L'ŒSOPHAGE THORACIQUE : description et rapports


C'est le segment digestif faisant suite au pharynx, et se terminant au niveau de l'estomac. Il s'étend entre C6 et D12.
Conduit musculo-membraneux, facile à l'exploration radiologique et endoscopique.
Son étude revêt plusieurs intérêts :
- Anatomique : vu l’importance de ses rapports vasculo-nerveux et avec les organes de voisinage.
- Paraclinique : son siège profond le rend inaccessible à l’examen clinique d’où l’importance des examens Paracliniques pour son exploration.
- Pathologique : richesse de la pathologie oesophagienne (RGO, œsophagite peptique, Kc de l’œsophage, sténose congénitale…)
- Chirurgical : son abord rendu difficile par l’importance de ses rapports et sa situation profonde.
Son siège, l’absence de séreuse ainsi que son réseau lymphatique multidirectionnel et communiquant, expliquent le mauvais pronostic du cancer de l’œsophage.
I. DESCRIPTION :
A. Situation, trajet, direction, terminaison :
Occupe le médiastin postérieur entre la crosse de l’aorte à gche et la crosse de la veine azygos à dte, ce qui permet de distinguer 3 étages :
- Segment sus-azygo-aortique, de D1 à D4.
- Segment inter-azygo-aortique, entre les crosses.
- Segment sous-azygo-aortique, en dessous de la bifurcation trachéale et de la crosse de l'aorte
Il fait suite à l’œsophage cervical au niveau de D2 jusqu’à l’orifice œsophagien du diaphragme au niveau de D10.
Il commence au niveau de l’orifice supérieur du thorax et présente un trajet en S italique. La partie supérieure étant refoulée vers la droite en raison de la présence de la crosse de l’aorte.
Il s’étend de D1 à D10.
Au niveau de sa portion thoracique, l’œsophage n’est pas régulier : il est d’abord orienté vers la droite de D1 à D4, et il présente au niveau de T4 un rétrécissement qui correspond à l’empreinte de l’aorte.
Son orientation devient oblique vers la gauche jusqu’à l’orifice diaphragmatique D10 où il présente un deuxième rétrécissement lors de sa traversée du diaphragme.
A la jonction avec l’estomac, l’œsophage se dilate pour former l’ampoule épiphrénique.
Il se termine en traversant le diaphragme à travers le hiatus œsophagien. Celui-ci contient :
- L'œsophage,
- les 2 nerfs vagues, le droit en arrière et le gauche en avant,
- et des branches des artères et des veines oeso-cardio-tubérositaires et phréniques.
*** Cet orifice participe à la continence œsogastrique, avec le sphincter inférieur de l’œsophage (S.I.O), la pression abdominale positive et l’incisure cardiale
B. Structure
Organe élastique et rétractile, il est formé de 3 tuniques : muqueuse, sous muqueuse, musculeuse
*** L’absence de la séreuse explique la dissémination rapide des Kc de l’œsophage aux organes de voisinage
RAPPORTS DE L'ŒSOPHAGE THORACIQUE
A. Segment sus-azygo-aortique :
Segment très court, se continue avec la portion cervicale. Il est en rapport avec :
1. En arrière :
Rachis de D2-D4 et les muscles pré vertébraux (longs du cou)
2. En avant :
La face postérieure de la trachée
Le nerf récurrent gauche accompagné de sa
chaîne lymphatique
En avant de la trachée : un triangle
vasculaire prétrachéal composé par :
- Le tronc artériel brachio-céphalique
- L’artère carotide primitive gauche
- La veine brachio-céphalique gauche
- Et qui contient les chaînes
ganglionnaires médiastinales antérieures
*** La proximité de la trachée avec l’œsophage explique la facilité de formation de fistules trachéo-oesophagienne en cas de trauma ou Kc
*** Possibilité de paralysie recurrentielle lors du Kc de l’œsophage ou bien lors d’une chirurgie pratiquée sur l’œsophage
3. A droite :
La plèvre médiastinale
Le nerf X droit
La chaîne lymphatique paratrachéale droite
4. A gauche :
L’artère sous-clavière gauche avec :
En arrière d’elle : le canal thoracique et la
veine intercostale supérieure gauche.
En avant d’elle : le quadrilatère de
BOURGERY
Plus en dehors, la plèvre médiastinale
*** Risque de survenue de chylothorax par lésion du canal thoracique lors d’une oesophagectomie
B. Segment inter-azygo-aortique
Situé à hauteur de D4, c’est le segment le plus profond et qui contracte les rapports les plus complexes.
1. En arrière :
Le canal thoracique
Corps de D4
2. En avant :
La bifurcation trachéale avec les ganglions inter-trachéo-bronchiques
L’origine de la bronche principale gauche
Nerf récurrent gauche
3. A gauche :
La crosse de l’aorte
Le nerf X gauche
Le nerf phrénique gauche.
Plus bas le pédicule pulmonaire gauche
4. A droite :
La crosse de la veine azygos
Le nerf X droit
Le nerf phrénique droit
*** C’est du côté droit que se fait le plus facilement l’abord chirurgical de cette région
C. Segment sous-azygo-aortique
1. En avant :
Carène et bronche souche gauche
Le triangle trachéo-pulmonaire
La face postérieure de l’oreillette gauche par l’intermédiaire du cul de sac de HALLER
Nerf vague gauche devient pré oesophagien et le droit devient rétro esophagien.
Péricarde fibreux +++
Piliers postérieurs du diaphragme
*** Ces rapports expliquent la dysphagie lors des épanchements péricardiques et des HAG
2. En arrière : répond au rachis de D4 à D9, entre les 2, s’interposent
Aorte thoracique descendante
Canal thoracique
Veine azygos du côté droit
Chaîne sympathique latéralement
3. Rapports droits et gauche
Plèvres médiastinales droite et gauche

Conclusion :
L’œsophage thoracique est un organe profond du médiastin inaccessible cliniquement, d’où l’intérêt des examens paracliniques dans son exploration.
La richesse de sa pathologie en particuliers tumorale, ainsi que sa répercussion sur les organes de voisinage, rend son étude anatomique nécessaire pour guider les thoracotomies en chirurgie œsophagienne, et explique ainsi le risque de nécrose post opératoire vue sa vascularisation d’empreinte.