'énergie, qu'il faut limiter afin de maintenir un poids normal et stable. De plus, il est conseillé de limiter la consommation de lipides et d'acides gras saturés, d'augmenter la consommation de fruits et légumes principalement pour les petits consommateurs.
Face à l'extraordinaire progression de l'obésité dans les pays occidentaux, le maintien d'un poids normal, défini par un index de masse corporelle > 25 kg/m2, doit être un objectif prioritaire. Il peut être atteint en réduisant l'apport calorique, et pour cela en limitant l'apport de graisses (9 kcal/g). L'apport de glucides complexes peut être privilégié (4 kcal/g) comme énergie de substitution et pour leurs effets satiétogènes. Malgré des effets très différents sur les profils lipidiques (cf infra), tous les acides gras amènent la même quantité de calories et peuvent faciliter une prise de poids. En cas de surpoids, des régimes très hypocaloriques (moins de 800 kcal/j) ne doivent être réservés qu'aux patients ayant une obésité massive (index de masse corporelle < 40). En règle générale, une réduction calorique de 400 à 600 kcal/j par rapport aux dépenses énergétiques estimées permet d'obtenir à long terme une perte de poids significative. Plus que la rapidité et l'intensité de la réduction pondérale, il est en effet souhaitable de rechercher une stabilité de l'amaigrissement. Une perte de poids jugée modeste de 5 à 10 % du poids initial permet souvent de corriger efficacement de nombreux facteurs de risque
. L'activité physique (30 minutes par jour au moins 5 jours sur 7) est déterminante pour faciliter et maintenir la réduction pondérale.
Apports lipidiques
Différents exemples d'aliments comportant des acides gras saturés et des acides gras polyinsaturés sont donnés respectivement dans les tableaux
II et
III .
L'apport lipidique devrait être limité à 30-35 % de l'apport calorique total
. Les acides gras saturés devraient être limités à 10 % de l'apport énergétique total. Les acides laurique (C12 : 0), myristique (C14 : 0) et palmitique (C16 : 0) sont les plus athérogènes et augmentent le LDL (low density lipoprotein)-cholestérol. L'acide stéarique (C18 : 0) est moins athérogène, mais tous ces acides gras ont une activité prothrombogène. Ils sont principalement apportés par les viandes et charcuteries grasses, les produits laitiers non allégés.
Les acides gras de la famille n-6, dont le chef de file est l'acide linoléique (C18 : 2)
(tableau IV) , ont été fortement recommandés pendant plusieurs années. Ils sont essentiellement trouvés dans les huiles végétales (tournesol, maïs, pépins de raisin), réduisent le LDL-C mais également, quand leur apport est excessif (> 10 % de l'apport énergétique total), le HDL (high density lipoprotein)-C. Ils ont une action bénéfique sur les fonctions plaquettaires, et en particulier pour ceux à chaîne longue (acide arachidonique) mais en large excès ils peuvent être carcinogènes. Leur apport devrait être limité à environ 10 % de l'apport énergétique total (AET) et l'acide linoléique devrait en fournir 4 %, soit environ 10 g/j
(tableau V) .
Les acides gras n-3 dérivent de l'acide
-linolénique (C18 : 3). Parmi eux, deux acides gras à chaîne longue, l'acide écosopentaénoïque (EPA C20 : 5) et décosahexaénoïque (DHA C22 : 6) ont démontré un rôle hypotriglycéridémiant. Ils interviennent tous sur les fonctions plaquettaires et seraient antiagrégants, antiathérogènes et également antiarythmiques. Dans l'étude lyonnaise, une supplémentation en acide
-alinolénique était proposée par la mise à disposition d'une margarine spéciale permettant de doubler sa concentration plasmatique
. Dans l'étude DART et GESSI, une supplémentation en EPA et DHA était réalisée sous forme de poissons gras ou de gélules. Toutes ces études ont clairement démontré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire en prévention secondaire
. Ces observations ont conduit à proposer un apport d'acide
-linolénique d'environ 2 g/j, soit 0,8 % de l'AET, et de maintenir le rapport acide linoléique/acide
-linolénique
5. L'apport EPA et DHA est encouragé sous la forme de consommation de poissons gras deux fois par semaine
.
Les acides mono-insaturés
(tableau VI) , dont le chef de file est l'acide oléique (C18 : 1), permettent une réduction du LDL-C tout en préservant le HDL-C. Ils ont également une activité antiagrégante. Ces acides gras sont présents dans l'huile d'olive, les volailles et la graisse de porc, et sont fortement privilégiés sur le modèle du régime méditerranéen. Ils devraient représenter de 15 à 20 % de l' AET, voire plus dans des situations où un apport élevé de glucides alimentaires n'est pas souhaitable. Cependant, leur action ne résume pas à elle seule l'effet du régime crétois, pour lequel l'intervention de l'acide linolénique est centrale
.
Les acides gras de la série trans sont consommés essentiellement avec les margarines hydrogénées. Ils augmentent l'agrégabilité plaquettaire, le LDL-C, la lipoprotéine Lp(a) et réduisent le HDL-C. Ils n'ont pas de normes précises quant aux quantités tolérées, mais il serait souhaitable qu'ils puissent être limités à 5 % de la composition des margarines. Il est recommandé de consommer celles qui ne sont pas hydrogénées
. D'autres acides gras, tels que les acides gras conjugués, notamment les CLA (conjugated linoleic acid), font l'objet de travaux de recherche et seraient potentiellement antiathérogènes
.
Le rôle du cholestérol alimentaire sur la cholestérolémie est considéré comme modeste du fait de la forte présence d'une synthèse endogène. Son apport devrait être limité à environ 300 à 500 mg/j, et cet objectif peut être atteint en règle générale en restreignant l'apport d'acides gras saturés, même avec une consommation périodique d'oeufs et de fruits de mer. Les variations de la cholestérolémie sont surtout observées avec les apports faibles, puisque la variation est linéaire entre 100 et 300 mg/j puis devient asymptotique
. Cette action modeste du cholestérol alimentaire devra cependant être reconsidérée, avec la mise à disposition des médicaments bloquant son absorption (Ecazémide) ou des phytostérols qui réduisent le LDL-C de 10 à 20 %
.
Apports glucidiques
L'apport glucidique a été largement encouragé pendant plusieurs années, et devrait atteindre environ 50 à 55 % de l'AET. Cette recommandation est principalement justifiée pour compenser la perte d'énergie liée à la réduction de l'apport de graisses. Différents arguments plaident cependant pour un rôle spécifique antiathéromateux de certains glucides, mais à l'inverse un apport excessif dans certaines conditions pathologiques pourrait avoir un effet délétère.
Plusieurs études de cohorte viennent de montrer un lien entre la fréquence des accidents coronaires et la consommation de glucides raffinés ayant un index glycémique élevé
. Cet index rend compte de la qualité d'un glucide alimentaire à élever la glycémie après son ingestion. Cet effet des glucides à index glycémique élevé peut résulter de leur propriété à élever les triglycérides circulants et réduire le HDL-C. À l'inverse, les glucides peu raffinés ou ayant un index glycémique bas auraient un effet protecteur cardiovasculaire. Quand l'apport glucidique est trop élevé, et notamment supérieur à 55 % de l'AET comme dans certains régimes très pauvres en graisses, une augmentation des triglycérides est habituellement constatée. Elle peut revêtir un aspect délétère chez des sujets insulinorésistants, diabétiques ou hypertriglycéridémiques.
En résumé, l'apport des glucides alimentaires doit être augmenté par rapport à la consommation actuelle, et devrait atteindre 50 à 55 % de l' AET. La consommation de glucides complexes à index glycémique bas devrait être encouragée (pain et céréales complets, légumineuses...). Chez les patients diabétiques, insulinorésistants et/ou hypertriglycéridémiques, cette recommandation doit être modérée et quand le poids est normal, le défaut d'énergie lié à la réduction de l'apport des acides gras saturés pourrait être compensé principalement par les acides gras à chaîne moyenne.
Cet effet cardioprotecteur des glucides complexes est indépendant de l'action des fibres alimentaires qui ont pour certaines d'entre elles un rôle spécifique (fibres solubles [avoine, psyllium, pectine, guar]) en réduisant notamment le LDL-C. Un apport de 1 g de ces fibres permettrait de le réduire de 0,22 g/L. Un apport de fibres de 20 g/j est actuellement recommandé, à la fois pour cet effet cardioprotecteur mais également pour leur action antidiabétogène, régulatrice du transit et éventuellement protectrice pour les cancers digestifs
.
Fruits et légumes
Un accent particulier est porté actuellement sur l'augmentation de la consommation de fruits et légumes qui est relativement réduite. Un minimum de cinq services par jour est recommandé, et il n'y a pas à ce jour de seuil maximal bien établi
. La justification de cette recommandation repose sur les études épidémiologiques, notamment la diète méditerranéenne, mais également sur des arguments physiopathologiques : ces aliments sont riches en fibres alimentaires et souvent en glucides complexes. De plus, leur contenu en vitamines antioxydantes est élevé, et pourrait avoir un rôle cardiovasculaire protecteur, mais cette hypothèse reste à ce jour à prouver. Enfin, ils ont un rôle antihypertenseur spécifique sans rapport avec l'apport de sodium comme l'a récemment montré l'étude DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
.
Quelques éléments concernant les fruits et légumes sont à souligner. Des études épidémiologiques ont montré un lien étroit entre la concentration d'homocystéine plasmatique et les accidents ischémiques vasculaires. La régulation du métabolisme de cet acide aminé fait intervenir des enzymes dont la synthèse est sensible aux vitamines B6, B12 et folates
. Il n'y a pas à ce jour d'étude d'intervention démontrant l'intérêt d'une supplémentation avec ces vitamines pour prévenir les accidents vasculaires, cependant il est recommandé de respecter au minimum les apports nutritionnels conseillés (folates : 300-330
g/j, B6 : 1,7 mg/j, B12 : 2,4
g/j). Cet objectif peut être obtenu en consommant largement des fruits et légumes (par exemple pour les folates : salade, noix, amandes, légumes verts...). Certains phytocomposés ont un intérêt spécifique. Les composés soufrés contenus notamment dans l'ail (allicis) permettent de réduire le LDL-C et ont également des effets antiagrégants
. La consommation d'une demi-gousse d'ail permettrait de réduire le LDL-C de 9 %. Ces composés ont été cependant moins étudiés que les phytostérols (forme libre ou esters de phytostérols [sitostérol et campestérol]). Des margarines enrichies avec ces composés ont été récemment proposées, et sur son modèle d'autres produits alimentaires devraient être prochainement commercialisés. Ces phytostérols ont une composition chimique proche du cholestérol et sont présents en faible quantité dans de nombreuses plantes (céréales complètes, fruits, oléagineux). Leur apport quotidien est faible (10 à 300 mg/j). Ils sont des compétiteurs de l'absorption du cholestérol. En supplémentation de 1 à 3 g/j, ils réduisent le LDL-C de 10 à 13 %. Cet objectif est atteint facilement avec un ou deux services par jour des pâtes (
20 g/j), à tartiner actuellement disponibles mais l'effet est maximal avec 3 g/j
.
Les phytooestrogènes sont des micronutriments végétaux ayant une activité oestrogénomimétique. Leurs chefs de file sont les isoflavones (daidzéine et génistéine) surtout retrouvées dans les légumineuses, principalement les graines de soja, mais également les lentilles, les pois, les haricots... Leur faible activité oestrogénique leur ont fait attribuer un rôle cardioprotecteur mais qui n'est pas démontré à ce jour, et leur intérêt nutritionnel concerne surtout le traitement de la ménopause
.
Les polyphénols, contenus dans le vin rouge notamment, ont une activité antioxydante. Ils pourraient en partie expliquer le rôle protecteur de l'alcool et du vin rouge retrouvé dans plusieurs études épidémiologiques. L'éthanol notamment augmente la synthèse du HDL-C et aurait un effet antithrombotique. Tous ces effets disparaissent à fortes doses, et un apport maximal de 1 à 2 verres de vin par jour ne devrait pas être dépassé
. Il faut souligner qu'aucune étude contrôlée sérieuse n'a à ce jour été réalisée sur ce sujet, mais en revanche il est bien connu que l'excès d'alcool est délétère pour la santé.
Protéines
Un excès d'apports protéiques, surtout d'origine animale, a un effet proathérogène. Il est possible que l'excès d'acides gras saturés accompagnant une large consommation de protéines animales explique ce phénomène. Il est recommandé de consommer environ 15 % de l'AET sous la forme de protéines. Les protéines d'origine végétale n'auraient pas cet effet délétère, et au contraire seraient protectrices avec une action hypocholestérolémiante. Parmi ces protéines, celles du soja permettent une réduction significative du LDL-C de 5 à 10 % avec un apport quotidien de 20 à 50 g
. Une telle consommation ne peut être atteinte qu'avec des produits fortement enrichis (> 6,25 g de protéines de soja/service) avec quatre à cinq apports par jour de ces produits (25 g/j).
Ces différentes recommandations concernent la population générale et en particulier les patients athéromateux. La réponse individuelle à ces mesures est très variable, et il est très probable qu'elle soit fortement modulée par le patrimoine génétique. Beaucoup de gènes sont impliqués dans ces régulations, mais la recherche dans ce domaine ne fait que débuter, et aura certainement un profond retentissement à moyen terme sur la sélection des patients et les manipulations diététiques qui pourront être proposées. Cependant, il est souhaitable de dégager des situations particulières nécessitant des interventions plus spécifiques.
Chez les patients à risque cardiovasculaire, un minimum de conseils doivent être donnés
(tableau VII) .
Pour les patients ayant des hypercholestérolémies sévères, et notamment les formes familiales, les objectifs devraient être plus stricts, notamment vis-à-vis de l'apport lipidique qui ne doit pas excéder 30 % de l'AET, et les acides gras saturés devraient être limités à 7 %. L'apport de cholestérol devrait être également réduit à 200 mg/j. Ces objectifs sont en règle générale difficiles à atteindre, et nécessitent d'augmenter très nettement l'apport de glucides alimentaires avec pour corollaire une surveillance accrue des triglycérides et de la réduction éventuelle du HDL-C
.
Pour les patients diabétiques, les différentes recommandations suggèrent de suivre les recommandations pour la population générale, et, en présence d'un risque vasculaire accru, de réduire l'apport de graisses saturées à 7 % de l'apport énergétique total et celui de cholestérol à 200 mg/j. Dans les faits, la correction d'un surpoids est certainement l'objectif prioritaire et, compte tenu de l'insulinorésistance et de l'hypertriglycéridémie fréquemment observées, l'apport glucidique devrait être à 50 % environ de l'AET, en privilégiant les acides gras mono-insaturés (acide oléique).
En présence d'une hypertension artérielle, il est fortement recommandé de réduire l'apport sodé de 4 à 6 g/j de chlorure de sodium. En France, pour la population générale, la recommandation est de limiter sa consommation à 6 à 8 g/j
. La réduction d'un surpoids peut être là encore un objectif prioritaire, une réduction pondérale de 1 kg permet d'abaisser la pression artérielle systolique et diastolique de 1,6 et 1,1 mmHg respectivement. L'alcool a une action hypertensive spécifique, et sa consommation doit être limitée au maximum à trois services par jour. Enfin, comme l'étude DASH l'a démontré, une consommation de fruits et légumes (de cinq à neuf services/j) permet de réduire significativement la pression artérielle.
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L'alimentation peut avoir un rôle bénéfique pour la correction des facteurs favorisant l'athérosclérose en prévention primaire ou secondaire. Des règles simples, rappelées dans le
tableau VII , pourront être proposées : corriger un surpoids (index de masse corporelle < 25), consommer régulièrement des fruits et légumes (au minimum cinq services ou plus par jour), consommer des glucides à chaque repas et en privilégiant les glucides complexes principalement sous forme de céréales complètes, réduire la consommation de matières grasses en particulier d'origine animale et privilégier celle de certains acides gras, notamment à chaîne longue en consommant du poisson deux à trois fois/semaine et en utilisant des huiles d'olive et de colza régulièrement. Le respect de ces règles simples devrait permettre une amélioration des facteurs de risque.
Pour la consommation d'alcool, elle peut être autorisée à doses modérées (deux verres par jour) et elle n'est uniquement pas souhaitable en présence d'une hypertriglycéridémie, dont la dépendance à l'alcool a été documentée.
L'apport de sodium doit être modéré pour les patients grands consommateurs à environ 6 à 8 g/j et en dessous de ce seuil chez les patients hypertendus. Cet objectif peut être facilement atteint en évitant de resaler systématiquement les aliments, et en n'ayant recours que ponctuellement aux plats cuisinés du commerce.
Ces différents conseils doivent s'intégrer dans une stratégie globale de prise en charge du patient, et doivent notamment prendre en compte son mode de vie et les modifications de comportement qu'ils vont imposer. Par ailleurs, leur efficacité sera multipliée quand ils seront associés à une activité physique régulière.
