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La fonction lymphatique est classiquement de participer à l'homéostasie liquidienne en éliminant les protéines de haut poids moléculaire fruit du métabolisme cellulaire et qui ne peuvent pas repartir par le système veinulaire. Cette fonction essentielle avait déjà été envisagée par Starling dans l'énoncé de la loi réglant les échanges sang - tissu dont la formule à été adaptée par Pappenheimer
. Actuellement cette fonction est conçue comme facteur déterminant dans le maintien d'un environnement cellulaire favorable à la vie par l'élimination de substances dont la stagnation entraînerait une rétention d'eau, mais aussi de tous les éléments qui pourraient perturber l'homéostasie (bactéries, cellules mutantes, particules inertes), ainsi que par la recirculation des éléments qui participent à l'homéostasie immunitaire
. Le système lymphatique, élément de l'unité histoangéique, joue un rôle central dans la régulation homéostasique du conjonctif à la fois structure de soutien, lieu des apports énergétiques et de l'élimination des déchets. On décrit trois grands types d'insuffisance lymphatique aboutissant à des tableaux cliniques spécifiques. Elles expriment les dysfonctions relatives entre la quantité de travail que le lymphatique doit fournir à l'état normal (charge lymphatique) et sa capacité à le faire
.
Il peut s'agir d'insuffisance mécanique par perte des capacités fonctionnelles face à une fonction capillaroveinulaire normale : lymphoedème. La non-élimination des protéines de hauts poids moléculaires entraîne un oedème riche en protéines (pouvoir attractif pour l'eau de ces protéines). En fait le déséquilibre de l'homéostasie est à la base de modifications tissulaires qui s'installent : fibrose, engraissement, poussées infectieuses où la dysimmunité locale joue un rôle majeur
(tableau I). Mettre en évidence ces éléments est à la base du diagnostic.
L'insuffisance dynamique apparaît lors de débordement des capacités fonctionnelles normales par excès de sortie des liquides et substances diverses hors du capillaire. L'insuffisance dynamique n'est pas une dysfonction lymphatique tout au moins à son début. L'augmentation de la perméabilité capillaire de l'insuffisance veineuse est l'exemple type réalisant un oedème pauvre en protéines dès que la capacité lymphatique maximale est débordée. Cependant la permanence du débordement lymphatique entraîne une insuffisance mécanique vraie comme cela est le cas lorsque les troubles trophiques apparaissent.
Elle apparaît par déficit des fonctions lymphatiques et capillaroveinulaires entraînant des désordres graves avec nécrose cellulaire.
Nous traiterons uniquement des insuffisances mécaniques ou lymphoedèmes mais il faut souligner que l'ubiquité du système lymphatique et son rôle spécifique expliquent qu'il soit impliqué dans de très nombreuses manifestations morbides.
La diminution de la capacité fonctionnelle lymphatique peut venir :
- - d'un défaut d'organogenèse avec déficit des éléments de l'arbre lymphatique dans un territoire (espaces prélymphatiques, capillaires, précollecteurs, troncs, lymphocentres) (fig. 1) ;
- - d'une destruction de ces structures (chirurgie d'exérèse, sclérose radique, traumatisme, réactions inflammatoires infectieuses ou parasitaires) (fig. 1).
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Les caractéristiques du lymphoedème sont dominées par l'apparition d'un oedème riche en protéines évoluant vers une fibrose hyperplasique, un engraissement du tissu sous-cutané et des poussées infectieuses plus ou moins franches. La constatation d'un oedème fixe, ne rétrocédant pas au repos de la nuit et d'un épaississement fibreux du derme sont des arguments évocateurs pour le diagnostic. Classiquement le lymphoedème des membres apparaît comme un gonflement de caractère liquidien, dépressible, prenant le godet au début, localisé à tout ou partie d'un segment de membre ou au membre entier. L'oedème est blanc, froid. Il peut s'atténuer ou même disparaître au repos au début mais rapidement il est fixe. Par périodes il peut être tendu et entraîner une sensation de lourdeur, pesanteur. Mais en l'absence de complications ou de phénomènes adjacents, il est rarement douloureux. Il évolue vers une fibrose et un engraissement
avec des épisodes infectieux plus ou moins nets. L'importance et la rapidité de l'augmentation de volume sont très variables en l'absence de traitement. Il peut parfois atteindre des volumes monstrueux. Il n'est pas rare de trouver par l'interrogatoire une notion d'oedème transitoire qui marque le début du déséquilibre.
Lymphoedème secondaire
Le lymphoedème secondaire du membre supérieur est généralement conséquence des traitements des cancers du sein
.
Clinique
Sa fréquence est liée à l'importance relative des destructions des voies lymphatiques et du capital anatomofonctionnel de l'organogenèse
(tableau II).
Classiquement les traitements par Halsted et radiothérapie étaient responsables de plus de 30 % de lymphoedèmes. Les modifications des stratégies oncologiques tendant à réduire l'agression chirurgicale ont fait diminuer quelque peu cette fréquence.
Cependant des études récentes prospectives ont montré que le pourcentage de lymphoedème reste plus élevé que l'on pourrait le penser (environ 42 % de modifications entre le volume pré- et post-traitement) mais sans doute de volume plus modéré.
Classiquement il débute 18 mois après le traitement du cancer par un oedème prenant le godet, froid, non douloureux à la suite d'un traumatisme, d'une blessure, d'un effort, d'une poussée infectieuse ou sans aucune raison apparente. Le début peut se faire par le bras, l'avant-bras ou la main. En fait un interrogatoire pourrait retrouver souvent en postopératoire une notion d'augmentation légère du bras (considérée à tort par la patiente et le médecin comme un phénomène banal). Parfois même l'oedème fixe a été précédé d'épisodes de gonflements transitoires non expliqués et reliés à un traumatisme ou une piqûre. En fait il s'agit dans ces deux cas du début réel du lymphoedème qui après quelques temps deviendra fixe. Ce temps de latence a été expliqué par la pathologie expérimentale : la sidération lymphatique postopératoire entraîne un oedème, l'ouverture d'anastomoses, la remise en fonction de lymphatiques restants font disparaître (ou atténuent) l'oedème mais l'hyperactivité compensatoire lymphatique, le développement de la fibrose, les poussées infectieuses à minima feront réapparaître l'oedème fixe après par altérations progressives des troncs lymphatiques et de leurs valvules.
Evolution
- - Le volume peut rester modéré mais dans la règle il augmente progressivement ou par poussées traduisant des paliers dans le déséquilibre lymphatique. Le gonflement se fait de l'épaule vers la main.
- - Les caractéristiques de l'oedème se modifient. Par place (face postéroexterne du bras et de l'avant-bras près du coude ainsi qu'au niveau de la main) il reste longtemps dépressible. Des poussées d'oedème entraînent une tension de la peau perceptible à la palpation. Ailleurs la peau s'épaissit, prenant un aspect de peau d'éléphant cependant que l'on peut voir apparaître des papillomes et des vésicules (dilatations de capillaires lymphatiques) qui en s'ouvrant à la peau laissent couler un liquide poisseux et transparent.
- - La peau est blanche et froide cependant qu'une altération des phanères peut apparaître (modification de la pilosité).
- - Tout au long de cette évolution et en l'absence de complication la gêne fonctionnelle reste modérée mais variable : sensation de gêne, de lourdeur variable d'un jour à l'autre en fonction de la chaleur, de l'activité physique. L'apparition de douleur est un signe d'appel à rechercher des facteurs venant aggraver l'oedème.
- - Le blocage lymphatique lié à la destruction des lymphocentres à la racine du membre entraîne un oedème non seulement du membre homolatéral mais aussi des régions du tronc avoisinantes qui sont normalement drainées par les mêmes lymphocentres.
Complications
Deux complications majeures constituent un danger.
Poussées inflammatoires
Soit lymphangites vraies avec ses traînées ou lignes rouges douloureuses, soit érisypèle avec ses plaques rouges et chaudes, douloureuses soit plus souvent des taches rougeâtres ou de petits points rouges. Ces modifications locales s'accompagnent de douleurs parfois vives, d'une poussée d'oedème et de signes infectieux généraux : fièvre variable (38 à plus de 40 °C), malaises, frissons, signes digestifs qui pouvant apparaître les premiers risquent d'égarer au début le diagnostic. Un traitement antibiotique d'urgence doit être établi car les risques de septicémie sont réels. Les cellulites (fasciite nécrosante) sont heureusement rares : tableau de nécrose extensive infectieuse (chirurgie de débridage et doses massives d'antibiotiques sont les seules chances de sauver le patient).
La fréquence des poussées infectieuses est classiquement de 20 % des lymphoedèmes. En fait il s'agit très certainement d'une sous-estimation. Un examen attentif retrouve souvent des notions de vagues rougeurs, de sensation de chaleur s'accompagnant d'une tension de l'oedème. La disparition de ces signes par une antibiothérapie prolongée apporte la preuve de leur nature. La grande fréquence de ces poussées infectieuses, le danger qu'elles constituent imposent la recherche systématique de foyers infectieux latents au niveau des dents, des sinus, des urines etc. Leur traitement fera disparaître ces signes inflammatoires.
Cependant dans certains cas les manifestations cutanées ne peuvent pas être reliées à une origine infectieuse ce que confirment les échecs des traitements antibiotiques puissants. Sans doute s'agit-il de phénomènes inflammatoires liés à la présence de protéines dégradées dont on sait qu'elles sont à l'origine de la réaction inflammatoire de nature immunitaire ou non.
Transformation maligne du tissu lymphoedémateux
Après 10 ans d'évolution et surtout chez les sujets en surpoids peut survenir un lymphangiosarcome ou syndrome de Stewart-Treves. Des taches bleuâtres ou rosacées, non douloureuses attirent l'attention sur des nodules dont l'histologie fera le diagnostic. L'évolution est catastrophique vers la dissémination (pulmonaire en particulier) et la mort malgré désarticulation et traitements oncologiques. Ce sarcome serait présent dans 1 à 5 % des lymphoedèmes non traités.
Prise en charge thérapeutique
Elle comprend non seulement les problèmes de l'excès de volume et des manifestations inflammatoires mais également ceux posés par les lésions associées liées à l'acte oncologique et ceux en relation avec d'autres pathologies éventuelles qui peuvent aggraver la dysfonction lymphatique.
Maladie cancéreuse
La maladie cancéreuse doit être contrôlée par la surveillance clinique et paraclinique et ceci d'autant plus qu'une physiothérapie bien conduite chez une patiente observant correctement les prescriptions thérapeutiques n'a pas ou plus d'effet. L'expérience apprend que dans ces cas la récidive cancéreuse est fréquente. Il n'est pas rare non plus de voir apparaître sur le membre malade de petites éruptions parfois confondues avec une poussée infectieuse mais dont le caractère micronodulaire doit imposer la biopsie qui montrera la récidive cutanée.
La chirurgie et la radiothérapie sont responsables de périarthrite scapulohumérale souvent à l'origine des douleurs vraies dans le lymphoedème.
Ces mêmes traitements oncologiques sont responsables de fibrose thoracique parfois évolutive entraînant : des rétractions, un accolement de la peau aux plans osseux sous-jacents, des réactions vasculaires complexes venant compromettre la circulation lymphatique au niveau des voies transthoraciques si souvent utiles dans le traitement physiothérapique.
Plexites
L'atteinte des vasa nervorum dans les défilés thoraciques est responsable de signes neurologiques d'évolution grave. Débutant par des dysesthésies du membre (fourmillements, sensations pénibles) vont bientôt apparaître des pertes de la sensibilité superficielle, puis des déficits moteurs qui iront vers la paralysie totale. Cette complication est retrouvée dans 17 % des patientes porteuses de lymphoedème du membre supérieur. Elle est liée à l'action des radiations ionisantes et paraît plus souvent dans les associations cobalt et accélérateur particulaire.
Deux facteurs péjoratifs sont à rechercher :
- - l'obésité : l'engraissement local lié à la dysfonction lymphatique sera d'autant plus précoce et marqué que le sujet est en surpoids ;
- - le diabète : par l'intermédiaire d'une lymphangiopathie diabétique.
Lymphoedème primitif
Il est très rare chez l'adulte. Sa localisation est distale (main et avant-bras). Souvent bilatéral, il évolue peu et ne s'accompagne pas de douleurs. On ne trouve aucune cause à son apparition.
Lymphoedème dit primitif de membre inférieur
(fig. 3)
Le schéma général d'évolution de l'oedème est celui du lymphoedème mais avec une évolution ascendante à partir du pied
.
Lymphoedèmes de l'enfant
Formes congénitales familiales
Dans la maladie de Nonne-Milroy, plusieurs personnes d'une même fratrie naissent avec un lymphoedème. On en rapproche la maladie de Meige (apparition dans la première année). Elles ont la caractéristique clinique des formes de l'enfant (cf infra).
Formes congénitales non familiales
L'enfant naît avec une augmentation de volume d'un membre ou plusieurs. La palpation montre un tissu rénitant, élastique, ne prenant pas le godet. D'autres atteintes sont possibles : face, organes génitaux ou viscères (plus souvent entéropathie) et doivent donc être recherchées de même que d'autres malformations viscérales dont les dysgénésies gonadiques (Turner).
Lymphoedèmes sporadiques
Ils apparaissent chez l'adolescent, ou l'adulte dont on sépare artificiellement ceux apparus avant 35 ans et après, selon Kinmonth
.
Il faut isoler dans ces formes le lymphoedème idiopathique dit du dos du pied de la jeune fille.
Il apparaît plus souvent chez la femme (83 % de femmes) en période postpubertaire (pic d'apparition à 16-18 ans ; aucun pic chez l'homme) par une augmentation de volume du pied et de la cheville. L'examen met en évidence quatre signes typiques décrits par Brunner : oedème fixe du pied et de la cheville, épaississement de la face dorsale de la peau des orteils par une fibrose (signe de Kaposi-Stemmer pathognomonique), approfondissement des sillons transversaux, présence d'un coussinet graisseux rétromalléolaire. L'évolution est variable. Il faut opposer les formes qui restent unilatérales et sous-gonales de celles qui se bilatéralisent ou remontent vers la racine du membre de plus mauvais pronostic car pouvant évoluer vers des oedèmes très volumineux.
L'évolution du lymphoedème sera marquée par : l'importance du volume, l'existence de poussées infectieuses de type identique à celles vues pour le membre supérieur et avec le temps l'apparition des modifications tissulaires de l'éléphantiasis : épaississement de la peau, sillons transversaux dont le fond peut s'ulcérer, lipodermatosclérose, vésicules lymphatiques et papillomatose souvent sur les bords latéraux des orteils. Les mycoses interdigitales ou unguéales favorisées par la macération dans les chaussures font le lit de ces poussées infectieuses
(fig. 4).
Lymphoedèmes secondaires
Les plus fréquents sont ceux rencontrés après traitement radiochirurgical de cancer pelvien (utérus, vessie, prostate, lymphomes à localisation pelvienne ou inguinocrurale, métastases ganglionnaires de cancer, en particulier de naevocarcinome). Le tableau clinique ne diffère des formes primitives que par un début presque toujours par la racine et une évolution descendante vers le pied parfois longtemps indemne (le signe de Kaposi-Stemmer peut être négatif dans ces cas).
Rarement ils peuvent révéler la maladie cancéreuse. Dans leur évolution il faut tenir compte de leur origine et surveiller une éventuelle reprise du cancer.
Les traitements oncologiques, radiations en particulier, ont pu entraîner des désordres venant compliquer le tableau clinique et qui doivent être pris en compte dans les traitements : cystites, colites radiques, compressions pelviennes ou nerveuses, etc. Le blocage lymphatique au niveau des racines entraîne également un oedème de la paroi abdominale et de la région pubienne.
Citons également les lymphoedèmes après biopsie ganglionnaire au creux inguinal ainsi que les oedèmes postchirurgie reconstructrice artérielle qui associent une insuffisance lymphatique dynamique secondaire aux altérations du lit capillaire et plus rarement, à distance, un oedème fixe souvent suspendu par atteinte directe des troncs lymphatiques.
Ils peuvent être primitifs ou plus souvent secondaires aux traitements des cancers. Ils traduisent un déficit du drainage lymphatique vers les ganglions inguinaux et accompagnent le plus souvent un lymphoedème de membre inférieur.
Lymphoedème pénoscrotal
Le lymphoedème pénoscrotal associe un gonflement oedémateux de la verge et des bourses, gênant par le volume et une sensation pénible de lourdeur sans parler des difficultés de miction et relations sexuelles. L'évolution peut se faire vers un véritable éléphantiasis des bourses avec vésicules qui peuvent s'ouvrir à la peau.
Lymphoedème vulvaire
Il réalise un gonflement des grandes lèvres où souvent apparaissent des vésicules laissant couler de la lymphe dont le caractère acide entraîne des brûlures parfois insupportables sans parler des dyspareunies. On trouve également des papillomes sur les rebords vulvaires. Toutes ces lésions font le lit de surinfections aggravant l'oedème.
- - Les lésions des voies lymphatiques au niveau du cou post-traitement des cancers de la tête et du cou entraînent des oedèmes du cou : le classique jabot.
- - Le blocage de la circulation lymphatique par malformations ou par envahissement tumoral au niveau abdominal peut être la source d'un reflux de chyle qui selon le type et la localisation du blocage pourra se faire : vers les membres inférieurs (écoulement d'un liquide laiteux à la peau), vers les reins (chylurie), vers les cavités (ascite, péricardite, pleurésie chyleuse etc.) souvent confondu chez l'enfant avec une maladie coeliaque : diarrhée avec intolérance aux graisses, hypoprotidémie, hypocalcémie.
La filariose transmise par piqûres de moustiques est rare sous nos climats, mais est la cause la plus fréquente dans le monde, réalisant des tableaux d'éléphantiasis de localisations variées et différents selon les parasites (Wuchereria bancrofti ou Brugia malayi et timori). Les réactions dysimmunitaires ganglionnaires sont à la base de ces manifestations.
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Certaines visent à explorer la structure anatomique ou la fonction du réseau lymphatique.
- - Le test au bleu (injection dermique d'un colorant vital : bleu violet) montre en cas de pathologie, une tache diffuse du colorant au lieu du fin réseau des troncs, apparition à distance de taches de colorant (" dermal back flow "). Il est maintenant remplacé par d'autres tests.
- - La lymphographie directe par injection d'un produit iodé dans un canalicule lymphatique dénudé. On peut voir les trajets des troncs et les ganglions de relais sur le trajet tout au long du membre et jusqu'à la terminaison des troncs lymphatiques à la base du cou. Utile dans l'exploration des ganglions elle n'est plus utilisée dans le diagnostic de lymphoedème car délicate à faire, et parfois dangereuse. Elle a permis à Kinmonth de faire une classification anatomique des lymphoedèmes des membres inférieurs dont l'utilité pour la thérapeutique n'est plus démontrée.
- - La lymphographie indirecte aux isotopes par injection sous-cutanée permet de suivre les trajets des troncs sans donner une image anatomique aussi fine qu'avec les explorations directes, et des taches d'ombre correspondant aux lymphocentres et dont l'absence à la 40e minute aux creux inguinaux constitue un argument décisif en faveur du lymphoedème (fig. 5). On peut voir aussi des reflux, des obstacles, des dérivations montrant la dysfonction lymphatique. Il est possible d'étudier dans une certaine mesure la cinétique de transport du produit radioactif donnant un aperçu sur la fonction lymphatique étudiée à partir du point d'injection.
- - D'autres méthodes d'exploration indirecte soit par injection de produits fluorescents (fluoro-iso-thiocyanate [FITC] dextran) soit par injection d'un produit iodé soluble dans l'eau permettent l'étude du réseau initial, des précollecteurs et des collecteurs sur une petite distance. Il s'agit de méthodes encore en évaluation quant à leur intérêt clinique.
Scanographie, résonance magnétique nucléaire (RMN), échographie sont aussi utiles à la recherche d'un obstacle dans un tableau de lymphoedème de cause peu claire.
Echographie et Doppler n'ont pratiquement que peu d'intérêt en lymphologie. Dans les lymphoedèmes des membres inférieurs leur normalité n'est pas une preuve que le tableau clinique soit celui d'un lymphoedème (cas des oedèmes non veineux non lymphatiques traduisant une pathologie de l'unité histoangéique sans atteinte des troncs vasculaires). Par ailleurs, une pathologie veineuse associée à un lymphoedème n'entraînera pratiquement aucune autre décision thérapeutique que celle du lymphoedème (physiothérapie et contention traitant à la fois veine et lymphatique). Les participations lymphatiques à la maladie post thrombophlébitique ne dominent pas généralement le tableau clinique. Il s'agit presque toujours de l'évolution d'une insuffisance lymphatique dynamique qui associée aux atteintes des troncs lymphatiques donnera des tableaux particuliers dont là encore le traitement reposera sur les contentions.
Au niveau du membre supérieur l'échographie-Doppler n'aura que très peu d'utilité pour le patient si l'on exclut les très rares séquelles vraies des thromboses axillo-sous-clavières sans insuffisance lymphatique (pratiquement lors des évolutions des cancers du sein). L'existence d'une thrombose axillo-sous-clavière au cours des lymphoedèmes secondaires post-traitement des cancers du sein ne modifiera en rien la stratégie thérapeutique.
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Il se discute essentiellement avec celui des autres causes d'oedème.
- - L'oedème veineux des membres inférieurs est différent par l'existence de signes fonctionnels, la résolution au repos et le contexte clinique en particulier l'absence de fibrose dermique au niveau des orteils. Il s'agit cependant d'un débordement de la fonction lymphatique qui avec le temps peut entraîner un déficit progressif de cette fonction.
- - Les oedèmes inflammatoires peuvent prêter à confusion avec les poussées infectieuses au cours des lymphoedèmes. Le contexte clinique et l'examen font usuellement le diagnostic.
- - Les augmentations de volume par hypertrophie musculaire, tumeur sont facilement reconnaissables.
- - Le diagnostic qui prête à confusion est celui du lipoedème rentrant dans le vaste cadre des lipodystrophies (cellulites, obésités) de types variés. Ce problème se pose aux membres inférieurs mais le respect du pied, le relâchement tissulaire et l'absence d'oedème vrai à un examen attentif font le diagnostic de tableaux dont les cadres nosologiques et la physiopathologie sont loin d'être clairs.
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Il repose sur trois principes
.
C'est le but des règles d'hygiène de vie : repos en surélévation, activité physique modérée, éviter les coupures, blessures, infections locales etc., traiter toutes poussées inflammatoires (en cas de poussées itératives administrer un antibiotique au long cours).
C'est l'objectif des chirurgies
qui visent à court-circuiter des zones d'obstacles ou à apporter des tissus riches en structures lymphatiques dans le but d'améliorer le drainage local. Le résultats seront fonction de l'intégrité fonctionnelle de l'arbre lymphatique sous-jacent. De fait même les partisans de ces chirurgies reconnaissent la nécessité d'associer des traitements conservateurs (cf infra) et trop souvent les résultats ne sont pas assez satisfaisants pour des patients qui doivent encore porter des contentions et suivre des traitements conservateurs.
- - Les réductions obtenues par les chirurgies d'exérèse sont trop souvent source de problèmes : cicatrisations délicates, ou vicieuses etc. La nécessité du port de contention et l'aspect parfois trop inesthétique font rejeter ces méthodes à une époque où les traitements conservateurs donnent des résultats beaucoup plus acceptables bien qu'incomplets.
- - Le traitement de choix est conservateur : physiothérapie . Il associe cures de réduction avec drainage lymphatique manuel, pose de bandages inélastiques multicouches avec mobilisations spécifiques pour des durées de 3 à 4 semaines. D'autres méthodes sont possibles soit dans la durée des traitements, soit dans l'utilisation de traitements adjuvants comme la pressothérapie. D'une façon générale les résultats seront d'autant moins bons que la " pression " thérapeutique sera plus faible.
C'est l'objectif des contentions dont le type et la force doivent être adaptés à chaque patient, le critère majeur étant la stabilité
. Dans nombre de cas il sera nécessaire de refaire des cures de réduction ou d'associer des drainages manuels. Dans la majorité des cas, la stabilité sera fonction de l'adhésion du patient à l'ensemble des prescriptions de traitement. Trop souvent le port imparfait de la contention, le non-suivi des mesures d'hygiène, une récidive de cancer, un événement pathologique nouveau seront responsables de résultats médiocres à termes. La " pression " des thérapeutes et leur force de persuasion seront à la base de résultats satisfaisants encore qu'il faille adapter cette " pression " à ce que le patient peut accepter compte tenu de ses activités et de son désir de retrouver un membre plus facile à vivre face aux dérangements que procurent les traitements.
Les médicaments utiles sont de deux types : d'une part les antibiotiques et les anti-inflammatoires dans les poussées infectieuses ou en cures prolongées (plusieurs mois) dans les poussées itératives, d'autre part les médicaments visant à réduire l'excès de volume soit par action lymphokinétique, soit par action sur les éléments cellulaires (macrophages) qui participent à l'homéostasie en dégradant les protéines facteurs d'oedème. A coté des benzopyrones (coumarine), d'autres substances ont montré un petit intérêt comme les oligomères procyanidoliques, l'extrait de ruscus etc.
Au total dans les lymphoedèmes des membres, il est possible d'obtenir des réductions de l'excès de volume de 20 à 75 % au cours de la première année de traitement mais trop souvent de seulement 10 à 50 % dans les années suivantes soit par non-respect des règles du traitement, soit du fait de poussées infectieuses difficilement contrôlables ou d'événements pathologiques intercurrents.
A côté d'affections dont l'étiologie vient d'une perte relative de la fonction lymphatique, il existe nombre de conditions pathologiques où le système lymphatique simplement débordé dans sa capacité fonctionnelle au début altérera progressivement sa fonction venant ajouter une authentique perte de ses capacités aux désordres initiaux comme cela est le cas dans l'insuffisance veineuse chronique lorsque surviennent les troubles trophiques ou dans certains troubles circulatoires de l'obésité.
