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Le rôle essentiel du système lymphatique consiste à épurer l'interstitium des macromolécules qui ne peuvent gagner directement le capillaire sanguin. Lors d'une insuffisance lymphatique, primaire ou secondaire, cette fonction est altérée. Après une phase de latence, un oedème riche en protéines apparaît progressivement. D'abord réversible avec le repos en déclive, il s'organise rapidement, se fibrose et devient de moins en moins réductible spontanément. Il peut alors évoluer vers l'éléphantiasis avec son cortège de troubles trophiques. Toutefois, quelle que soit son ancienneté, une part liquidienne plus ou moins importante persiste. Elle correspond à la réductibilité de l'oedème.
Après l'indispensable étape diagnostique, le traitement est mis en route le plus précocement possible.
L'objectif consiste à préserver le capital lymphatique restant, à favoriser le développement d'un réseau de suppléance, à réduire au maximum le volume de l'oedème et à aider le patient à prendre en charge cette maladie chronique qu'est le lymphoedème.
Le traitement physique, associé si besoin au traitement médicamenteux ou plus exceptionnellement chirurgical, représente l'essentiel de la prise en charge
.
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Le traitement physique ne saurait en aucun cas être réduit à une seule technique aussi efficace soit-elle. Il s'agit toujours d'une association de moyens qui sont modulés en fonction du stade évolutif et de la stratégie du moment
.
Le drainage lymphatique manuel (DLM) mis au point par Vodder dans les années trente, a subi de nombreuses mutations depuis son origine : Leduc, Foldi, Theys et de nombreux auteurs ont modifié la technique originale, si bien qu'actuellement on peut approcher le drainage de façons différentes
. Toutes respectent des règles communes :
- - les manoeuvres débutent en aval de l'oedème, sur les zones ganglionnaires puis de proche en proche sur les territoires sains adjacents ;
- - les mouvements sont lents, statiques, les pressions douces, une bonne manualité est indispensable ;
- - à chaque pression, un étirement de la peau sollicite le plan superficiel par rapport aux plans profonds. Cette mobilisation tissulaire est probablement un élément déterminant de l'efficacité du drainage. Ces massages ne sont jamais douloureux, ils évitent de provoquer une vasodilatation qui augmenterait la charge liquidienne. Un temps d'application de 30 à 40 minutes, sans interruption, semble nécessaire.
Les manoeuvres défibrosantes, plus profondes, sont associées au DLM. Elles s'adressent aux parties très indurées qui sont mobilisées en enroulement autour des diaphyses. Elles peuvent être pulpaires ou plus larges.
Les soins de la peau sont parfois de simples soins l'hygiène. Les profonds sillons ou les espaces interdigitaux sont difficiles d'accès pour le patient. Ils font le lit des mycoses qui aboutissent à une altération de la barrière cutanée favorisant les surinfections bactériennes. Les hyperkératoses sont également traitées
.
La contention par bandages puis par bas ou manchon est indispensable pour le traitement des membres. Les bandages permettent une adaptation aux fluctuations du volume de l'oedème. Ils sont élastorigides, constitués par un matelassage protecteur de coton puis par la superposition de bandes inextensibles et élastiques. Ils n'exercent au repos qu'une faible pression, mais a chaque mobilisation ou contraction musculaire celle-ci augmente de façon importante. Ce type de bandage est un élément fondamental des traitements dits réducteurs.
Les bas ou les manchons contribuent au maintien d'un volume stable. Ils n'exercent pas obligatoirement une pression importante. Ils peuvent être superposés pour le confort de l'enfilage ou pour adapter la pression.
Plus difficile à utiliser pour le visage ou le tronc, la contention nécessite, dans ces cas, des techniques et un matériel particuliers.
La contention représente une contrainte pour le patient qui l'accepte parfois difficilement mais elle n'est jamais douloureuse. Les réactions cutanées sont surveillées et des rougeurs imposent une protection supplémentaire. Malgré un coût important, la contention doit être renouvelée lorsqu'elle est distendue ou usée.
La gymnastique antioedème est pratiquée avec la contention. L'association de ces deux moyens entraîne une stimulation de la motricité des " lymphangions " et une stimulation de la résorption interstitielle. Les exercices concernent les muscles de la racine du membre et ceux situés sous la contention. Les contractions sont réalisées sans résistance, sur un mode statique ou dynamique, avec des séries courtes mais répétées dans la journée.
Le repos en déclive et des exercices de relaxation alternent avec les périodes d'activité.
La pressothérapie pneumatique ou au mercure ne saurait remplacer les techniques manuelles. Elle peut représenter un adjuvant utile
mais n'est pas dénuée de risque d'engorgement des racines et même de déplacement de l'oedème vers la sphère génitale pour les applications aux membres inférieurs.
L'éducation des patients aux règles de prévention et de protection : ces règles sont habituellement connues dans leurs grandes lignes mais il est souvent utile d'entrer dans le détail à partir de questions écrites par les patients. Cette approche permet de mieux cibler les conseils sur le mode de vie et les préoccupations réelles des malades. Plutôt que d'édicter des interdits, le thérapeute cherche à adapter le geste ou l'environnement pour rendre possible une activité déconseillée. Cet entretien débouche sur la rédaction d'une fiche personnalisée. Il est complété par un apprentissage de l'autodrainage et de la gestion de la contention.
Le poids est contrôlé par des conseils diététiques car une surcharge pondérale, même modérée, joue un rôle néfaste et pérennise l'oedème
.
Le traitement des lésions induites ou associées nécessite des techniques classiques de rééducation en évitant toute manoeuvre traumatisante
. Il s'agit, par exemple, de troubles de la statique, de douleurs ou d'un syndrome de la traversée thoracobrachiale.
D'autres méthodes peuvent être proposées mais elles n'ont pas complètement montré leur efficacité : la thermothérapie consiste à porter le membre lymphoedèmateux à une température d'une quarantaine de degrés pendant 30 minutes soit à l'aide d'une étuve
soit grâce à un four à micro-ondes.
Les techniques instrumentales qui mobilisent les tissus sous-cutanés par aspiration n'ont prouvé ni leur efficacité ni leur innocuité. Ces dernières provoquent une vasodilatation importante et entraînent parfois des poussées infectieuses.
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Elle concerne surtout les patients opérés dans un cadre carcinologique et qui ont subi une exérèse ganglionnaire. Elle débute très précocement après le geste chirurgical ou la radiothérapie par un drainage manuel large de la région concernée, par une rééducation articulaire dirigée et prudente, enfin par un réapprentissage de l'utilisation du membre.
Le DLM n'est pas poursuivi après la résorption de l'oedème postopératoire. Les conseils de prévention sont donnés mais pas obligatoirement entendus... Des progrès restent à faire pour ce type de communication médicale.
La prise en charge reste légère, il s'agit surtout d'apprendre au patient à éviter les facteurs aggravants, de conseiller une déclive nocturne, de porter une contention par bas ou manchon dans les situations propices à la stase lymphatique ou, au contraire lors d'activités intenses. Le DLM peut être indiqué, temporairement, pour éviter l'installation des troubles.
Une stratégie en trois phases est mise en place
: un traitement d'attaque, d'entretien, de sevrage.
Traitement d'attaque
Il vise à réduire le volume de l'oedème. Il est quotidien voire biquotidien et associe le DLM, les manoeuvres défibrosantes, la contention par bandages portée 24 heures sur 24, les exercices actifs antioedèmes, le repos en déclive et les soins des lésions cutanées. La réduction de l'oedème est rapide. Dès les premières séances, on constate que les tissus sont moins tendus et que la peau prend un aspect fripé témoignant de la diminution de l'oedème. Cette distension de la peau effraie parfois le patient. On saisit cette opportunité pour justifier la nécessité du port de la contention, qui se substitue au manque de trophicité tissulaire, pour lutter contre le retour de l'oedème.
Ce traitement d'attaque dure de 10 jours à 1 mois selon les auteurs. Il peut se dérouler en institution ou en ambulatoire et se termine normalement lorsque le volume de l'oedème est stabilisé dans sa forme la plus réduite.
Traitement d'entretien
Pendant cette phase, il convient de définir le traitement le plus simple possible, et accepté par le patient, apte à stabiliser le lymphoedème. Le rythme des séances, réalisées en ambulatoire, peut se réduire à trois puis deux fois par semaine. Le DLM est poursuivi, la contention se réalise par bas ou manchon proté dès le lever et jusqu'au soir. La pressothérapie peut éventuellement compléter la prise en charge.. On insiste sur l'apprentissage de l'autodrainage et de la gestion de la contention. Si l'oedème réapparaît on conseille de remettre la contention par bandages la nuit ou de façon plus prolongée. Les troubles de la statique sont corrigés. Cette phase dure de 1 à 2 mois.
Phase de sevrage
C'est la phase d'abstention thérapeutique où le malade se prend en charge, se draine, met sa contention et respecte les règles de protection apprises auparavant. Il surveille son oedème et consulte si celui-ci récidive ou lorsque surviennent des complications infectieuses. Pendant cette période sa vie doit être la plus normale possible. Le sevrage de la contention est parfois possible si les tissus ont récupéré une bonne trophicité. Dans ce cas on conseille d'enlever la contention 1 à 2 heures le soir, puis si l'oedème ne réapparaît pas, progressivement au cours de la journée. Pour les situations à risque la contention peut être remise de façon transitoire, à titre préventif.
Conserver une séance de kinésithérapie par semaine ou tous les 10 jours est proposé par certains auteurs. Cette attitude est guidée plus par un souci de surveillance que par la recherche d'un effet thérapeutique..
Ces trois phases peuvent être renouvelées, si nécessaire, au maximum trois fois par an.
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Localisations particulières du lymphoedème
Les localisations à la face, au tronc, au sein ou à la sphère génitale ne contre-indiquent pas l'utilisation des techniques physiques de traitement
. Le DLM est particulièrement utile dans ces régions peu soumises aux stimulations musculaires. La contention est confectionnée sur mesure en utilisant des matériaux élastiques, inextensibles et même rigides. Certaines orthèses utilisées chez les brûlés peuvent être adaptées.
Lymphocèles et lymphorrhées
Ces écoulements lymphatiques contre-indiquent, en principe, le DLM. La compression est plus utile. Dans les cas chroniques, on peut cependant associer le DLM à la compression.
Érisypèles et lymphangites
Les complications infectieuses amputent le capital lymphatique. Elles sont traitées par antibiothérapie. Le traitement physique est contre-indiqué tant que la température centrale du patient n'est pas normalisée.
Mycoses
Elles sont traitées médicalement et imposent au rééducateur une vigilance quant au risque de contamination.
Traitement physique et cancer évolutif
Un cancer évolutif ne représente plus une contre-indication au traitement physique du lymphoedème et s'intègre totalement dans le cadre des soins palliatifs. L'avis de l'oncologue est toutefois nécessaire pour certains cancers très lymphophiles.
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L'évaluation clinique des résultats repose essentiellement sur les mensurations périmétriques. Pour être fiables et reproductibles, elles sont étagées sur huit à dix niveaux pour les membres, en fonction de repères osseux. L'incertitude est de l'ordre de 1 cm. Ces mesures sont comparatives par rapport au coté controlatéral. Les modifications du différentiel entre les membres permettent d'exprimer les résultats en pourcentage. Les méthodes phléthysmographiques sont plus précises mais leur utilisation est moins commode. La surveillance volumétrique ne résume pas le suivi d'un patient lymphoedémateux. Ses répercussions sur le vécu psychologique, fonctionnel et esthétique sont à prendre en compte.
La lymphoscintigraphie a permis d'objectiver les effets du DLM
, de la contention, des mobilisations
.
Les résultats périmétriques montrent une diminution moyenne non homogène au niveau d'un membre : 60 % pour l'avant-bras, 45 % pour le bras après le traitement d'attaque d'un gros bras postmastectomie
. Les chiffres sont semblables pour les membres inférieurs. Les diminutions les plus rapides et les plus importantes sont retrouvées lorsque l'oedème est d'origine veinolymphatique.
Ces résultats se maintiennent rarement complètement malgré le traitement d'entretien. La participation du patient à la gestion de sa maladie semble être un élément favorable.
Une absence de résultats, après un traitement d'attaque bien conduit doit faire évoquer une complication infectieuse, une reprise évolutive de la pathologie cancéreuse ou plus rarement une pathomimie.
Les progrès constants des techniques médicales et chirurgicales permettront peut-être un jour de guérir ces patients. En attendant le traitement physique a une place prépondérante dans la thérapeutique des lymphoedèmes. Il représente un moyen efficace pour faire diminuer le volume mais le maintien des résultats reste plus difficile à obtenir.
