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La réadaptation dans l'artériopathie des membres inférieurs est très ancienne. Dès 1957, des auteurs comme Foley, Porge, Lundherg développaient le concept d'entraînement vasculaire chez le claudicant. Avec Schoop (1964) puis Strandness (1969) débutaient les premiers programmes centrés sur la marche et leur évaluation par test sur tapis roulant. Malgré cette ancienneté et les preuves de nombreux travaux sur l'efficacité de cette thérapeutique, celle-ci est trop peu pratiquée. La méconnaissance des moyens techniques mis en oeuvre et le petit nombre des équipes spécialisées sur le territoire en sont les principales causes. Cette thérapeutique intègre un réentraînement à l'effort à la fois général et segmentaire associé à une prise en charge effective des facteurs de risque. Elle nécessite une collaboration du patient au sein d'une équipe multidisciplinaire.
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L'efficacité de la rééducation vasculaire a été largement démontrée
. Les modalités de réentraînement basées sur un travail aérobique, variable selon les protocoles, aboutissent toutes à une augmentation du périmètre de marche de 25 à 400 %. Quels sont les effets physiologiques qui peuvent être à l'origine de cette amélioration ? Les modifications hémodynamiques
ne semblent pas être concernées et l'index systolique de pression n'apparaît pas modifié par la rééducation. En revanche, il apparaît une augmentation de la pression à travers la sténose corrélée à l'augmentation de la distance de marche et un effet de vasodilatation sous dépendance de l'endothélium
. Au niveau microcirculatoire, il semble que ce soit la vasomotricité réflexe qui soit améliorée avec redistribution des débits au bénéfice des territoires musculaires actifs
. C'est au niveau du métabolisme oxydatif musculaire que se situe l'essentiel de l'amélioration des capacités musculaires aérobies avec des augmentations de 20 à 30 % de la capacité aérobie. Il est retrouvé une amélioration des étapes du métabolisme intermédiaire aérobique
. Il est mis en évidence une moindre déplétion en phosphocréatinine et un recours plus tardif au métabolisme anaérobie, associé à un raccourcissement du temps de resynthèse de la phosphocréatinine à l'arrêt de l'effort
à la fin du programme de réadaptation. Sur le plan hémorhéologique, on note une diminution de la viscosité sanguine et plasmatique ainsi qu'une diminution de l'agrégation des globules rouges et de la réactivité des leucocytes
.
Au-delà des effets physiologiques, la rééducation agit par son action biomécanique avec amélioration de la coordination musculaire et de la mobilité articulaire, facteurs d'une marche plus économe avec diminution de la consommation d'oxygène
. Elle favorise une meilleure adaptation cardiorespiratoire à l'effort avec diminution des besoins en oxygène
. Il existe une action directe sur les facteurs de risque cardiovasculaire avec baisse des chiffres tensionnels, amélioration du profil lipidique et glucidique
. La prise en charge en tabacologie permet une diminution du risque tabagique. L'éducation nutritionnelle équilibre les apports en cas de surpoids ou en cas de carence, fréquente au stade d'ischémie chronique sévère. L'ensemble de ces effets contribue à l'amélioration de la qualité de vie de ces patients, tant sur le plan des capacités fonctionnelles motrices que de la tolérance à la douleur
.
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L'évaluation d'un patient en réadaptation vasculaire se doit de prendre en compte les principaux facteurs de risque. Elle est complétée par un bilan fonctionnel précis des capacités motrices du patient. Il est nécessaire d'intégrer les résultats des explorations vasculaires et de procéder au bilan des capacités d'adaptation à l'effort et des capacités respiratoires.
Le tabagisme nécessite un véritable bilan diagnostique pour définir le niveau de dépendance physique (test de Fagerström), les niveaux de dépendance psychocomportementale ainsi que l'état anxiodépressif sous-jacent (test HAD, test de Beck-Pichot). C'est à partir de ce bilan que pourront être mis en oeuvre la démarche de sevrage et le suivi de maintien de l'arrêt.
Le diabète, facteur de risque majeur de l'artériopathie des membres inférieurs, doit être dépisté précocement et évalué de manière précise selon les critères médicalement reconnus. Il en est de même pour le bilan lipidique. Un bilan biologique minimal est recommandé par le Task Working Group (Janvier 2000) : hémoglobine, hématocrite, polynucléaires, plaquettes, glycémie ou hémoglobine A1c, créatinine, un dosage du cholestérol (total et fractions) et des triglycérides, une protéinurie. Il est complété dans le cadre spécifique des atteintes concernées.
Un bilan nutritionnel avec poids et index de masse corporelle et recours surtout au stade d'ischémie sévère au dosage d'albumine et préalbumine sont également recommandés. L'évaluation de l'hypertension artérielle peut bénéficier d'une évaluation en continu durant les phases de réentraînement à l'effort.
Il est centré sur l'évaluation des capacités de marche du patient. La classification de Leriche et Fontaine, si elle garde toute sa spécificité diagnostique, est largement insuffisante pour une évaluation objective et un suivi de la claudication. L'interrogatoire permet de déterminer un périmètre de marche estimé qui est intéressant comme indicateur du mode de vie du patient mais non fiable pour l'analyse des capacités de marche du patient
. En première approche, il est préférable de procéder à un test à plat en terrain balisé afin d'évaluer la vitesse confortable de marche (VCM) du patient ainsi que sa distance fonctionnelle réelle. Cette VCM correspond à l'adaptation d'une marche au moindre coût énergétique (environ 0,8 cal/kg/m)
et peut servir de vitesse de base pour les tests sur tapis roulant. Il est intéressant de profiter de ce test pour calculer l'indice de coût physiologique qui est un bon reflet de l'adaptation cardiaque du patient à sa marche habituelle
.
Les tests sur tapis roulant permettent seuls une mesure reproductible. Divers protocoles sont proposés souvent avec une vitesse proche de 3 km/h
. Ces tests à vitesse imposée standard nous paraissent introduire de nombreux biais et s'éloigner de l'évaluation fonctionnelle de ces patients. Il existe en effet une variation de la vitesse confortable selon l'âge avec de plus, des variations individuelles, d'autant plus marquées qu'il existe une pathologie sous-jacente ou des troubles orthopédiques. Il faut également tenir compte de la désadaptation à l'effort chez des patients dont la pathologie même réduit les capacités de marche, ainsi que d'une surcharge pondérale fréquente. C'est pourquoi nous préconisons la réalisation de tests à charge constante avec adaptation de la vitesse et de la pente en fonction des capacités de marche du patient et de son poids
.
Les améliorations au niveau du métabolisme oxydatif du muscle squelettique nécessitent un travail musculaire segmentaire. Les capacités à ce niveau sont évaluées par des exercices spécifiques réalisés au cours d'un test analytique maximal (TAM) qui sert de base à l'entraînement segmentaire
.
Ce bilan fonctionnel est complété par un bilan orthopédique qui s'attache à vérifier l'intégrité des articulations de la hanche et du genou. Un bilan précis podologique avec étude des appuis plantaires, de la cinétique des articulations de la cheville et du pied, permet d'adapter la rééducation articulaire et les éventuelles orthèses nécessaires au bon déroulement du pas.
Ce bilan doit intégrer le besoin fonctionnel habituel du patient qui guide les objectifs de la rééducation. La composante douloureuse est à analyser finement afin de s'assurer de sa conformité avec les niveaux lésionnels vasculaires et de la dissocier des douleurs d'origine orthopédique ou de claudication médullaire qui peuvent être associées à une artériopathie sous-jacente.
Si l'examen par échographie-doppler est incontournable pour apprécier l'hémodynamique des gros troncs et évaluer la gravité des lésions, il est utilisé dans le cadre de la réadaptation vasculaire, essentiellement pour préciser les niveaux lésionnels qui permettront l'adaptation des exercices musculaires sous-lésionnels. En pratique courante, deux types d'exploration ont fait la preuve de leur fiabilité et de leur facilité de mise en oeuvre : la mesure de l'index de pression systolique à la cheville (IPSC) et la mesure de la pression transcutanée en oxygène (TcPO2).
Index de pression systolique à la cheville et prise de pression au gros orteil (PSO)
L'IPSC doit faire partie du bilan minimal d'évaluation et de suivi. C'est un bon indicateur de progression hémodynamique, mais chez le patient diabétique, cet examen peut être difficile à interpréter en raison de la médiacalcose. Cet index est peu modifié par le réentraînement qui semble générer peu de modifications hémodynamiques
: > 1,30 : artères incompressibles ; 0,9-1,30 : état hémodynamique stable ; 0,75-0,9 : artériopathie des membres inférieurs bien compensée ; 0,40-0,75 : artériopathie des membres inférieurs moyennement compensée ; < 0,40 : artériopathie des membres inférieurs à retentissement sévère.
Il peut être complété par la PSO, notamment chez le patient diabétique où elle permet de différencier les artériopathies distales. On rappelle que cette pression d'orteil sert à la définition de l'ischémie critique dans la réunion de consensus de 1991
. En dessous de 30 mmHg, un trouble trophique ne peut cicatriser sans revascularisation. Si aucun trouble n'existe, des mesures de protection du pied doivent être prises en urgence. Entre 30 et 70 mmHg, il existe une ischémie du pied avec risque de trouble trophique. Au-dessus de 70 mmHg, l'artériopathie distale est admise si la PSO est égale à 50 mmHg à la pression à la cheville
.
Dans le cadre du suivi de ces patients, le recours à la mesure de la TcPO2 permet d'évaluer les conséquences sur la régulation des flux microcirculatoires, tant dans le cadre de l'ischémie de repos que de l'ischémie d'effort.
Explorations par TcPO2
La TcPO2 enregistre la quantité d'oxygène offert à la peau correspondant au produit de la concentration en oxygène du sang (CaO2) par le débit de perfusion sanguine locale, reflet de la perfusion locale
.
Dans l'ischémie d'effort, il est permis de quantifier le retentissement des lésions vasculaires, notamment lors de lésions étagées ou bilatérales. Cette évaluation est particulièrement intéressante car elle permet une analyse objective, reproductible et quantifiée du retentissement des lésions macro- et microcirculatoires
. Le recours à des tests d'effort à charge constante permet un suivi au long cours de ces patients quelles que soient les variations du poids ou de la vitesse de marche du patient.
Dans l'ischémie de repos, elle quantifie le degré d'ischémie avec des valeurs seuils à 30 mmHg et 50 % de rapport d'oxygénation tissulaire
[ROT : (électrode distale/électrode centrale) × 100].
En dessous de 10 mmHg et 20 % de ROT, la cicatrisation d'une lésion cutanée est difficilement envisageable. Au-delà de ces valeurs, plusieurs critères permettent d'approcher un pronostic de survie du membre
.
Explorations associées
Compte tenu de l'importance de la mortalité précoce avec une espérance de vie réduite de 10 ans, il est indispensable, dans le cadre de la prise en charge en réadaptation, de connaître le statut coronarien (responsable de 50 % des décès) ainsi que le statut des vaisseaux à destinée cérébrale (> 10 % de décès de cause vasculaire cérébrale).
Bilan coronarien
Chez le patient porteur d'une artériopathie des membres inférieurs, nous ne revenons pas sur les explorations à visée diagnostique pratiquées couramment. Nous insistons plus spécifiquement sur l'intérêt du test d'effort réalisé avec les membres supérieurs chez des patients bien souvent limités dans leur effort lors des tests sur bicyclette ergonomique ou tapis roulant. Ce type de test a fait la preuve d'une sensibilité et d'une spécificité comparables avec un test réalisé avec les membres inférieurs. De plus, son intérêt a été démontré pour évaluer le risque cardiaque dans une population atteinte d'artériopathie des membres inférieurs
.
Bilan des troncs supra-aortiques
Compte tenu du risque majeur d'accident vasculaire cérébral (AVC) dans cette population, un bilan de dépistage des sténoses carotidiennes est systématique. Si ce risque n'est pas directement lié à la prise en charge en réadaptation, il est noté la fréquence des accidents ischémiques transitoires passés inaperçus et décrits secondairement par les patients lors de leur passage en réadaptation. Cela démontre un recours encore insuffisant à cette exploration.
Bilan respiratoire
La fréquence de l'atteinte respiratoire, le plus souvent sous la forme d'un syndrome obstructif au cours d'une artériopathie des membres inférieurs
, nécessite un bilan par exploration fonctionnelle respiratoire (EFR). Ce bilan sert de base aux exercices de rééducation et permet le dépistage des atteintes tumorales qui sont responsables de près de 20 % des décès dans cette population.
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Il faut garder à l'esprit que la prise en charge en réadaptation se doit d'être la plus précoce possible avec un dépistage systématique chez tout patient fumeur chronique et tout patient diabétique. Cette prise en charge précoce permet de mettre en oeuvre, chez tout patient, une véritable prise en charge des facteurs de risque qui présentent la première indication.
Au stade d'ischémie d'effort, les meilleurs résultats fonctionnels sont retrouvés chez les patients porteurs de lésions à l'étage fémoropoplité avec un périmètre de marche initiale supérieur à 100 m
. À l'étage iliaque, la rééducation fonctionnelle intervient en cas de succès limité d'une revascularisation ou en première intention lorsqu'il existe une claudication avec IPSC supérieur à 0,75. La prise en charge est particulièrement indiquée lorsqu'il existe une artériopathie bilatérale avec un membre qui ne peut s'exprimer au niveau claudication en raison d'une atteinte plus importante controlatérale.
Au stade d'ischémie de repos, la réadaptation s'intègre totalement dans la stratégie thérapeutique. Chez les patients non revascularisables, la mise en oeuvre d'un traitement médicophysique associant thérapeutiques vasoactives et traitement par prostaglandines de synthèse, permet de contribuer au sauvetage de membre
. Pour l'ensemble des patients traités chirurgicalement ou médicalement, la réadaptation est indiquée pour permettre une augmentation du périmètre et de la vitesse de marche indispensable au maintien des capacités fonctionnelles de patients souvent limités.
Au stade de l'amputation, il est indispensable de prendre en compte l'artériopathie du membre controlatéral et d'adapter une rééducation similaire au patient au stade d'ischémie de repos. Cette prise en charge doit faire partie intégrante de la réadaptation de ces patients en parallèle avec l'appareillage. Ce dernier doit permettre une verticalisation et une marche précoce pour préserver le membre restant.
Après revascularisation, le patient est confié précocement en rééducation afin de prendre en compte rapidement la désadaptation à l'effort. La diffusion de la maladie aux autres axes vasculaires nécessite de mettre en oeuvre une réadaptation globale qui soit adaptée à la nature de l'ischémie du membre opéré mais également du membre controlatéral en tenant compte du contexte cardiologique et respiratoire.
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Étape indispensable à mettre en oeuvre dès le dépistage de la pathologie afin d'en limiter l'extension. Tous les thérapeutes sont concernés par cette démarche qui doit tenir compte de l'aspect comportemental induit par une toxicomanie à forte dépendance (tabac) ou par la présence de désordres métaboliques nécessitant un investissement régulier et au long cours.
Il faut savoir adapter son langage au stade de maturation dans lequel se trouve le patient par rapport aux divers facteurs en présence
.
Aide au sevrage tabagique
Il faut savoir faire évoluer le fumeur par un message adapté au stade de maturation. Lorsque le patient est arrivé au stade de l'arrêt, il faut avoir recours aux substituts nicotiniques (timbre, gommes, inhaleurs...), aux thérapeutiques à visée cérébrale (bupropion) et souvent, dans cette population avec un versant anxiodépressif fréquent, aux médications antidépressives, en privilégiant les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, de la dopamine et de la noradrénaline.
Troubles métaboliques et obésité
La normalisation des hyperlipidémies et du diabète repose sur un traitement médicamenteux équilibré, si possible chez un patient réalisant ses activités quotidiennes, associé à une véritable éducation nutritionnelle tenant compte des impératifs familiaux et professionnels. Les conseils seuls n'ont pas fait la preuve de leur efficacité, et seul un suivi régulier associé à une démarche comportementale est susceptible de maintenir l'adhésion au traitement.
Kinésithérapie respiratoire
Compte tenu de la fréquence du syndrome obstructif chez ces patients, la rééducation respiratoire se doit d'être quasi systématique. Elle repose sur une rééducation de la synergie costodiaphragmatique permettant de recouvrer une respiration abdominale plus effective. Il y est associé un travail de l'expiration filée contre résistance modérée. Les techniques de drainage bronchique sont utilisées en cas d'encombrement bronchique. Son effet de relaxation n'est pas à négliger chez des patients au profil anxiodépressif.
Rééducation vasomotrice
Basée sur des techniques de drainage lymphatique manuel, elle est surtout utile au stade d'ischémie de repos afin de lutter contre la stase liée aux désordres microcirculatoires. Elle permet de lutter efficacement contre l'oedème postrevascularisation péjoratif au retour des flux microcirculatoires.
Un complément par massage réflexe peut être utilisé à visée antalgique selon les techniques décrites par Dicke.
Ces techniques de drainage doivent être renforcées par le port d'une contention. Lorsque l'IPSC est inférieur à 0,55, le port d'une compression élastique est actuellement contre-indiqué
. En revanche, l'utilisation d'une contention à allongement court est recommandée afin de bénéficier des effets de drainage veineux à la marche.
Rééducation musculosquelettique
Un travail articulaire par mobilisation passive et active aidée des chevilles permet de lutter contre les diminutions d'amplitude articulaire liées à une rétraction musculaire des muscles jambiers par fibrose ischémique. Cette rééducation peut être complétée par des exercices d'automobilisation sur plateau type Freeman.
Rééducation musculaire segmentaire
Il s'agit d'exercices répétés intermittents sous-lésionnels tels qu'ils ont été envisagés par Larsen en 1966
. Ils sont adaptés au niveau lésionnel selon une fréquence prédéterminée et pendant une durée dépendant d'un test d'évaluation
. L'objectif est de réaliser des exercices isotoniques sur les groupes musculaires en respectant un travail aérobique
.
Réentraînement à l'effort
Il constitue un élément essentiel dans la réadaptation de ces patients. Il a pour objectif d'améliorer la capacité aérobique et le rendement musculaire
. Ce réentraînement global est réalisé après test préalable des capacités cardiologiques du patient. Il est le plus souvent réalisé par un travail sur cycloergomètre à bras à 70 % de la fréquence maximale
.
Réentraînement à la marche
Le réentraînement à la marche est à la fois la base et l'objectif de cette réadaptation. À la phase active de la prise en charge, il est pratiqué sur tapis roulant avec variations de la vitesse et de la pente en respectant le seuil douloureux. La marche en terrain libre est à pratiquer avec une phase d'échauffement puis travail fractionné. Il faut privilégier la durée de marche sur la distance, avec alternance de période de marche et de temps de repos. En pratique courante, il est préconisé une marche d'au minimum 1 heure au moins trois fois par semaine. Il est souhaitable de demander au patient d'étalonner un parcours de marche et de noter ses distances de marche pour faire comprendre qu'il s'agit d'une marche thérapeutique qui doit être suivie de manière précise. Le conseil de marche seul n'est pas efficace chez ces patients.
Appareillage
Il est nécessaire de pratiquer un examen systématique des pieds de ces patients à la recherche de troubles d'appui liés à des désordres orthopédiques qui pourraient perturber la marche. Il ne faut pas hésiter à recourir aux orthèses plantaires et si nécessaire aux chaussures orthopédiques, d'autant plus chez des patients diabétiques porteurs d'une neuropathie associée.
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Compte tenu de la diversité chez ces patients, il ne peut être proposé de programme standardisé. Il faut savoir adapter les techniques en fonction des niveaux d'atteintes lésionnelles, des capacités cardiorespiratoires et des capacités fonctionnelles initiales.
Le niveau de prise en charge doit être modulé selon les phases évolutives de cette pathologie chronique au long cours. La rééducation doit pouvoir se faire en alternant séjour en centre spécialisé, soit en hospitalisation complète ou de jour, suivi en ambulatoire et suivi de ville.
Actuellement, moins d'une vingtaine de centres, en France, prennent en charge de manière spécifique ces patients
. Il existe un recours insuffisant à la prise en charge en tabacologie (moins de 15 % sur une étude anglaise)
. Il est donc nécessaire de mettre en place une stratégie de prise en charge par l'ensemble des thérapeutes qui côtoient ces patients. Les conseils seuls ont fait la preuve de leur inefficacité. Il est recommandé d'avoir recours à une consultation de tabacologie chaque fois que le patient est reconnu comme dépendant. Le patient doit pouvoir compter sur des programmes de marche définis en durée et en fréquence, ainsi que sur des exercices segmentaires définis. Il est recommandé de mettre en place un carnet de suivi précisant les durées de marche, plus importantes que les distances, et le nombre d'exercices à réaliser ainsi que leur modalité en fonction du niveau lésionnel. En cas de difficulté de mise en oeuvre, il ne faut pas hésiter à faire débuter la prise en charge par un kinésithérapeute selon la nomenclature prévue.
Un travail en réseau pluridisciplinaire associant médecin généraliste, angiologue, cardiologue, médecin physique et de réadaptation, nutritionniste, tabacologue, psychologue, kinésithérapeute, chirurgien vasculaire, infirmier... permet seul une prise en charge optimale de ces patients.
Compte tenu du risque majeur d'évolution vers un état d'ischémie chronique sévère avec amputation, chez les patients au stade d'ischémie d'effort, il est indispensable d'intégrer, dans une démarche de réadaptation, la composante psychologique de ces patients et le rôle prépondérant des acteurs pour une modification comportementale de celui-ci. Il paraît illusoire de mettre en oeuvre l'ensemble de cette démarche nécessaire à la responsabilisation et à la motivation du patient sans prise en compte de cette composante comportementale.
