Grossesse et utérus cicatriciel
C Cassignol
RC Rudigoz
Résumé. – Actuellement, près de 10 % des femmes qui viennent accoucher sont porteuses d’un utérus
cicatriciel. L’étiologie principale, dans les pays industrialisés, est l’antécédent de césarienne. En cours de
grossesse, les complications restent exceptionnelles et sont représentées par les anomalies de l’implantation
placentaire (placenta prævia, accreta, percreta), la grossesse sur cicatrice et la rupture utérine. Pour
l’accouchement, dans le cadre général de la grossesse unique, avec foetus en présentation céphalique et de
poids moyen, le choix doit s’orienter vers l’épreuve utérine, qui permet de réduire la morbidité maternelle,
sans augmenter les risques foetaux. Son taux de réussite atteint 75 à 80 %, avec un risque de rupture utérine
inférieur à 1 %.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : utérus cicatriciel, épreuve utérine, rupture utérine, placenta prævia, grossesse sur cicatrice.
Introduction
L’utérus cicatriciel est la plus fréquente et la plus parfaite illustration
des paradoxes et contradictions de l’obstétrique moderne. En effet,
d’une part, l’amélioration des techniques chirurgicales et
anesthésiques, les protocoles de surveillance actuelle rendent
envisageables, dans la plupart des cas, un accouchement par les
voies naturelles, mais d’autre part, le risque de rupture utérine, pour
minime qu’il soit, impose à l’obstétricien de délivrer à la patiente
une information plus étoffée, et engendre une situation de choix
délicate, du fait du contexte médicolégal présent.
Il nous semble donc indispensable de refaire le point sur ce sujet
classique, mais toujours d’actualité.
Définition
L’utérus cicatriciel se définit comme un utérus comportant en un
endroit quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs
cicatrices myométriales. Cette définition exclut les cicatrices utérines
intéressant uniquement la séreuse ou la muqueuse.
Épidémiologie
FRÉQUENCE
La fréquence de l’utérus cicatriciel est variable selon les pays et
dépend des habitudes obstétricales. Elle est élevée lorsque le taux
de césarienne est élevé et, celui-ci ayant augmenté dans la majorité
des pays depuis les années 1970, la fréquence de l’utérus cicatriciel
a augmenté parallèlement. Les taux les plus importants sont
rapportés dans les pays industrialisés (tableau I) et particulièrement
aux États-Unis, où ils seraient actuellement entre 12 et 14 % [72].
L’évolution sur 40 ans de la fréquence de l’utérus cicatriciel à
l’hôpital de la Croix-Rousse est donnée dans le tableau II. Leur taux
est passé de 0,8 % en 1960 à 8,7 % en l’an 2000, et ils sont
responsables de 23,4 % des césariennes en 2000 contre 10 % en 1960.
ÉTIOLOGIES
Il faut distinguer deux types de cicatrices utérines : celles d’origine
obstétricale et celles d’origine gynécologique.
¦ Étiologies obstétricales
Ce sont les plus fréquentes et elles peuvent être secondaires à une
césarienne, une rupture utérine spontanée, ou une perforation lors
d’un curetage obstétrical.
Les cicatrices de césarienne représentent la première étiologie et sont
de plusieurs types :
– les cicatrices segmentaires : ce sont les plus fréquentes dans leur
forme transversale (Perrotin retrouvait 98 % de cicatrices
segmentaires transversales dans son étude rétrospective sur 10
ans [75]) ;
– les cicatrices corporéales longitudinales : elles rendent l’utérus
fragile et contre-indiquent l’épreuve utérine ;
Caroline Cassignol : Chef de clinique à la faculté, assistant des hôpitaux de Lyon.
René Charles Rudigoz : Gynécologue-accoucheur des hôpitaux de Lyon, professeur à la faculté de médecine
Lyon-Nord, expert près la cour d’appel de Lyon, expert agréé par la Cour de cassation.
Hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grande-Rue-de-La-Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France.
Tableau I. – Fréquence des utérus cicatriciels.
Nombre
d’accouchements
Taux d’utérus
cicatriciels
Taux d’utérus
unicicatriciels
Flamm 1988 [34] 57 553 8,6 %
Rudigoz 1988 [87] 7 838 4,8 % 3,9 %
Flamm 1990 [35] 163 814 9,2 %
Miller 1994 [64] 164 15 10,5 %
El Mansouri 1994 [26] 3 484 4,3 % 3,5 %
Lehmann 1999 [51] 11 300 5,12 %
Croix-Rousse 2000 3 246 8,7 % 7,1 %
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 5-016-D-20
5-016-D-20
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cassignol C et Rudigoz RC. Grossesse et utérus cicatriciel. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie/Obstétrique,
5-016-D-20, 2003, 15 p.
150 606 EMC [235]
– les cicatrices de mini-césarienne pour avortement tardif : elles sont
toujours corporéales ;
– les cicatrices de césarienne vaginale : elles sont exceptionnelles.
Les cicatrices de rupture utérine spontanée sont très exceptionnelles
et touchent en général des utérus malformés.
Les cicatrices de curetage obstétrical sont dues aux perforations.
¦ Étiologies gynécologiques
Elles concernent :
– les myomectomies partiellement ou totalement intramurales ;
– les hystéroplasties des utérus cloisonnés ou bicornes, lorsqu’il y a
ouverture de la cavité utérine (intervention de Bret-Palmer ou de
Stassmann). Les techniques opératoires hystéroscopiques, ne
touchant pas le myomètre permettent de considérer l’utérus comme
non cicatriciel ;
– les perforations utérines des explorations intra-utérines ;
– les résections de la portion interstitielle de la trompe dans les
salpingectomies pour grossesses extra-utérines ;
– les réimplantations tubo-utérines dans les indications de stérilité
tubaire, exceptionnelles depuis les techniques éprouvées de la
fécondation in vitro.
Cicatrice utérine
ÉTUDE HISTOLOGIQUE
Le muscle utérin est formé de trois plans de fibres musculaires
lisses :
– un plan interne, le paléomyomètre, constitué de fibres
longitudinales internes et de fibres circulaires périphériques ;
– un plan moyen, le néomyomètre, le plus épais, richement
vascularisé et constitué de fibres musculaires à disposition
plexiforme ;
– un plan externe, le péri- ou paramyomètre, mince, constitué de
fibres longitudinales.
Ces fibres musculaires sont englobées dans du tissu conjonctif fait
de fibres de collagène, de réticuline et d’élastine. Elles sont
organisées au sein d’une substance fondamentale. Chaque fibre
musculaire est composée de myofibrilles. Chaque cellule musculaire
contient des filaments épais de myosine et des filaments fins d’actine
et de tropomyosine. C’est l’accrochage des têtes des filaments de
myosine, sur les filaments d’actine, qui permet un déplacement et la
contraction musculaire. Cette activité est sous la dépendance du
calcium intracellulaire. Le couplage entre les différentes cellules se
fait par l’intermédiaire des gap-jonctions, qui sont des canaux
intercellulaires. Cette structure histologique de la fibre musculaire
lisse permet son allongement et son raccourcissement ; elle donne
au muscle utérin ses propriétés d’extensibilité et de contractilité.
La section de ces fibres conduit à des phénomènes de cicatrisation
tissulaire, et entraîne une prolifération de tissu conjonctif avec
infiltration fibroblastique et dépôts de fibrine. La cicatrice est
constituée de tissu fibreux, parcouru de néovaisseaux et de faisceaux
musculaires lisses, courts, et en quantité variable, définissant ainsi
sa qualité. Avec le nombre croissant de cicatrices, la proportion de
fibrose augmente. Lorsque les phénomènes d’inflammation, de
hyalinisation, de prolifération fibroblastique et de fragmentation
musculaire sont importants, la cicatrice est de mauvaise qualité. La
solidité de la cicatrice peut être comparable, voire supérieure, à celle
du muscle utérin, mais, quelle que soit sa qualité, elle ne présente
pas les mêmes propriétés d’extensibilité et de contractilité en raison
de son appauvrissement majeur en fibres musculaires.
ÉTUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE
¦ Toucher vaginal
Certains auteurs ont proposé une exploration digitale de la cicatrice
utérine en cours de travail [50], ce qui, en pratique est difficilement
réalisable et induit des risques infectieux et traumatiques.
¦ Échographie
D’autres auteurs ont proposé d’explorer le segment inférieur par une
échographie en fin de grossesse (entre 36 et 38 SA). Cette exploration
est non invasive, mais présente deux inconvénients majeurs : il existe
une grande variabilité dans l’interprétation de l’image et une
mauvaise valeur prédictive positive sur le risque de rupture utérine.
En effet, en prenant comme seuil de normalité 3,5 mm, Rosenberg
retrouve une sensibilité de 88 %, une spécificité de 73,2 %, une
valeur prédictive négative de 99,3 %, mais une valeur prédictive
positive de 11,8 % [86]. Ce seuil de normalité ne fait pas l’unanimité
et pour d’autres, il doit être choisi à 2 mm [37]. Pour ces raisons,
l’échographie ne nous apparaît pas comme un élément fiable pour
le choix du mode d’accouchement (fig 1).
¦ Hystérographie
Il s’agit d’un examen relativement invasif, qui conserve peu
d’indications. L’hystérographie a été proposée pour détecter les
cicatrices défectueuses. Elle doit être réalisée au moins 3 mois après
la chirurgie, mais de préférence après 6 mois. Les clichés de face et
de profil, à la recherche d’images d’addition au niveau de la
cicatrice, sont à l’origine de classifications morphologiques de la
cicatrice.
Pour Magnin et al, ces cicatrices peuvent être classées en quatre
groupes, les groupes I et II représentant des cicatrices correctes et
les groupes III et IV des cicatrices défectueuses [95] :
– groupe I : cicatrice invisible ;
Tableau II. – Fréquence de l’utérus cicatriciel à l’hôpital de la Croix-Rousse.
1960 1970 1980 1990 2000
Nombre d’accouchements 1 741 2 195 2 806 3 165 3 246
Taux de césariennes 5,3 % 7,1 % 7,8 % 10,6 % 19 %
Nombre d’utérus cicatriciels 14 56 88 171 283
Utérus cicatriciels pour 100 accouchements 0,8 % 2,6 % 3,1 % 5,4 % 8,7 %
% de césariennes dans les utérus cicatriciels 64,3 % 94,6 % 98 % 61,5 % 51,2 %
% utérus cicatriciels dans les césariennes 9,8 % 33,9 % 37 % 29,3 % 23,4 %
1 Segment inférieur normal.
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– groupe II : petite déformation mesurable, inférieure à 4 mm ou
non mesurable ;
– groupe III : déformation limitée, de profondeur de 4 à 5mm, mais
d’aspect morphologique bénin (coin, déformation en baïonnette,
encoche) ;
– groupe IV : déformation de profondeur supérieure ou égale à
6 mm et de mauvais aspect morphologique (bouchon de champagne,
diverticule, hernie, fistule).
D’autres classifications hystérographiques ont été proposées, mais
quelle que soit la classification adoptée, la corrélation anatomoradio-
clinique est extrêmement peu fiable : les cicatrices estimées
défectueuses sont retrouvées dans environ 20 % des cas alors que
les taux de ruptures sont très inférieurs [62].
À ce jour, il n’existe pas d’examen radiologique permettant
d’explorer la cicatrice utérine avec une corrélation anatomoclinique
satisfaisante (fig 2).
RUPTURE DE LA CICATRICE UTÉRINE
¦ Définition
La rupture utérine réalise une solution de continuité intéressant la
totalité (muqueuse et musculeuse) de la paroi.
¦ Classification
Il existe deux formes anatomiques de rupture, dont les conséquences
maternofoetales et la prise en charge sont très différentes. On
distingue ainsi la rupture complète intéressant les trois tuniques
(muqueuse, musculeuse et séreuse), de la rupture incomplète souspéritonéale,
appelée aussi déhiscence ou désunion.
Rupture utérine complète
Elle peut avoir plusieurs étiologies et ne concerne pas uniquement
les cicatrices de césarienne. Il s’agit d’une forme rare, réalisant une
solution de continuité au niveau de l’utérus. La déchirure concerne
muscle et péritoine et la cavité utérine se retrouve en communication
avec la cavité abdominale. Lorsque la rupture a lieu avant
l’expulsion, les membranes sont également rompues et le foetus se
retrouve dans l’abdomen ; cependant, de rares cas de rupture à
membranes intactes ont été rapportés.
Déhiscence
Cette seconde forme est asymptomatique, de découverte fortuite au
moment de la révision utérine systématique ou de la césarienne
prophylactique. Elle est appelée déhiscence, désunion, ou rupture
sous-péritonéale et touche le myomètre alors que le péritoine
viscéral reste intact. En cours de césarienne prophylactique, on
retrouve la poche des eaux sous le péritoine viscéral et on voit par
transparence le liquide et l’enfant.
Cette définition purement anatomique ne tient compte ni de la taille
de la rupture, ni de son extension aux structures voisines (vagin,
vessie, pédicules vasculaires) qui en font sa gravité.
¦ Physiopathologie
La présence d’une cicatrice entraîne une diminution des qualités
d’extensibilité et de contractilité des fibres musculaires intactes.
L’incision représente une zone de fragilisation, sensible aux
hypercinésies de fréquence ou d’intensité. L’examen histologique
après rupture révèle souvent des lésions athéromateuses,
sclérosantes et de dégénérescence graisseuse ou hyaline.
Grossesse et utérus cicatriciel
CONTRE-INDICATIONS À LA GROSSESSE
Il n’existe pas de contre-indication absolue à la grossesse même en
présence d’un utérus multicicatriciel ou d’un antécédent de rupture
utérine. Cependant, dans certains cas, la grossesse peut être
déconseillée d’emblée (exceptionnelle fistule utérine documentée par
exemple).
GROSSESSE NORMALE
¦ Fécondité
Certaines études ont mis en évidence une diminution de la fécondité
après césarienne, mais il est difficile de savoir s’il s’agit du reflet
d’une attitude des patientes ou d’une conséquence de la césarienne.
La fécondité pourrait être diminuée, en raison d’événements
infectieux plus fréquents après une césarienne qu’après une voie
basse, mais il n’existe pas d’arguments pour invoquer la
responsabilité de la cicatrice elle-même [104].
¦ Durée de la gestation
La durée n’est pas affectée en cas d’utérus cicatriciel. Elle est
évidemment diminuée dans le groupe des césariennes
prophylactiques, comparé au groupe des épreuves utérines [104].
¦ Diagnostic anténatal
Les amniocentèses, prélèvements de villosités choriales,
placentocentèses et cordocentèses sont réalisables sans danger.
COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
¦ Grossesse ectopique
Le nombre de césariennes et de grossesses ectopiques ayant
fortement augmenté ces 20 dernières années, plusieurs auteurs ont
cherché à savoir si il existait une relation entre les deux.
Kendrick [45] a comparé les femmes ayant présenté une grossesse
ectopique avérée, à celles qui avaient soit fait une fausse couche,
soit accouché d’un enfant vivant. Ses résultats montrent qu’il n’y a
pas d’augmentation du risque de grossesse ectopique en cas
d’antécédent de césarienne. L’antibioprophylaxie systématique, qui
permet d’éviter un grand nombre d’infections postopératoires, a
certainement fait diminuer la fréquence des lésions tubaires et donc,
les risques de grossesses ectopiques.
En revanche, il existe une forme clinique particulière à l’utérus
cicatriciel : la grossesse sur cicatrice. Cette forme clinique est
extrêmement rare : c’est la plus rare des grossesses ectopiques. Seuls
quelques cas isolés sont rapportés dans la littérature, mais
l’incidence risque d’augmenter avec le nombre croissant de
césariennes. La définition de la grossesse sur cicatrice est précise ; il
s’agit d’une grossesse à la fois intramyométriale et au niveau de la
cicatrice de césarienne [47].
2 Utérus normal en hystérosalpingographie.
Gynécologie/Obstétrique Grossesse et utérus cicatriciel 5-016-D-20
3
Cette forme clinique est extrêmement dangereuse, l’erreur
diagnostique étant fréquente par mauvaise interprétation de l’image
échographique. L’oeuf est vu dans l’utérus et sa situation basse, avec
hématome en regard, peut simuler une grossesse arrêtée en voie
d’expulsion.
La grossesse cervicale peut présenter le même tableau
échographique et fait partie des diagnostics différentiels.
L’image échographique peut également simuler une grossesse
tubaire [84], mais, contrairement à celle-ci, les signes d’appel cliniques
sont pauvres ; l’espace étant libre, l’oeuf peut se développer avec
peu de douleurs et peu de saignements extériorisés. Les risques de
rupture utérine et d’hémorragie sont importants et existent aux
premiers [44] et deuxièmes trimestres [23].
Lorsque le diagnostic est posé précocement, un traitement médical
peut être tenté. Dans le cas contraire, les lésions utérines imposent
une prise en charge chirurgicale, dont le geste peut être
conservateur [36, 47, 69]. Ce type de traitement médical permet de
préserver la fertilité des femmes.
Concernant les explorations complémentaires, le premier examen à
demander est l’échographie par voie endovaginale, mais l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) permet de confirmer le diagnostic.
Elle met en évidence une grossesse développée à la partie antérieure
de l’isthme et l’absence de myomètre sain entre le sac gestationnel
et la vessie [44] (fig 3).
¦ Anomalies de l’implantation placentaire :
site et pénétration
Placenta prævia
Le placenta prævia est une pathologie rare dont les risques sont liés
aux conséquences maternelles et foetales potentiellement graves. Ces
grossesses sont souvent compliquées d’accouchements prématurés,
de bébés de petit poids, d’hémorragies de la délivrance et de décès
périnataux.
Au début des années 1950, la cicatrice utérine du segment inférieur
a été décrite comme un facteur de risque du placenta prævia. Les
autres facteurs de risques associés au placenta prævia sont l’âge
maternel avancé, la multiparité, le tabac, l’usage de drogues (crack,
cocaïne), les antécédents de placenta prævia, la cicatrice utérine, les
curetages utérins pour interruption volontaire de grossesse (IVG),
ou fausse couche, et la chirurgie de l’utérus.
L’incidence du placenta prævia fluctue en fonction de la méthode
diagnostique utilisée, de la définition choisie, des populations
étudiées (influence de l’âge maternel, de la parité). Cette incidence
est de 3 à 5% au deuxième trimestre (diagnostic échographique) et
diminue fortement au troisième trimestre (0,3 à 0,7 %). Ce
phénomène est dû à l’allongement du segment inférieur au dernier
trimestre ; cet allongement se ferait moins bien sur les segments
inférieurs cicatriciels, ce qui expliquerait le nombre accru de placenta
prævia en cas de cicatrice segmentaire [16]. L’augmentation de
fréquence du placenta prævia pourrait ainsi être expliquée par
l’augmentation du taux de césariennes. En effet, l’incidence a été
stable pendant 20 ans (environ 0,36 % entre 1965 et 1985) puis a
augmenté entre 1985 et 1995 (environ 0,48 % des grossesses). Cette
augmentation pourrait aussi être expliquée par l’utilisation de
l’échographie en routine, qui permet de mieux détecter cette
pathologie.
Plusieurs études prospectives ou rétrospectives ont essayé de
quantifier l’incidence du placenta prævia en cas d’utérus cicatriciel,
ainsi que ses conséquences sur la morbidité et mortalité
maternofoetales.
– En 1985, Clark retrouve une incidence de 1 % en cas de cicatrice
utérine [20] contre 0,33 % pour les utérus non cicatriciels.
– Entre 1988 et 1992, Chattopadhyay a réalisé une étude prospective
portant sur un total de 41 206 accouchements. Il retrouve cinq fois
plus de placentas prævia en cas de cicatrice utérine (2,54 % contre
0,44 %) ; les complications du placenta prævia sont légèrement
supérieures dans le groupe des utérus cicatriciels : les hémorragies
avec transfusions et hypotensions sont plus importantes. En
revanche, le nombre de coagulations intravasculaires disséminées
(CIVD) et d’hystérectomies d’hémostase n’est pas significativement
plus élevé [16].
– En 1994, Makhseed retrouve une incidence du placenta prævia de
0,3 % pour les utérus non cicatriciels, de 1,4 % en cas de cicatrices
uniques et de 3,2 % pour les utérus multicicatriciels (différence
significative) [57].
– Taylor retrouve également un odds-ratio à 1,48 en cas de cicatrice
utérine [94].
– En 1995, To a publié les résultats d’une étude rétrospective menée
sur 10 ans ; il retrouve un risque relatif de 1,53 en cas de cicatrice
unique et de 2,63 en cas d’utérus bi- ou multicicatriciel [97]. Dans cette
étude, la morbidité des placentas prævia sur utérus cicatriciel est
plus importante.
– En 1997, Mac Mahon montre que le risque de placentas prævia
est augmenté chez les femmes ayant au moins un antécédent de
césarienne et une parité supérieure ou égale à 3 [60].
– La méta-analyse de Ananth [6] corrobore les résultats précédents et
montre qu’il y a une augmentation du nombre de placentas prævia
en cas d’utérus cicatriciel et que cette augmentation est plus
importante avec le nombre croissant de cicatrices. Cette métaanalyse
fait également apparaître une probable relation entre
placenta prævia et curetage utérin, mais le nombre de publications
sur le sujet est insuffisant pour pouvoir le quantifier. Pour Ananth,
ces chiffres seraient une raison supplémentaire pour diminuer le
nombre de césariennes (première et itérative).
– Seul Hershkowitz ne retrouve pas d’augmentation du risque avec
le nombre de cicatrices [41].
Les variations retrouvées entre ces études sont probablement dues
au manque d’homogénéité des populations étudiées (âge et parité)
et aux différences de définitions choisies pour le placenta prævia.
En moyenne, le risque est deux à cinq fois plus élevé pour les utérus
cicatriciels avec des morbidités également plus élevées [16, 97].
Placenta accreta
Le placenta accreta est défini par une pénétration anormale d’un ou
plusieurs cotylédons dans la couche myométriale superficielle avec
disparition de la caduque basale.
Le danger de cette pathologie est la difficulté de la délivrance et les
hémorragies qui en découlent. L’étude de sa fréquence est rendue
difficile par la part de subjectivité dans le diagnostic clinique : il
s’agit d’une délivrance artificielle soit très difficile, soit impossible.
La confirmation du diagnostic ne peut se faire que par l’histologie
de la pièce d’hystérectomie. Il existe ainsi un biais lié à l’opérateur
en cas d’étude prospective car celui-ci porte une attention
particulière à la délivrance.
Cette pathologie est extrêmement rare, et son incidence en 1994 [57]
était évaluée en moyenne à 9,5 pour 100 000 accouchements avec
une différence significative entre les utérus cicatriciels et les utérus
3 Grossesse sur cicatrice
de césarienne.
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intacts (59 pour 100 000 en cas de cicatrice et 5,5 pour 100 000 en cas
d’utérus intact). L’incidence du placenta accreta est augmentée en
cas d’utérus cicatriciel par le biais du nombre de placentas prævia.
L’absence de déciduale basale au niveau de la cicatrice utérine
entraîne une pénétration plus profonde du placenta dans le
myomètre. Au cours des dernières décennies, l’augmentation du
nombre de césariennes a fait augmenter le nombre des placentas
prævia puis celui des placentas accreta.
Le risque de placenta accreta en cas de placenta prævia [20] et, quel
que soit le type d’utérus, était de :
– 0,2 % en 1950 ;
– 4 % en 1970 ;
– 10 % dans les années 1980.
Lorsque l’on restreint l’étude à la population des utérus cicatriciels,
le nombre de placentas accreta sur placentas prævia est
significativement augmenté :
– Clark en retrouve 35 % en 1985 [20] ;
– Chattopadhyay en retrouve 38,2 % en 1993 [16] ;
– et Miller en retrouve 29 % en 1997 [63].
Au sein même de la population des utérus cicatriciels, l’incidence
augmente avec le nombre de cicatrices :
– entre 8 et 10 % pour les utérus unicicatriciels [16, 20, 97] ;
– entre 15 et 50 % pour les multicicatriciels, selon les études [16, 20, 57] ;
– Miller retrouve un risque relatif de 11,32 pour un utérus
présentant plus de deux cicatrices [63].
En revanche, il ne semble pas exister de relation entre la survenue
d’un placenta accreta et le délai entre la cicatrice et la grossesse, ni
entre placenta accreta et notion d’infection du post-partum [97].
Concernant les conséquences maternelles du placenta accreta, elles
sont plus graves en cas d’utérus cicatriciel qu’en cas d’utérus intact.
Cette situation est probablement due au cumul de deux pathologies
graves que sont le placenta prævia et le placenta accreta.
Chattopadhyay retrouve un risque relatif de 1,6 pour les
hémorragies avec transfusion, un risque relatif de 4,5 pour la CIVD,
un risque relatif de 3,63 pour les hypotensions et un risque relatif de
4,5 pour les hystérectomies d’hémostase [16]. Dans la série de Clark,
les risques d’hémorragies massives et d’hystérectomies d’hémostase
sont majeurs, puisque 82 % des patientes porteuses d’un placenta
accreta subissent une hystérectomie d’hémostase [20].
En raison des risques liés à cette pathologie, devant tout utérus
cicatriciel présentant un placenta prævia, il convient de rechercher
des signes en faveur d’une implantation accreta. Cliniquement, les
signes d’appel sont peu nombreux et peu spécifiques : il s’agit
essentiellement des métrorragies. Le signe échographique spécifique
à rechercher est la perte de la zone hypoéchogène myométriale
rétroplacentaire, correspondant à l’absence de caduque basale.
En cas de suspicion de placenta accreta, l’IRM permet de confirmer
le diagnostic. Dans la majorité des cas, le diagnostic est
peropératoire, mais lorsqu’il est fait avant la césarienne,
l’autotransfusion est recommandée, et une équipe expérimentée est
indispensable. L’organisation pour une éventuelle embolisation des
artères utérines est envisagée ; elle permet, dans certains cas, de
contrôler les hémorragies du post-partum, même si la délivrance
immédiate est impossible [24].
Placenta percreta
Le placenta percreta est une pathologie extrêmement rare. Il s’agit
de la forme la plus grave du placenta accreta avec pénétration de
toute l’épaisseur du myomètre par les villosités placentaires. Le
risque hémorragique est dû à l’impossibilité de réaliser la délivrance
et aux ruptures utérines. Lorsque le placenta percreta est inséré au
niveau du segment inférieur (70 % des cas), aux complications de la
décidualisation imparfaite s’ajoutent la minceur du myomètre et la
faible contractilité du segment inférieur. Lorsqu’il survient sur une
cicatrice utérine, il peut réaliser une rupture utérine silencieuse et
les villosités placentaires peuvent s’étendre au pelvis (vessie,
Retzius, épiploon, mésentère, vaisseaux iliaques).
La rareté de ce type de complication est rapportée par
Lymperopoulou qui, à l’occasion de sa revue de la littérature, ne
retrouve que 18 cas publiés jusqu’en 1993 [55]. Dans les 20
observations analysées, les tableaux cliniques sont, avant tout, ceux
d’une hémorragie de la délivrance massive avec artères et veines
largement ouvertes. La totalité des cas rapportés a nécessité une
hystérectomie d’hémostase, les ligatures des vaisseaux étant
inefficaces. Sur les 20 patientes, six ont présenté une CIVD et deux
sont décédées. Dans tous les cas, un geste vésical a été nécessaire,
en raison des lésions pré- ou peropératoires lors du décollement
vésical.
Il faut évoquer ce diagnostic devant toute insertion basse du
placenta chez une femme ayant un antécédent de césarienne, la
situation étant beaucoup plus délicate lorsque la découverte en est
faite en peropératoire.
Cliniquement, le placenta percreta se caractérise par des signes peu
spécifiques :
– les antécédents : le terrain est celui d’une multipare ayant eu
plusieurs césariennes ;
– des métrorragies fréquentes ;
– des douleurs pelviennes basses, rares ;
– des signes urinaires dont une hématurie souvent macroscopique
(mais qui peut être microscopique), des dysuries et des pollakiuries.
L’examen complémentaire de première intention est l’échographie
pelvienne endovaginale avec doppler couleur. Elle recherche un
amincissement ou une interruption de l’interface hyperéchogène
entre la séreuse utérine et la vessie, ainsi que la présence de masses
exophytiques vascularisées traversant le myomètre ; les examens à
réaliser en complément de bilan sont l’IRM et la cystoscopie. Le
diagnostic préopératoire permet de prévoir une transfusion, de
prévenir la patiente du risque d’hystérectomie et d’organiser une
éventuelle embolisation, qui n’évite pas toujours l’hystérectomie [53].
¦ Rupture utérine en cours de grossesse
La rupture spontanée au premier trimestre a été exceptionnellement
décrite après césarienne corporéale [49], et elle est surtout rapportée
après résection de la portion interstitielle de la trompe [58]. L’insertion
du placenta sur l’aire de la cicatrice représente un facteur de risque
supplémentaire.
La rupture au deuxième trimestre est également exceptionnelle et
plus souvent décrite pour des utérus malformés que cicatriciels.
Au troisième trimestre, ce sont surtout des cicatrices corporéales qui
se rompent [73].
Il s’agit en général d’un tableau de choc hémorragique à début
brutal, nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence.
Accouchement de l’utérus
unicicatriciel
DÉCISION DE PRINCIPE
¦ Éléments de la décision
La décision va reposer sur les arguments médicaux du praticien et
les arguments personnels de la patiente.
Afin d’orienter son choix, le praticien doit mettre en balance les
bénéfices et les risques de la césarienne prophylactique et ceux de la
tentative de voie basse, cette dernière réunissant à la fois la voie
basse (spontanée ou instrumentale) et la césarienne en cours de
travail. En effet, le choix de départ se fait entre deux options : entre
Gynécologie/Obstétrique Grossesse et utérus cicatriciel 5-016-D-20
5
césarienne prophylactique ou épreuve utérine et non entre voie
basse et césarienne, l’issue de l’épreuve étant, par définition,
inconnue.
Certains éléments vont permettre au praticien de proposer à la
patiente le mode d’accouchement paraissant le plus sûr dans son
cas personnel.
Certains orientent d’emblée vers une tentative de voie basse.
D’autres imposent une césarienne prophylactique.
¦ Éléments relatifs aux antécédents
et à la grossesse en cours
Les éléments relatifs aux antécédents sont les suivants.
Type d’incision
L’épreuve utérine est habituellement acceptée en cas de cicatrice
segmentaire. Il s’agit du type de cicatrice le plus solide, et la forme
transversale est la plus fréquente. La forme verticale expose au
risque de déchirure corporéale vers le haut, et cervicale ou vésicale
vers le bas au moment de la première intervention, mais n’augmente
pas le risque de rupture utérine ultérieure [4, 59, 85]. Les cicatrices
corporéales rendent l’utérus fragile et contre-indiquent l’épreuve
utérine (risque de rupture utérine évalué à 12 % dans la métaanalyse
de Rosen en cas d’épreuve [85]). Les cicatrices gynécologiques
sont classiquement considérées comme plus solides que les cicatrices
obstétricales, les cas de ruptures étant rares. Elles ne constituent
donc pas une contre-indication à l’épreuve utérine [62]. Parmi toutes
les cicatrices gynécologiques, certaines sont cependant considérées
comme plus fragiles (résection de la portion interstitielle de la
trompe) et certaines techniques chirurgicales pourraient être
impliquées plus que d’autres. Le risque de rupture sur
myomectomie hystéroscopique est mal évalué, comme celui de la
myomectomie par coelioscopie. Certains auteurs considèrent la
myomectomie par coelioscopie comme un facteur de risque : Pelosi
a rapporté un cas de rupture spontanée à 33 semaines d’aménorrhée,
après une myomectomie superficielle, alors même que
l’hystérographie postopératoire était sans anomalie visible. Cet
auteur soupçonne l’électrorésection à la pince mono- ou bipolaire, et
la rend responsable d’une ischémie locale [74]. En revanche,
Dubuisson a rapporté une série de 100 accouchements, dont 75
épreuves utérines sur cicatrice de myomectomie par coelioscopie et
il ne retrouve qu’une seule rupture pouvant être rattachée à la
myomectomie [25]. Il semble possible d’accepter l’épreuve utérine sur
une résection unique d’un fibrome pédiculé ou sous-séreux
superficiel, en l’absence de complications per- ou postopératoires.
Dans tous les cas, il est prudent de consulter le compte rendu
opératoire précédent pour s’assurer du type de cicatrice et de
l’absence de complications peropératoires. Mais la généralisation de
l’incision segmentaire transversale doit faire accepter le principe de
l’épreuve utérine, même si le type de la première incision n’est pas
connu : Rosen et Pruett ne retrouvent pas d’augmentation de la
morbidité maternelle et foetale lorsque le type de cicatrice est
inconnu, par rapport aux cicatrices segmentaires transversales
documentées [80, 85]. Toutefois, il faut être prudent si la jeune femme
est d’origine étrangère et vient d’un pays à bas niveau de soins.
Délai entre césarienne et nouvelle grossesse
Il semblerait qu’une cicatrice récente soit plus fragile. Pour Cisse,
une cicatrice datant de moins de 1 an est une indication de
césarienne prophylactique [18] et pour Esposito, un intervalle de 6
mois entre deux grossesses est significativement associé à une
augmentation du nombre de ruptures et de déhiscences. Esposito
retrouve également un intervalle moyen diminué dans le groupe des
ruptures utérines par rapport au groupe sans ruptures utérines (20,4
mois versus 36,52 mois) [27]. L’étude de Shipp [92] retrouve une
fragilité des cicatrices récentes, avec un risque de rupture trois fois
plus important lorsque l’intervalle entre les deux accouchements est
inférieur à 18 mois. En revanche, Huang ne retrouve pas cette
différence [43].
Antécédent de voie basse
Il peut jouer un double rôle en tant qu’élément pronostique de
l’épreuve. En effet, il peut être à la fois un facteur de risque de
rupture chez les très grandes multipares et un facteur prédictif de la
réussite de l’épreuve. Concernant le risque de rupture utérine, peu
d’études se sont intéressées à la grande multiparité en cas d’utérus
cicatriciel. Yamani [103] a étudié les multipares de plus de six
accouchements, dans le cadre des déclenchements par
prostaglandines. Il n’a pas retrouvé de rupture utérine dans sa série,
mais celle-ci était limitée à 26 patientes. Une étude récente de Zelop
porte sur 3 783 utérus unicicatriciels dont un tiers avec antécédent
de voie basse. En calculant le risque de rupture en cours d’épreuve,
Zelop retrouve un risque plus faible chez les patientes qui ont déjà
accouché par les voies naturelles [107]. En ce qui concerne la réussite
de l’épreuve, les résultats de la littérature montrent une diminution
du nombre de césariennes en cours de travail chez les patientes
ayant déjà accouché par voie basse [56]. Pour Lehmann, l’antécédent
de voie basse est l’un des facteurs pronostiques les plus fortement
corrélés à la réussite de l’épreuve [51]. De plus, lorsque l’on regarde
la chronologie de la voie basse par rapport à la cicatrice, les résultats
sont très en faveur de la voie basse intercalaire [15].
Indication de la césarienne antérieure
Elle joue probablement un rôle en tant que facteur pronostique.
L’antécédent de césarienne pour dystocie est moins favorable que
l’antécédent de césarienne pour siège, et pendant longtemps, une
césarienne itérative a été proposée lorsque la cause de la première
césarienne était une dystocie, en raison du risque d’échec de
l’épreuve utérine. Mais si le taux de succès est légèrement abaissé
dans ce dernier cas, il reste compris entre 65 et 75 % selon les
études [11, 101]. Il s’explique par les phénomènes dynamiques qui
interviennent au cours de l’accouchement et qui sont éminemment
variables d’un accouchement à l’autre, rendant impossible toute
prédiction de l’issue de l’accouchement. Par ailleurs, le taux de
ruptures ou de déhiscences n’est pas significativement augmenté
lorsque l’épreuve a lieu sur une cause récurrente [85].
Suites opératoires de la césarienne antérieure
Les antécédents infectieux dans les suites opératoires immédiates
(fièvre, endométrite, péritonite...) ont été soupçonnés de fragiliser la
cicatrice ; mais Nielsen [70] a comparé l’incidence des ruptures et des
déhiscences chez des patientes dont la césarienne était suivie ou non
d’infection et n’a pas retrouvé de différence significative entre les
deux groupes.
Les éléments relatifs à la grossesse en cours sont :
– la présentation : le type céphalique oriente vers la tentative de voie
basse, tandis que le siège est une situation à risques, essentiellement
par le biais des manoeuvres que l’on peut être amené à réaliser. Les
présentations défléchies et transverses sont des indications de
césarienne ;
– la localisation placentaire : la localisation prævia, en regard de la
cicatrice, augmente les risques hémorragiques de la délivrance et les
risques de placentation accreta et percreta. Dans ce dernier cas, le
risque de rupture utérine est également augmenté ;
– la surdistension utérine : elle augmente les risques de rupture,
mais elle ne contre-indique pas la voie basse si elle est modérée ;
– l’appréciation du bassin : La pelvimétrie est un examen demandé
classiquement chez la patiente porteuse d’un utérus cicatriciel, le
but de cet examen étant d’aider au choix du mode d’accouchement
et de moduler la conduite du travail en cas d’épreuve. Cet examen
présente plusieurs inconvénients : l’absence de précision dans les
mesures, l’absence de consensus sur les valeurs normales, le risque
d’irradiation foetale, sa mauvaise valeur prédictive quant à l’issue
de l’épreuve et son influence négative sur les choix du praticien.
Concernant sa valeur prédictive sur l’issue de l’épreuve, des études
rétrospectives et prospectives ont montré que le nombre d’épreuves
réussies n’est pas significativement abaissé lorsque le bassin est
5-016-D-20 Grossesse et utérus cicatriciel Gynécologie/Obstétrique
6
rétréci, à condition que le praticien n’ait pas connaissance de cette
donnée. Krishnamurthy [46] retrouve un taux de réussites de
l’épreuve de 67 % lorsque le bassin est jugé anormal (76 cas) contre
77 % pour un bassin jugé normal (79 cas). Lehmann [51] retrouve une
issue de l’épreuve utérine identique que les dimensions du bassin
soient inconnues ou normales. En revanche, la connaissance du
bassin a un rôle négatif et influence le praticien vers la réalisation
de césariennes prophylactiques ou de césariennes pendant le travail.
Ainsi, Thubisi retrouve deux fois et demie moins d’accouchements
par voie basse lorsque la pelvimétrie est réalisée en ante-partum par
rapport au post-partum [96]. Pour Lehmann, lorsque le bassin est
connu pour être rétréci, il est l’un des facteurs les plus liés à l’échec
de l’épreuve. Enfin, la connaissance du bassin ne permet pas de
modifier le devenir maternel ou néonatal. Thubisi retrouve une
morbidité maternofoetale identique que la pelvimétrie soit normale
ou pas. Dans l’étude de Krishnamurthy, la pelvimétrie n’a pas
permis de prévoir les patientes à risques, puisque les trois ruptures
de sa série ont eu lieu chez des patientes dont la pelvimétrie était
normale [46]. La pelvimétrie n’est donc pas nécessaire au choix du
mode d’accouchement de l’utérus cicatriciel, en raison de sa faible
valeur prédictive sur l’issue de l’épreuve et sur l’apparition de
complications, mais elle garde pour certains un rôle médicolégal.
¦ Éléments relatifs à la mortalité et morbidité
maternofoetale de l’utérus cicatriciel selon le mode
d’accouchement
Ces différents éléments vont orienter le praticien vers le mode
d’accouchement le moins risqué pour la patiente et pour l’enfant.
Risques maternels
Ils peuvent être évalués par les taux de mortalité et de morbidité,
mais également sur des critères de qualité de vie.
Mortalité maternelle
Les taux de mortalité maternelle des césariennes ont très largement
diminué depuis le début du siècle. En 1925, ils étaient, aux États-
Unis, de 2 à 3% pour les césariennes prophylactiques et de 20 à
30 % pour les césariennes réalisées en urgence. Les principales
étiologies de cette surmortalité restent les infections (parois,
infections urinaires, endométrites) les accidents thromboemboliques,
les accidents anesthésiques et les hémorragies. Les mesures
préventives (anticoagulants en postopératoire, antibioprophylaxies)
et les nouvelles techniques chirurgicales et d’anesthésie ont
contribué à réduire fortement les taux de complications.
Il existe peu d’études comparant la mortalité de la césarienne
prophylactique à celle de l’épreuve utérine. L’une d’elles a comparé
la mortalité de la césarienne prophylactique à celle de « l’épreuve
du travail ». Elle a été réalisée entre 1994 et 1996 au Royaume-
Uni [39] et concerne la mortalité dans l’année suivant l’accouchement
sur l’ensemble de la population. Les résultats montrent que la
surmortalité des césariennes est liée aux accidents
thromboemboliques et aux hémorragies. Les infections et les
accidents d’anesthésie n’augmentent pas la mortalité de la
césarienne. Comparés à la voie basse, les risques relatifs sont de 2,8
pour la césarienne avant le travail et de 8,8 pour la césarienne
pendant le travail. D’après cette étude, la mortalité de la césarienne
(prophylactique et en cours de travail) est significativement plus
élevée que celle de la voie basse ; celle de la césarienne réalisée en
cours de travail est significativement plus élevée que celle de la
césarienne prophylactique ; et celle de la césarienne prophylactique
est plus élevée que celle des voies basses et césariennes en cours de
travail réunies, mais de façon non significative. La méta-analyse de
Mozurkewich [67] reprenant le devenir de 47 682 femmes confirme
ces résultats : il ne retrouve pas de différence significative en termes
de mortalité maternelle, entre le groupe des césariennes
prophylactiques et celui des épreuves utérines.
Morbidité maternelle
Elle comprend la morbidité à court et à long terme.
· À court terme
Morbidité majeure.
La morbidité majeure est celle pouvant mettre en jeu le pronostic
vital et/ou fonctionnel.
Les principales étiologies sont les hémorragies graves avec anémie
inférieure à 7 g/dL, les hystérectomies d’hémostase, les états de
choc, les complications de l’anesthésie (syndrome de Mendelson,
chocs anaphylactiques...), les accidents thromboemboliques
(phlébites, embolies pulmonaires), les plaies d’organes de voisinage
(vessie, tube digestif), les infections graves (sepsis, pneumonies,
infections pelviennes) et les laparotomies itératives. La prévention
de ces accidents se fait par l’antibioprophylaxie, les anticoagulants,
le clampage des sinus veineux, la délivrance assistée, la perfusion
d’oxytocine et la suture utérine rapide.
Les études comparant la césarienne (toutes indications confondues)
à la voie basse retrouvent des chiffres en faveur de la voie basse. En
revanche, les résultats de la césarienne prophylactique comparés à
ceux de l’épreuve ne sont pas tous concordants. Pour Rosen, les
risques sont équivalents en termes d’infections et de transfusions [85].
Pour Flamm, les taux d’hémorragies avec transfusion sont
sensiblement supérieurs en cas de césarienne prophylactique par
rapport à l’épreuve [33]. Rageth retrouve les mêmes résultats : ses
taux d’hystérectomies et de complications thromboemboliques sont
significativement plus élevés dans le groupe des césariennes
prophylactiques par rapport à l’épreuve [81]. Seul le taux de ruptures
est augmenté dans son groupe d’épreuves, mais la différence n’est
pas significative. Pour Mac Mahon [61], la morbidité majeure
(hystérectomies, ruptures utérines et plaies peropératoires) est deux
fois plus importante dans les épreuves utérines par rapport aux
césariennes prophylactiques. Les résultats de cet auteur sont à
nuancer par un taux de césariennes en cours de travail très élevé
(40 %), augmentant le nombre de complications graves dans le
groupe des « épreuves utérines tentées ». De plus, Mac Mahon inclut
dans les plaies peropératoires celles de l’artère utérine, qui n’ont pas
de conséquences majeures ; en revanche, son taux d’hystérectomies
est identique dans les deux groupes. Avec ces résultats, Mac Mahon
conclut que le taux de césariennes en cours de travail doit être
inférieur à 20 %, pour que l’épreuve soit plus sûre que la césarienne
prophylactique. Enfin, les résultats de la méta-analyse récente de
Mozurkewich [67] sont en faveur de l’épreuve utérine : pour cet
auteur, elle permet de réduire les hémorragies avec transfusion de
façon significative et les hémorragies avec hystérectomie, mais sans
différence significative.
Les complications maternelles majeures sont donc augmentées en
cas de césarienne par rapport à la voie basse et elles sont
essentiellement dues aux césariennes pendant le travail. Il existe un
taux de césariennes pendant le travail à partir duquel les risques
sont plus importants en cas d’épreuve utérine qu’en cas de
césarienne prophylactique.
Morbidité mineure.
Les complications mineures regroupent les infections bénignes
(endométrites, infections urinaires), les fièvres inexpliquées, les
anémies modérées, les douleurs postopératoires et les durées
d’hospitalisation prolongées.
Les études publiées ont rapporté une augmentation de la morbidité
mineure en cas de césariennes par rapport aux voies basses, avec
une différence peu marquée entre les césariennes prophylactiques et
les césariennes en cours de travail (contrairement à la morbidité
majeure). Le nombre d’épisodes fébriles est augmenté
significativement en cas de césarienne prophylactique : Flamm [33]
retrouve 16,4 % de fièvres pour les césariennes prophylactiques
contre 12,7 % pour les épreuves. L’étude de Rageth corrobore ces
résultats [81] ainsi que les méta-analyses de Rosen et Mozurkewitch
[67, 85]. Concernant la morbidité mineure globale, Mac Mahon [61]
retrouve un taux de 4,3 % pour les voies basses, de 7,6 % pour les
Gynécologie/Obstétrique Grossesse et utérus cicatriciel 5-016-D-20
7
césariennes prophylactiques et de 9,3 % pour les césariennes
pendant le travail. En revanche, Lehmann ne retrouve pas de
différence significative entre les trois modes d’accouchement,
excepté sur les durées d’hospitalisation qui diffèrent
significativement (8,06 jours en cas de césarienne prophylactique et
5,69 jours en cas d’épreuve) [51].
Les complications mineures sont donc augmentées de façon
significative en cas de césarienne prophylactique par rapport à
l’épreuve utérine tentée.
· À long terme
Les morbidités et mortalités à long terme sont liées aux
complications des laparotomies (occlusions et brides...), aux
possibilités de pathologies sur cicatrice utérine (endométriose), aux
complications uroanales et sexuelles.
Risques foetaux.
Plusieurs études ont montré que les taux de mortalité et morbidité
périnatales diminuaient en même temps qu’augmentait le taux de
césarienne. Dans les pays à faibles taux de césariennes, la mortalité
périnatale a diminué dans les mêmes proportions, et cela, grâce aux
progrès de la réanimation néonatale.
Lorsque l’on tient compte des risques liés au mode d’accouchement
proprement dit, les travaux publiés ont montré que les risques
foetaux étaient peu différents en cas de césarienne prophylactique et
en cas d’épreuve [61, 68, 85]. En revanche, les pathologies sont
différentes.
Concernant les pathologies respiratoires, elles sont plus fréquentes
en cas de césarienne. Morrison montre qu’elles augmentent de façon
significative lorsque la césarienne prophylactique est réalisée entre
37 et 39 SA et il conseille donc de les réaliser en début de travail ou
après 39 SA [66]. En tenant compte de l’âge gestationnel, le risque
persiste pour les césariennes. Lehmann [51] retrouve des résultats
similaires : les transferts en réanimation néonatale pour détresse
respiratoire sont significativement augmentés en cas de césarienne
prophylactique. Une étude récente de Hook [42] retrouve également
un taux de pathologies respiratoires supérieur chez les enfants nés
par césarienne prophylactique par rapport à ceux de l’épreuve. Il
existe probablement un effet propre de la césarienne, potentialisé
par un terme inférieur à 40 SA. L’hypothèse physiopathologique
retient un retard à la résorption du liquide alvéolaire au moment de
l’adaptation à la vie extra-utérine.
Concernant les pathologies infectieuses, Lehmann [51] et Hook [42]
retrouvent des taux supérieurs dans le groupe des épreuves
utérines ; certaines complications neurologiques (hémorragies
cérébrales) sont également augmentées en cas d’extractions
instrumentales et de césariennes en cours de travail [98]. La métaanalyse
de Mozurkewitch [67] retrouve une augmentation non
significative de la mortalité foetale et du nombre de scores d’Apgar
inférieurs à 7 à 5 minutes dans les épreuves utérines.
Les taux de mortalité et de morbidité néonatales sont donc peu
différents en cas de césarienne prophylactique et en cas
d’acceptation de la voie basse. La différence est en faveur de la
césarienne prophylactique, mais n’est pas statistiquement
significative [67]. En revanche, certaines pathologies spécifiques sont
significativement augmentées il s’agit, en cas de césarienne
prophylactique, des détresses respiratoires et, en cas d’épreuve, des
complications infectieuses.
¦ Décision de principe. Décision partagée
Comme nous l’avons vu, le choix du praticien doit se faire vers le
mode d’accouchement le moins risqué pour la patiente et pour le
foetus. L’objectif est de proposer l’essai de voie basse aux patientes
ayant le maximum de chances d’accoucher par les voies naturelles,
la morbidité maternofoetale étant surtout élevée en cas de césarienne
pendant le travail.
Dans le cadre général de patientes ayant une grossesse unique avec
un foetus en présentation céphalique et de poids moyen, le choix
doit s’orienter vers l’épreuve utérine, même si le risque de rupture
reste un peu plus élevé par rapport aux utérus intacts [54], et même
si le principe de précaution pousse à la réalisation d’une
césarienne [67].
Dans d’autres cas, la césarienne prophylactique s’impose ; il s’agit
des bassins chirurgicaux, des cicatrices corporéales, des antécédents
de rupture utérine et des utérus cicatriciels sur malformation
utérine.
Enfin, il existe des situations intermédiaires, à risques potentiels,
pour lesquelles il n’y a pas d’attitude vraiment consensuelle. Ce sont
les cas de macrosomie foetale importante (poids supérieur à 4 500 g),
de grossesse gémellaire et de présentations podaliques.
Dans ces cas-là, la plupart des obstétriciens choisissent de recourir à
une césarienne prophylactique, mais les arguments médicaux
doivent être modulés par les arguments personnels de la patiente.
CÉSARIENNE PROPHYLACTIQUE SUR UTÉRUS
CICATRICIEL
¦ Technique
Le tracé de l’incision cutanée reprend la cicatrice précédente et la
résèque éventuellement. L’ouverture pariétale est parfois plus
longue que pour une première césarienne et incite à privilégier
l’anesthésie locorégionale. L’incision de Pfannenstiel est souvent
utilisée, mais l’incision de Cohen peut l’être également et, en cas
d’adhérences importantes, une incision transrectale peut être
préférée.
De façon générale, une attention particulière doit être portée à la
vessie qui est fréquemment ascensionnée. Il n’y a pas d’arguments
justifiant la résection de la cicatrice d’hystérotomie antérieure, et
celle-ci doit être réalisée comme lors d’une première césarienne.
Il n’y a pas de limitation théorique du nombre de césariennes,
l’essentiel étant la qualité de la cicatrice d’hystérotomie.
Il n’y a pas d’indication à une stérilisation tubaire en cours de
césarienne devant une cicatrice défectueuse ; il est nécessaire de
reporter ce type d’intervention après discussion avec la patiente et
son conjoint et après s’être assuré du bien-être du nouveau-né.
¦ Difficultés
Amincissement du segment inférieur
L’amincissement du segment inférieur ne pose pas de problèmes
techniques lors de l’ouverture de l’utérus, mais peut rendre la suture
délicate. La fermeture de l’hystérotomie doit être la plus satisfaisante
possible, afin d’en assurer la solidité. Il est indispensable d’indiquer
la qualité de la suture dans le compte rendu opératoire.
Anomalies du placenta
La localisation échographique du placenta permet de détecter les
patientes à risque et de prévoir les thérapeutiques adaptées. En cas
de placenta prævia antérieur imposant une incision transplacentaire,
une autotransfusion peut être proposée ; des signes de placentation
accreta ou percreta sont recherchés et, le cas échéant, l’intervention
d’une équipe expérimentée est programmée.
ESSAI DE VOIE BASSE
¦ Conditions de l’accouchement
Éléments médicaux
Les éléments médicaux faisant accepter l’épreuve utérine de principe
sont :
– la présentation céphalique ;
– la grossesse unique ;
– la cicatrice obstétricale segmentaire ou la cicatrice gynécologique,
en l’absence de malformation utérine ;
5-016-D-20 Grossesse et utérus cicatriciel Gynécologie/Obstétrique
8
– la confrontation céphalopelvienne favorable ;
– la localisation placentaire normale.
Éléments matériels
Ce sont ceux permettant une surveillance du bon déroulement du
travail (cardiotocographe externe, tenue du partogramme) et ceux
permettant une intervention en urgence (disponibilité d’un bloc
opératoire, de l’obstétricien, de l’anesthésiste, du pédiatre, possibilité
d’une transfusion sanguine en urgence).
¦ Début du travail
Spontané
On attend de préférence un déclenchement spontané du travail en
l’absence de pathologie intercurrente, nécessitant la naissance de
l’enfant.
En cas de terme dépassé, on attend également une entrée en travail
spontanée ; celui-ci n’étant ni un facteur de risque pour la rupture
utérine, ni un élément de pronostic défavorable de l’épreuve
utérine [105, 106].
Déclenchement
· Syntocinon
Le déclenchement artificiel du travail sur utérus cicatriciel a été
rapporté par Paul dès 1985 ; son taux de succès était élevé et il ne
retrouvait pas de complications maternofoetales supplémentaires [70].
Les mêmes constatations ont été rapportées par Canis [14], Mage [56],
Camus [13] et Nielsen [70].
La récente étude de Ravasia retrouve un peu plus de rupture dans
le groupe des patientes déclenchées par oxytocine, mais la différence
n’est pas significative [83]. Blanchette rapporte des résultats
similaires [9].
Les différentes études sont en faveur de l’utilisation de l’oxytocine
comme moyen de déclenchement sur cols favorables, avec des taux
de réussite oscillant autour de 80 % [13, 14, 73]. Il nous semble prudent
de réserver ces indications aux déclenchements motivés par une
raison médicale.
· Prostaglandines
Les prostaglandines E2 (PGE2) n’ont pas d’autorisation de mise sur
le marché (AMM), pour une utilisation sur utérus cicatriciel. Les
premières études publiées sur ce sujet rapportent de bons résultats
en termes de réussite du déclenchement, sans augmentation de la
morbidité foetomaternelle, et concluent qu’il est raisonnable de les
utiliser [13, 31]. Les études plus récentes sont en faveur d’une attitude
de prudence : Ravasia retrouve un nombre de ruptures utérines
significativement augmenté chez les patientes ayant reçu un gel de
prostaglandines E2 (risque relatif de 1,80) [83], et Lydon-Rochelle
donne un risque relatif de 15,6 [54]. Actuellement, il n’existe donc pas
d’attitude consensuelle sur le déclenchement par PGE2 en cas
d’utérus cicatriciel. Aucun essai randomisé n’a été publié, et des
études complémentaires sont nécessaires pour pouvoir se prononcer
sur l’innocuité d’une telle pratique.
Concernant le misoprostol (analogue synthétique des
prostaglandines E1), plusieurs études ont montré son efficacité en
tant qu’agent de maturation et agent déclenchant, mais son
utilisation est largement remise en question dans le cas des utérus
cicatriciels.
En 1999, Plaut [79] a publié une série s’étalant de novembre 1996 à
juin 1998. Sur 512 épreuves utérines, 89 avaient reçu du misoprostol ;
sur cet effectif, il y a eu six ruptures dont cinq dans le groupe
misoprostol (soit un taux significativement plus élevé de 5,6 %
contre 0,2 %). Dans sa revue de la littérature, elle reprenait 122
épreuves utérines avec maturation par misoprostol et cinq cas de
rupture étaient rapportés.
Par ailleurs, Wing, qui a largement étudié et publié sur le
misoprostol en obstétrique, a dû interrompre son étude sur l’utérus
cicatriciel ; elle en déconseille l’usage dans cette indication, en raison
de ruptures utérines apparues dès le début de l’étude [102]. Même si,
dans certains cas, les ruptures utérines peuvent être expliquées par
des doses de misoprostol trop importantes ou des prises trop
rapprochées, il faut considérer l’utérus cicatriciel comme une contreindication
absolue à son utilisation pour la maturation cervicale et
le déclenchement du travail.
¦ Conduite du travail
Surveillance des contractions
La tocographie externe est indispensable et permet de juger de la
fréquence et de la durée des contractions utérines ; les hypertonies
et hypercinésies de fréquence doivent être évitées. La tocographie
interne a longtemps été obligatoire, mais ce n’est plus le cas ; il est
montré qu’elle n’apporte pas d’éléments fiables en cas de rupture,
puisqu’elle peut aussi bien augmenter, diminuer ou rester
inchangée [34, 78].
Surveillance du rythme cardiaque foetal
Le monitoring du rythme cardiaque foetal (RCF) est également
indispensable pour juger du bien-être foetal. Il doit être effectué en
permanence et utiliser une électrode de scalp s’il n’est pas
parfaitement capté.
Partogramme
Il permet d’apprécier les différentes phases du travail, la vitesse de
dilatation et la descente de la présentation. Comme dans tout travail,
l’absence de progression de la dilatation doit évoquer une
disproportion foetopelvienne, une présentation anormale ou une
dystocie cervicale, mais elle peut aussi indiquer une rupture.
Durée de l’épreuve
La durée du travail ne doit pas excéder la durée moyenne admise
pour une primipare et l’ensemble de la phase active du travail (à
partir de 3 cm) ne doit pas dépasser 5 à 6 heures.
¦ Analgésie et utérus cicatriciel
Lors de la généralisation de l’épreuve utérine, le recours à
l’anesthésie par péridurale a été discuté, en raison des risques d’une
analgésie trop puissante, pouvant masquer les signes cliniques d’une
rupture. Rapidement, au début des années 1980, il a été montré que
la péridurale n’augmentait pas les risques de rupture [70] et ne faisait
pas disparaître ses signes cliniques [85]. La douleur est rarement le
symptôme faisant poser le diagnostic de rupture utérine, mais il
reste un élément du diagnostic. Pour certains, la péridurale doit
donc s’efforcer de ne pas anesthésier le péritoine, pour ne pas
masquer la douleur, mais il faut surtout être attentif à la réapparition
d’une douleur chez une patiente bien soulagée [12]. Les études se sont
également attachées à rechercher l’influence de la péridurale sur le
déroulement du travail ; elles ont montré que l’anesthésie par
péridurale n’allonge ni la durée du travail, ni la durée d’expulsion
et ne modifie pas le pronostic de l’épreuve [12, 14, 87].
Il n’y a donc pas de contre-indications à l’utilisation de l’anesthésie
par péridurale en cas de cicatrice utérine. Son intérêt est de procurer
un confort pour la patiente et d’élargir les indications d’épreuve
utérine ou de déclenchement ; en cas de révision utérine, elle permet
d’éviter une anesthésie générale.
¦ Expulsion
Il existe peu de données relatives à l’expulsion en cas d’utérus
cicatriciel. Il s’agit d’un moment où les contractions utérines sont
plus intenses et où les contraintes subies par la paroi utérine sont
plus importantes. Le risque de rupture est majeur et, pour certains
auteurs, il ne faut pas hésiter à pratiquer une épisiotomie préventive
ou une extraction instrumentale. Cette attitude se traduit par un taux
d’extractions instrumentales relativement élevé (plus de la moitié
pour Canis [14], plus du tiers pour Mage [56]).
Gynécologie/Obstétrique Grossesse et utérus cicatriciel 5-016-D-20
9
Les manoeuvres visant à pousser le foetus dehors, de type expression
utérine, sont proscrites, mais l’extraction instrumentale ne doit pas
être systématique en cas de cicatrice utérine et ses indications ne
doivent pas être élargies en l’absence de données supplémentaires.
¦ Délivrance
Pendant de nombreuses années, la révision utérine a été faite
systématiquement après un accouchement par voie basse sur utérus
cicatriciel ; son but était de s’assurer de l’intégrité du segment
inférieur. Ce geste a été remis en question récemment, en raison de
son manque d’intérêt diagnostique et thérapeutique et de ses
risques.
Concernant la révision utérine systématique en l’absence de signes
d’appel, il semble qu’elle n’ait pas d’intérêt pour le diagnostic de
rupture utérine complète. Dans les séries de Perrotin [75] et
Venditelli [99] aucune révision systématique n’a été à l’origine d’un
diagnostic, et toutes les ruptures complètes ont été symptomatiques
(anomalies du rythme cardiaque foetal, anomalies de la dynamique
utérine, non-décollement du placenta, hémorragies, douleurs). Dans
ce cas, la révision est utile pour confirmer le diagnostic.
Concernant la révision utérine en dehors du diagnostic de rupture
complète, les études ont montré qu’elle n’apporte pas d’éléments
pouvant changer la conduite à tenir immédiate ou ultérieure. En
effet, la déhiscence, qui est le plus souvent asymptomatique, et qui
peut être mise en évidence par la révision systématique, ne nécessite
ni de traitement immédiat, ni de traitement retardé [13]. Elle est sans
conséquences maternofoetales immédiates et ne présente pas de
danger pour les grossesses ultérieures [75, 99].
Enfin, concernant les risques de ce geste, il a été mis en évidence
que la révision utérine présente une morbidité spécifique. Les
risques sont de trois types : infectieux, traumatiques et
anesthésiques. Les endométrites, les hyperthermies, et les
prescriptions d’antibiotiques sont significativement plus élevés en
cas de révision utérine [75]. Pour certains auteurs, la révision utérine
peut être à l’origine d’une lésion utérine si elle est faite de façon
trop violente [12]. De plus, l’opérateur étant rarement un opérateur
entraîné, il peut laisser passer un diagnostic ou aggraver une
situation. Enfin, l’anesthésie nécessaire à la réalisation de ce geste
présente ses propres risques. Le taux de péridurales de confort ayant
largement augmenté, le recours à l’anesthésie générale est moins
fréquent, mais représente encore un quart des cas [75]. L’anesthésie
générale, même légère, reste un geste lourd pour une indication
obstétricale dont l’intérêt n’est pas certain.
Sur ces données, il semble que la révision utérine puisse être
réservée aux patientes symptomatiques (saignements excessifs ou
persistants, douleurs sus-pubiennes) ou ayant un facteur de risque
supplémentaire (travail prolongé, efforts expulsifs prolongés,
extraction instrumentale difficile).
¦ Complications de l’épreuve utérine
Rupture utérine
· Diagnostic
Le tableau clinique se présente classiquement par une triade :
– des douleurs sus-pubiennes continues, distinctes des contractions
utérines ;
– une diminution de l’intensité des contractions utérines ;
– des métrorragies.
Les autres signes majeurs sont :
– l’état de choc maternel ;
– les anomalies du rythme cardiaque foetal ;
– l’ascension de la présentation dans l’abdomen ;
– l’arrêt de la dilatation, malgré une activité utérine normale ;
– l’absence de décollement du placenta.
Cette forme est grave et impose la laparotomie en urgence ; si la
rupture a lieu avant l’expulsion, le foetus est souvent mort, le
placenta est décollé et l’utérus rétracté. La réparation n’est pas facile
et l’hystérectomie d’hémostase peut être nécessaire. En pratique, le
tableau clinique est souvent moins bruyant que la description
classique. Les altérations secondaires du rythme cardiaque foetal,
sous forme de bradycardies ou de décélérations variables sévères,
représentent les premiers signes dans la majorité des cas [3]. Les
autres signes sont plus tardifs et la césarienne doit être réalisée
rapidement pour minimiser les conséquences maternofoetales.
· Fréquence
La rupture utérine complète est une pathologie rare dans les pays
industrialisés mais qui reste encore fréquente dans les pays
d’Afrique noire (jusqu’à 2 % dans certaines séries [95]). En raison de
leur différence en termes de fréquence et de conséquences, il
convient de distinguer les ruptures complètes des déhiscences.
Rupture complète.
Dans les pays où l’étiologie principale est la cicatrice de césarienne,
la fréquence de la rupture complète est donnée sur le nombre
d’épreuves utérines tentées et de césariennes prophylactiques. Les
taux de ruptures en cours d’épreuve sont faibles : ils sont compris
entre 0,2 et 1,4 % [3, 17, 29, 54, 59, 70, 73, 77, 83, 92]. Certains auteurs [23]
rapportent un taux de ruptures plus important en cas d’échecs de
voie basse, mais les ruptures apparaissant le plus souvent pendant
le travail et avant la naissance, une césarienne pour sauvetage foetal
et maternel s’impose le plus souvent ; on comprend alors que
l’épreuve utérine soit un échec. De rares ruptures sont
diagnostiquées après l’accouchement ; de façon exceptionnelle, elles
apparaissent au cours d’une césarienne prophylactique. Dans les
pays où la cicatrice de césarienne n’est pas l’étiologie principale,
l’incidence de la rupture est donnée sur le nombre total
d’accouchements. Il est de 14 sur 58 262 pour Saglamtas soit
0,024 % [88], et de 31 sur 187 426 pour Al Sakka soit 0,016 % [5] ; la
rupture complète reste donc une pathologie très rare.
Déhiscence.
La déhiscence a une fréquence plus élevée que la rupture complète,
mais elle reste rare. Elle est comprise entre 0,5 et 2,2 % des
accouchements par voie basse [28, 29, 77, 80, 99].
· Pronostic et traitement
Le pronostic maternel est très différent selon qu’il s’agit d’une
rupture complète ou d’une déhiscence.
Rupture complète.
Actuellement, les ruptures complètes survenant au décours de
l’épreuve utérine n’ont plus la même gravité qu’autrefois. La
mortalité est extrêmement faible, mais la morbidité reste importante.
Elle est dominée par les complications hémorragiques, traumatiques
et infectieuses :
– la transfusion sanguine est fréquente et représente environ un tiers
des cas [3, 52] ;
– la réparation chirurgicale est souvent assurée par une suture
simple des berges et l’hystérectomie d’hémostase est rare. Les taux
d’hystérectomies de la littérature sont peu homogènes, ce qui est
probablement dû aux différentes attitudes selon l’âge, les
antécédents, la parité et le désir de grossesse de la patiente (4 %
pour Aboulfallah [3] et 19 % pour Leung [52]).
Les lésions urologiques sont présentes dans 7 à 8% des cas [3, 52] et
sont plus souvent dues à la propagation d’un refend vers la vessie
qu’à des plaies chirurgicales.
Concernant l’avenir obstétrical de ces patientes, lorsque la suture a
été satisfaisante, une grossesse peut éventuellement être autorisée et
la césarienne prophylactique est formelle, même si certains auteurs
ont décrit un accouchement ultérieur par voie basse [29].
Déhiscence.
Les conséquences maternelles des déhiscences sont peu rapportées
dans la littérature, mais lorsqu’elles sont étudiées séparément,
5-016-D-20 Grossesse et utérus cicatriciel Gynécologie/Obstétrique
10
l’ensemble des auteurs s’accordent à dire qu’elles sont inexistantes.
En général, une déhiscence ne nécessite pas de traitement particulier
et ne doit être suturée que si elle est symptomatique : c’est-à-dire
essentiellement hémorragique. Lavin a rapporté de nombreux cas
de déhiscences non traitées n’ayant pas posé de problèmes lors des
grossesses ultérieures [48]. Très souvent, les déhiscences repérées,
mais non suturées ne sont pas retrouvées au cours de la césarienne
prophylactique ou de la révision utérine de l’accouchement
suivant [29]. Perrotin a étudié en hystérographie les déhiscences mises
en évidence après une voie basse ou pendant une césarienne. Les
images radiologiques à distance sont normales et le suivi de ces
femmes a montré que leur segment inférieur est normal lors de
grossesses ultérieures ; leur accouchement par voie basse se déroule
sans problèmes particuliers [75]. Pourtant, l’existence d’une
déhiscence conduit parfois l’obstétricien à contre-indiquer une voie
basse ultérieure par prudence.
Le pronostic périnatal dépend aussi du type de rupture. La
déhiscence n’a pas de conséquences sur le foetus, contrairement à la
rupture complète. Les complications sont directement liées au délai
qui existe entre l’apparition des anomalies du rythme cardiaque
foetal et l’extraction du foetus. Leung a montré qu’après 18 minutes
d’anomalies du rythme cardiaque foetal, le pronostic foetal est
souvent altéré. Par ailleurs, les mortalités et morbidités périnatales
sont plus élevées lorsque le foetus est expulsé dans l’abdomen [52].
Cette expulsion entraîne une rétraction utérine avec décollement
placentaire et interruption de la circulation maternofoetale,
responsable de l’asphyxie périnatale. Elle n’est pas systématique et
Leung [52] retrouve une expulsion dans 33 % des cas contre 12 % pour
Aboulfalah [3]. Les conséquences de la rupture utérine complète sont
plus graves chez le foetus que chez la mère.
Césarienne en cours de travail
Elle peut être réalisée pour une stagnation de la dilatation, pour des
anomalies du rythme cardiaque foetal, pour une suspicion de
rupture. Comme nous l’avons vu, il s’agit de la voie d’accouchement
ayant la plus grande morbidité maternofoetale ; elle expose aux
difficultés de dissection sur tissu fibrosé dans des situations
d’urgence.
¦ Résultats
Les résultats de l’épreuve utérine ont été peu modifiés dans le
temps ; le nombre d’utérus cicatriciels ayant tendance à augmenter,
on aurait pu croire qu’avec un nombre de premières césariennes peu
ou moins justifiées, les épreuves auraient été plus faciles.
En plus de 20 ans, sur la région Rhône-Alpes, ce taux n’a pas évolué.
Pour la période 1977-1979, nous rapportions un taux de réussite de
83 % (sur 47 % d’épreuves tentées), pour la période 1985-1991, il était
de 87 % (avec 45 % d’épreuves) [22], et pour 1999-2000, il est de 80,5 %
pour 56,2 % d’épreuves tentées.
Les séries de la littérature, retrouvent des chiffres identiques à
quelques exceptions près (tableau III).
Ces chiffres confirment que le taux global de voies basses sur utérus
cicatriciel dépend du taux d’épreuves utérines tentées : pour des
variations de tentatives d’épreuve allant de 42 à 70 %, les taux de
réussite ne varient qu’entre 75 et 84 %. Pour Miller, les épreuves
doivent pouvoir être proposées à 75, voire 80 % des patientes, ce qui
contribuerait à réduire efficacement le taux de césariennes [64].
Problèmes particuliers
INTERRUPTIONS MÉDICALES DE GROSSESSE
L’interruption médicale de grossesse peut être de réalisation délicate
en fonction du terme de la grossesse. Concernant le curetage utérin,
Schneider a rapporté une série de 70 interruptions du deuxième
trimestre (entre 14 et 22 SA) sans augmentation du nombre
d’accidents d’anesthésie, de ruptures utérines ou de perforations [90].
Concernant l’utilisation des PGE2, une attitude de prudence est
souhaitable en raison des données relatives au déclenchement
artificiel du travail à terme, mais il n’en reste pas moins que ces
produits peuvent être utilisés. Shapira [91] a récemment repris les
résultats de 282 interruptions de grossesse du deuxième trimestre
par perfusion extra-amniotique de prostaglandines E2 et il ne
retrouve pas de différence significative en termes d’efficacité et en
termes de complications entre les utérus cicatriciels et les utérus
intacts (hémorragies, ruptures).
En ce qui concerne les interruptions de grossesse au deuxième
trimestre, nous adoptons la conduite à tenir suivante : en cas
d’utérus unicicatriciel, nous associons la mifépristone au misoprostol
et, en cas d’utérus multicicatriciel, le même schéma est adopté à
demi-dose pour le misoprostol. En cas d’échec, nous réalisons une
césarienne.
PRÉSENTATION DU SIÈGE
Trois conduites à tenir peuvent se discuter devant une présentation
du siège sur utérus cicatriciel :
– la version par manoeuvre externe suivie d’une épreuve utérine
pour les présentations céphaliques, et éventuellement pour les
sièges ;
– la césarienne prophylactique après ou sans tentative de version
par manoeuvre externe ;
– l’épreuve utérine sur présentation du siège, précédée ou non
d’une tentative de version par manoeuvre externe.
Dans de nombreux services, l’utérus cicatriciel constitue une contreindication
à la voie basse en cas de siège et une contre-indication à
la version par manoeuvre externe.
Tableau III. – Résultats de l’épreuve utérine.
Nombre d’utérus
cicatriciels
Nombre de
césariennes
prophylactiques
Nombre
d’épreuves
tentées
Nombre
d’épreuves
réussies
Nombre de voies
basses
spontanées
Nombre de voies
basses
opératoires
Taux global de
voies basses
Canis 1985 [14] 87 75,8 % 33,3 % 42,5 %
Phelan 1987 [77] 2 708 33,7 % 66,3 % 81 % 54 %
Flamm 1988 [34] 4 929 64 % 36 % 74 % 26 %
Mage 1988 [564] 418 54,3 % 45,6 % 80,1 % 51,3 % 28,7 % 36,6 %
Rudigoz 1988 [87] 308 58,5 % 41,5 % 83,8 %
37 %
46 % uni
Flamm 1990 [35] 15 098 62 % 38 % 75 % 28 %
Berger 1991 [8] 884 53 % 47 % 83 % 39 %
Herlicoviez 1992 [40] 899 42 % 58 % 44 % 28 %
Flamm 1994 [33] 7 229 30 % 70 % 74,6 % 52 %
El Mansouri 1994 [26] 150 27,4 % 72,6 % 68 %
48,6 %
58,8 % uni
McMahon 1996 [61] 6 138 47,1 % 52,9 % 60,4 % 32 %
Cisse 1999 [19] 134 45,5 % 55,5 % 85 % 46,3 %
Lehmann 1999 [51] 579 35,6 % 64,4 % 74,5 %
Croix-Rousse
1999-2000
554 43,8 % 56,2 % 80,5 % 85,5 % 14,5 % 45 %
Gynécologie/Obstétrique Grossesse et utérus cicatriciel 5-016-D-20
11
Concernant la version par manoeuvre externe, sa pratique reste très
controversée chez les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel ; elle
est souvent retenue comme une contre-indication au moins relative.
Les patientes porteuses d’une cicatrice ont donc souvent été exclues
des tentatives de version par manoeuvre externe, réduisant ainsi
leurs chances d’accoucher par voie basse. Cependant, quelques
articles ont rapporté de petites séries sur le sujet. Shacher [89] a publié
son expérience de 11 tentatives de versions toutes couronnées de
succès sans complications. De Meeus [21] a également rapporté le
devenir de 38 patientes ayant eu une tentative de version. Son taux
de succès est de 65,8 % (contre 60 % chez les patientes sans cicatrice
sur la même période). Les épreuves ayant suivi les versions réussies
se sont terminées par un accouchement voie basse dans 76 % des
cas, donnant un taux global de voies basses de 50 %. Flamm [30] a
rapporté des chiffres équivalents. Les tensions utérines créées
pendant une version sont très certainement moins fortes que celles
du travail, mais plus localisées. Les risques de la version par
manoeuvre externe étant mal connus et mal évalués, avec des études
insuffisantes pour conclure, il semble licite, pour l’instant, de ne pas
proposer de version sur les utérus cicatriciels. En effet, le bénéfice
attendu (l’accouchement par voie basse) ne toucherait que 0,15 à
1,5 % de la population totale des utérus cicatriciels (patientes
candidates à la version par manoeuvre externe, succès de la version
par manoeuvre externe et succès de l’épreuve).
Concernant l’épreuve utérine sur présentation du siège, il s’agit plus
souvent de réunir des conditions parfaites lorsque l’on accepte ce
mode d’accouchement, qu’une peur de contraintes physiques
supplémentaires qu’une telle présentation pourrait infliger à la
cicatrice. Ainsi, certains auteurs préconisent l’épreuve utérine pour
les présentations du siège et ont comparé la césarienne
prophylactique à l’épreuve.
Ces études restent rares, Ophir [71] a rapporté une série de 71
patientes. Seules 34 % de césariennes prophylactiques étaient
réalisées et parmi les épreuves utérines, 79 % étaient couronnées de
succès. Il retrouve une morbidité maternelle globalement plus élevée
en cas de césarienne itérative et une morbidité foetale identique dans
les deux groupes. Actuellement, l’épreuve utérine sur présentation
céphalique est bien documentée dans la littérature et les avis sont
unanimement favorables. En revanche, l’épreuve utérine sur
présentation du siège est pour l’instant peu documentée, et
l’accouchement du siège par voie basse est déjà très controversé sur
utérus intact. Pour ces raisons, le siège sur utérus cicatriciel nous
semble rester, en règle générale, une contre-indication à la voie
basse. Ces attitudes de prudence concernant la version par
manoeuvre externe et l’épreuve utérine sur siège n’ont qu’une faible
répercussion sur le taux de césariennes, car le nombre de patientes
concernées reste extrêmement limité (3 à 4 % de présentations du
siège sur utérus cicatriciel, mais le nombre de celles qui
accoucheront par voie basse après avoir réuni les conditions pour la
version par manoeuvre externe ou la voie basse est encore plus
faible).
GROSSESSE GÉMELLAIRE
Dans de nombreuses équipes, la grossesse gémellaire constitue une
contre-indication à la voie basse en cas d’utérus cicatriciel. Cette
contre-indication provient de la surdistension utérine et de
l’augmentation théorique du risque de rupture. Cette opinion n’est
pas soutenue par tous les auteurs et certains travaux récents
retrouvent des résultats satisfaisants en tentant l’épreuve utérine [1,
10, 93]. La plus grande série publiée est celle de Miller en 1996 [65] : sur
210 patientes, 44 % étaient candidates à l’épreuve utérine et 70 % la
réussissaient. Ces épreuves n’ont pas augmenté la morbidité
foetomaternelle et il n’a eu à déplorer aucune rupture. Enfin, dans
une étude récente, Aboulfalah [1] rapporte les résultats de 31
grossesses gémellaires sur utérus cicatriciel, pour lesquelles il a
obtenu 68 % de voies basses. Toutes ces études retrouvent une
morbidité foetomaternelle identique à celle des grossesses uniques,
mais il faut souligner que les effectifs de ces études sont réduits, ce
qui rend difficile la mise en évidence des pathologies rares. Des
études ultérieures permettront probablement d’étoffer les données
concernant la morbidité foetomaternelle dans ce type d’épreuve. Le
recours à des manoeuvres obstétricales endo-utérines (qui créent en
théorie des contraintes utérines plus localisées et donc plus
dangereuses) pourrait être un facteur limitant chez ces patientes.
MACROSOMIE FOETALE
L’incidence de la macrosomie foetale est élevée : Aboulfalah [2]
retrouve 17,8 % de macrosomes dans sa série et Flamm 16 % [32]. Les
femmes potentiellement candidates à l’épreuve utérine représentent
donc un effectif important. La suspicion de macrosomie foetale a pu
être considérée comme une contre-indication à l’épreuve utérine. Le
taux de réussites de l’épreuve pour les enfants de plus de 4 kg est
inférieur à celui des foetus de poids normaux (différence
significative), comme le montrent les chiffres rapportés dans la
littérature. Aboulfalah [2] a publié une série de 355 accouchements
de gros bébés sur utérus cicatriciels. L’épreuve utérine était proposée
dans 83,7 %, avec une réussite de 63,7 % (soit un taux global de voies
basses de 53,2 %).
Leur taux de réussite est inférieur à celui de leur population
générale (63 % contre 80 %), mais leur nombre d’épreuves utérines
tentées est élevé, comparé aux autres données de la littérature. Pour
Flamm [32], le taux global de voies basses est de 58 % pour les poids
compris entre 4 et 4,5 kg, et de 43 % pour les plus de 4,5 kg. Il note
également une diminution significative du nombre de voies basses
réussies en cas d’utérus cicatriciel qu’en cas d’utérus intacts. En
reprenant les résultats de la littérature, Flamm a retrouvé un taux
moyen de réussite de 69 % pour les épreuves utérines des bébés de
plus de 4 kg. Concernant les résultats maternofoetaux (ruptures
utérines, hémorragies, score d’Apgar, réanimations néonatales,
décès, traumatismes obstétricaux), Aboulfalah ne retrouve aucune
différence significative entre le groupe des épreuves utérines et celui
des césariennes prophylactiques. Flamm ne retrouve pas non plus
d’augmentation de la morbidité maternofoetale. Il estime le risque
de rupture utérine à 0,3 % et celui de déhiscence à 0,7 %, ce qui est
identique aux taux retrouvés pour les bébés de poids inférieur. Dans
ces deux études, le taux des complications foetales est le même que
les enfants soient macrosomes ou non [2, 32] ; le risque d’atteinte du
plexus brachial est le même que sur utérus intact, soit 1,1 % pour
Aboulfalah. Il est actuellement établi qu’il n’y a pas d’intérêt à
proposer une césarienne prophylactique systématique en cas de
suspicion de macrosomie foetale, sur utérus intact ; les données de
la littérature vont dans le même sens pour les utérus cicatriciels,
même si les résultats de l’épreuve sont moins bons que pour les
enfants de poids moyen. De plus, la macrosomie n’augmente pas le
taux de complications maternofoetales.
UTÉRUS MALFORMÉS CICATRICIELS
Les données portant sur les utérus malformés cicatriciels sont peu
nombreuses. Ravasia a publié une étude sur l’épreuve utérine de 25
patientes présentant un utérus unicorne, bicorne ou cloisonné. Sur
cette petite série, il retrouve un taux de rupture utérine de 8 %,
laissant supposer une extrême fragilité de ce type d’utérus [82].
L’épreuve utérine ne doit donc pas être proposée aux utérus
malformés en raison de la surmorbidité maternofoetale.
UTÉRUS MULTICICATRICIELS
Il n’existe pas actuellement d’attitude consensuelle vis-à-vis de
l’utérus multicicatriciel. Les études publiées sur les possibilités
d’épreuve utérine concernent avant tout les utérus bicicatriciels et
ne retrouvent pas de surmorbidité maternofoetale en cas de tentative
de voie basse [7, 38, 76]. En revanche, les taux de réussite de l’épreuve
sont abaissés et expliquent en partie la réserve de certaines
équipes [7, 38, 76]. Dans notre pratique, l’utérus bicicatriciel n’est pas
considéré comme une contre-indication absolue à l’épreuve utérine,
mais est réservé aux patientes particulièrement motivées par un
accouchement voie basse et ayant des conditions mécaniques
favorables.
5-016-D-20 Grossesse et utérus cicatriciel Gynécologie/Obstétrique
12
Aspects médicolégaux
CONTEXTE RÈGLEMENTAIRE
Les problèmes posés par la grossesse et l’accouchement chez une
patiente ayant un utérus cicatriciel sont, bien entendu, soumis aux
mêmes impératifs médicolégaux que tout acte médical.
Chacun sait que le médecin doit à son malade « des soins attentifs,
consciencieux, prudents, éclairés, conformes aux données de la
science ».
Cette exigence n’est pas nouvelle, mais elle revêt aujourd’hui une
importance toute particulière dans la mesure où l’importance de
l’information préalable est à présent largement soulignée.
Le Code de déontologie médicale aborde très précisément le
problème de l’information destiné aux patientes dans plusieurs
articles :
– l’article 35 qui stipule : « Le médecin doit à la personne qu’il
examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale,
claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il
lui propose » ;
– l’article 36 : « le consentement de la personne examinée ou soignée
doit être recherché dans tous les cas, lorsque le malade, en état
d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement
proposé, le médecin doit respecter ce refus, après avoir informé le
malade de ses conséquences ».
Le médecin doit donc des explications et une information complète
à sa patiente, celle-ci devant être :
– « loyale », c’est-à-dire non partiale puisqu’une information
tronquée, orientée ou biaisée pourrait influencer le choix de la
patiente, dans le sens souhaité par le médecin ;
– « claire », c’est-à-dire intelligible pour un non-spécialiste, exprimée
à l’aide de mots simples, usuels. Il s’agit toutefois d’un qualificatif
bien flou, certaines patientes étant peu aptes à apprécier le contenu
d’une information pourtant formulée clairement, pour des raisons
linguistiques par exemple ou de niveau intellectuel ;
– « appropriée », c’est le qualificatif le plus imprécis. Il entend en
effet une information dont la teneur est appropriée, adaptée à la
situation médicale. Malheureusement, en cas de problèmes,
d’urgences, cette information s’avère souvent inappropriée.
Ce devoir d’information est confirmé par la jurisprudence et un
certain nombre d’arrêts rendus par les tribunaux, qui reprochent
parfois au médecin :
– un défaut d’information qui constitue, à lui seul, une faute,
puisqu’il n’a pas permis d’obtenir le consentement éclairé des
patientes ;
– l’information doit être une donnée préalable à l’acte médical, mais
en matière d’obstétrique, cela est parfois difficile en cas d’urgence ;
– cette information doit être totale, c’est-à-dire concerner les
avantages, mais aussi les risques théoriques prévisibles d’une
attitude thérapeutique ou d’une investigation.
Il est difficile de trancher entre les risques connus, fréquents qu’il
faut signaler et les risques très exceptionnels dont la mention ne
paraît pas obligatoire.
La charge de la preuve appartient, on le sait désormais, au médecin.
APPLICATION
Ces textes complets, difficiles à appliquer à la lettre, doivent être
suivis autant que faire se peut.
¦ Avant la grossesse
Lorsqu’une consultation préalable survient, il est souhaitable
d’aborder, avec la patiente, les grandes lignes d’une future grossesse
et d’un futur accouchement.
Il faut lui signaler les risques d’anomalies d’insertion placentaire,
surtout en cas d’utérus multicicatriciel, et les problèmes, plus ou
moins fréquents, posés au moment de l’accouchement.
¦ Au cours de la grossesse
Un certain nombre de mesures doit être indispensable.
– Surveiller classiquement la grossesse, du point de vue clinique,
biologique et échographique, en accordant une attention toute
particulière à l’insertion placentaire ; si le placenta apparaît implanté
sur la face antérieure de l’utérus, proche de la cicatrice, et a fortiori
s’il est prævia, il faut rechercher systématiquement les signes
permettant de porter le diagnostic de placenta accreta ou percreta
(échographie, cystoscopie, etc).
– Il semble prudent de renoncer ou de n’envisager qu’avec une
extrême prudence, et après une très ample information, les gestes
classiquement contre-indiqués sur un utérus cicatriciel, version par
manoeuvre externe, notamment.
– L’obstétricien doit s’assurer qu’il peut offrir à sa patiente des
conditions techniques irréprochables, permettant notamment, si une
tentative d’accouchement par les voies naturelles est envisagée, de
recourir à une intervention césarienne sans délai, avec un plateau
technique adapté et une équipe médicale suffisante.
– Il faut fournir à la patiente une information correspondant aux
critères précédemment décrits.
– Cette information doit, bien entendu, avant tout être orale et peut
ainsi être adaptée au cas de chaque personne ; elle doit être modulée
en fonction de la situation de la patiente.
– Cette information doit être hiérarchisée et reposer sur des données
validées.
– Cette information peut être écrite, mais il ne nous semble pas
nécessaire de faire signer un document quelconque par la patiente.
– L’information fournie à la patiente et les conduites à tenir
proposées doivent être conformes aux bonnes pratiques médicales,
et conformes également au protocole en vigueur dans le service où
la patiente accouche. Nous proposons, en annexe, un modèle de
document de ce type qui, à ce jour, n’est toutefois pas validé.
– Enfin, la conduite à tenir déterminée doit être mentionnée
explicitement et clairement dans le dossier médical afin qu’il n’y ait
pas de rupture dans la transmission de l’information au sein de
l’équipe médicale.
Nous pensons personnellement que l’information concernant le
risque de rupture utérine doit être abordée systématiquement, en
soulignant sa faible fréquence et le fait que le retentissement sur
l’état de santé de la mère et de l’enfant est encore plus exceptionnel.
¦ Accouchement
Il faut, lors des dernières consultations de grossesse, envisager avec
la patiente les modalités de l’accouchement.
¦ Césarienne
Il est des cas où des facteurs obstétricaux, classiques ou
circonstanciels, aboutissent logiquement à une indication de
césarienne itérative.
Il s’agit en général de situations bien codifiées, où il existe un
consensus pour conseiller, en cas d’utérus cicatriciel, une césarienne
prophylactique.
Dans l’immense majorité des cas, les choses sont simples. Il est facile
de donner l’information et d’obtenir l’accord de la patiente.
Il existe cependant des situations plus délicates, notamment lorsque
la patiente refuse a priori une indication de césarienne qui paraît
médicalement nécessaire. Il convient alors de donner à la patiente et
à son conjoint une information exhaustive très complète faisant
ressortir les avantages de la césarienne. Dans les cas difficiles, il faut
faire intervenir d’autres médecins, le médecin traitant, des membres
Gynécologie/Obstétrique Grossesse et utérus cicatriciel 5-016-D-20
13
de la famille ; cette information très complète, alliée à un sens du
dialogue, permet en général de résoudre la situation.
¦ Accouchement par voies naturelles
Lorsqu’un accouchement par les voies naturelles est, selon les
critères habituellement retenus, possible, il constitue pour l’instant
la recommandation naturelle et de bon sens ; il n’en demeure pas
moins qu’il comporte un risque, minime certes, mais non nul de
complications potentiellement graves, rupture utérine notamment.
Dans ce cas-là, il nous semble que l’information, qui doit être
délivrée préalablement, dépend du contexte médical et du profil de
la patiente :
– s’il s’agit d’une patiente « classique », il convient de lui signaler
sereinement mais précisément les risques et avantages de chacune
des attitudes ; il convient également, en fin de compte, de lui
conseiller, parmi les attitudes, celle qui paraît au médecin la plus
logique, conforme aux bonnes pratiques obstétricales, au protocole
suivi dans le service, attitude que l’obstétricien sera prêt à assumer
et à surveiller ;
– s’il s’agit d’une patiente paraissant inquiète ou demandant un
complément d’information, il est nécessaire de délivrer une
information extrêmement complète, lui faisant part des
connaissances médicales, des pratiques habituelles, mais également
de nos incertitudes, des risques et avantages de chacune des
techniques.
Dans ces cas-là, une discussion complète permet en général d’arriver
à une solution d’entente, à une décision partagée entre l’obstétricien
et la patiente.
Cette décision partagée est parfois difficile à accepter pour le
médecin, qui peut être conduit à entériner une décision qu’il n’aurait
pas prise spontanément et à en assumer ensuite la responsabilité
médicale.
Il convient alors de stipuler dans le dossier que la décision a été
prise à l’issue d’une discussion complète avec la patiente.
Certaines patientes, cependant, refusent de principe tout
accouchement par les voies naturelles pour des raisons diverses et
exigent une césarienne alors même qu’il n’y a pas de raison médicale
authentique. Il s’agit là d’une situation délicate à laquelle il n’y a
pas de solution simple. Dans le cas de l’utérus cicatriciel, il nous
semble que la tendance soit d’accepter le désir de la patiente ; il
n’est pas impossible, non plus pour le médecin, de faire jouer la
clause de conscience et d’orienter la patiente vers un de ses
confrères. Il nous paraît cependant qu’aujourd’hui, il est impossible
de ne pas tenir compte de l’avis des patientes dans ce type de
situation, compte tenu du taux faible mais non nul de complications,
en cas d’accouchement par les voies naturelles. Il faut également
bien reconnaître que le degré de satisfaction des patientes sera
d’autant plus grand que les discussions préalables auront été
argumentées et que les patientes auront le sentiment d’être
réellement partie prenante dans la décision finale.
Il faut également garder à l’esprit que toutes ces précautions
n’empêcheront pas, malheureusement, tout contentieux médicolégal.
¦ Utérus cicatriciel. Fiche d’information
L’existence d’une cicatrice sur le muscle utérin, à la suite d’une
césarienne ou d’une intervention chirurgicale, entraîne une
fragilisation localisée de l’utérus, qui altère un peu les capacités de
contraction, d’élasticité et de résistance du muscle utérin.
L’existence d’une cicatrice utérine nécessite donc une surveillance
attentive de la grossesse et de l’accouchement, mais elle ne contreindique
pas l’accouchement par les voies naturelles.
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Risques au cours de la grossesse
Les anomalies d’implantation du placenta (placenta prævia et
placenta accreta) sont légèrement augmentées, mais demeurent
très rares, moins de 1 %.
La rupture de la cicatrice au cours de la grossesse est tout à fait
exceptionnelle (risque très inférieur à 1/1 000).
L’existence d’une cicatrice utérine contre-indique ce que l’on
appelle la version par manoeuvre externe, en cas de présentation du
siège (manipulation destinée à mettre le bébé la tête en bas).
Accouchement
L’accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible, en
tout cas s’il n’existe qu’une seule cicatrice sur l’utérus, s’il s’agit
d’une grossesse unique, si le bébé se présente par la tête, n’est pas
trop gros (poids foetal estimé inférieur à 4 500 g), si les conditions
mécaniques sont satisfaisantes et qu’il n’existe pas d’autre contreindication
d’ordre médical ou obstétrical.
Le déclenchement artificiel du travail est éventuellement possible si
le col est mûr.
Il est tout à fait possible de réaliser, au cours de l’accouchement,
une anesthésie péridurale.
Le risque de rupture de la cicatrice au cours de l’accouchement est
faible, environ 1 cas sur 1 000, cette rupture nécessite presque
toujours une intervention chirurgicale ; le risque de conséquences
fâcheuses pour la mère ou pour l’enfant est extrêmement faible.
Vous pouvez demander des informations et renseignements
complémentaires à votre médecin, si vous le souhaitez.
5-016-D-20 Grossesse et utérus cicatriciel Gynécologie/Obstétrique
14
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Gynécologie/Obstétrique Grossesse et utérus cicatriciel 5-016-D-20
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