Diabète gestationnel
Collège national des gynécologues et obstétriciens français
Résumé. – Ces recommandations ont été organisées conformément aux règles méthodologiques préconisées
par l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM).
La méthodologie a comporté cinq étapes : choix du sujet par le promoteur, décision de la nature des questions
et du choix des experts par le comité d’organisation, analyse de la littérature (en définissant le niveau de
preuve scientifique(1)) par les experts qui établissent des recommandations provisoires, analyse des
conclusions par des lecteurs, enfin rédaction puis diffusion du document de synthèse définitif.
Le diabète gestationnel, malgré les recommandations internationales, n’est pas dépisté systématiquement.
En dépit d’une littérature abondante, des inconnues persistent quant aux risques associés à cette pathologie,
aux stratégies diagnostiques et aux modalités de son traitement. Il nous a semblé souhaitable d’établir des
recommandations de pratique clinique, bien que leur niveau de preuve ne soit pas toujours élevé, d’une part
pour répondre à une demande des obstétriciens français et d’autre part pour susciter une recherche clinique
sur le diabète gestationnel.
Les conclusions et recommandations publiées dans ce document, ont été rédigées en toute indépendance.
© 1999, Elsevier, Paris.
Situation du problème
DÉFINITION DU DIABÈTE
GESTATIONNEL
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble
de la tolérance glucidique de gravité
variable, survenant ou diagnostiqué pour la
première fois pendant la grossesse, quel que
soit le traitement nécessaire et quelle que
soit son évolution après l’accouchement.
Cette définition regroupe des affections de
gravité variable selon le niveau glycémique,
associées à des complications de gravité
différente.
PRÉVALENCE
La prévalence du DG est très variable selon
la population étudiée, reflétant en partie la
prévalence du diabète non insulinodépendant
(DNID). Elle dépend aussi du test
Collège national des gynécologues et obstétriciens français, 20, rue
Armagis, 78105 Saint-Germain-en-Laye cedex, France.
diagnostique utilisé. C’est cependant une
pathologie fréquente : dans les populations
européennes, la prévalence du DG est de
l’ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses.
CONSÉQUENCES DU DIABÈTE
GESTATIONNEL
Le DG est associé à un ensemble de
complications ou pathologies tant chez la
mère que chez l’enfant, à court et à long
terme.
¦ À court terme
Le DG est responsable d’une augmentation
de la prévalence des complications
suivantes :
– chez la mère : hypertension artérielle
gravidique, césarienne ;
– chez l’enfant : macrosomie (NP1), mort in
utero, dystocie des épaules, détresse
respiratoire et complications métaboliques
néonatales (hypoglycémie et hyperbilirubinémie
en particulier) (NP3).
¦ À plus long terme
Les enfants sont plus souvent atteints
d’obésité, pathologie qui constitue un facteur
de risque cardiovasculaire, et de diabète non
insulinodépendant (au moins dans certaines
populations) (NP3).
Les femmes ayant eu un DG développent
fréquemment un diabète non insulinodépendant
(dans 15 à 60 % des cas selon les
groupes étudiés et la durée de suivi). Les
données p h y s i o p a t h o l o g i q u e s e t
épidémiologiques indiquent que faire le
diagnostic de DG revient à dépister
précocement une grande partie des femmes
qui développeront à distance un diabète non
insulinodépendant, pathologie qui affecte
environ 2 à 3% des adultes en France et qui
peut rester longtemps asymptomatique,
jusqu’au stade de complications vasculaires
(NP2).
Dépister et traiter le DG, surveiller à long
terme les mères et les enfants, ouvrent ainsi
la possibilité d’une prévention précoce du
diabète non insulinodépendant et de ses
complications.
(1) Classification relative à l’efficacité d’une intervention médicale établie par le groupe canadien sur l’examen médical périodique
NP1 : preuves obtenues d’au moins un essai clinique randomisé de la façon appropriée.
NP2 : preuves obtenues d’essais cliniques bien menés, sans randomisation.
NP3 : preuves obtenues d’études de cohorte ou de cas-témoins bien menées, de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.
NP4 : preuves obtenues de séries chronologiques multiples, avec ou sans intervention. On peut ainsi considérer les résultats marquants d’essais sans
témoins, tels qu’avec la pénicilline dans les années 1940.
NP5 : preuves fondées sur la base d’opinions expertes reconnues, à partir de l’expérience clinique, d’études descriptives ou de rapports de comité
d’experts.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 5-042-C-20
Recommandations pour la pratique clinique
© Elsevier, Paris
150 454 EMC [235]
5-042-C-20
Toute référence à cet article doit porter la mention : Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Recommandations pour la pratique clinique. Diabète gestationnel. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Gynécologie/Obstétrique, 5-042-C-20, 1999, 4 p.
Stratégie de dépistage
Il apparaît clairement qu’il existe un
continuum associant la glycémie et certaines
des complications du DG. La définition d’un
seuil glycémique diagnostique du DG repose
donc sur un consensus pragmatique (NP2).
MODALITÉS DU DÉPISTAGE
Le dépistage doit s’adresser à toutes les
femmes et pas seulement à celles qui ont
des facteurs de risque (antécédent familial
de diabète, obésité, âge égal à 35 ans,
antécédents obstétricaux de prééclampsie,
mort in utero, macrosomie, malformation).
En effet, ils sont absents chez 30 à 40 % des
femmes ayant un DG (NP2).
Le dépistage doit être réalisé entre 24 et 28
semaines d’aménorrhée (NP3). Chez les
femmes ayant un des facteurs de risque
précités ou ayant présenté un DG lors d’une
précédente grossesse, il doit être pratiqué
dès la première consultation puis, s’il est
négatif, renouvelé à 24-28 semaines
d’aménorrhée, voire à 32 (NP2).
Le dépistage repose sur le test de O’Sullivan,
consistant à doser la glycémie veineuse 1
heure après ingestion de 50 g de glucose,
que la femme soit à jeun ou non. Il n’est pas
nécessaire de mesurer la glycémie à jeun
(NP2).
Le dépistage est considéré comme positif si
la glycémie est égale à 1,30 (7,2 mmol) ou
1,40 g/L (7,8 mmol) en fonction de la
sensibilité désirée ; le seuil de 1,30 g/L offre
une sensibilité de 100 % mais est associé à
un nombre plus élevé de faux positifs.
MODALITÉS DE DIAGNOSTIC
En cas de dépistage positif, il est nécessaire
de réaliser un test diagnostique qui repose
actuellement sur l’hyperglycémie provoquée
par voie orale (HGPO) à 100 g de glucose
(NP4). Toutefois, si la glycémie au cours du
test de O’Sullivan est égale à 2 g/L
(11,1 mmol), le diagnostic de DG ne
nécessite pas d’HGPO et la femme doit être
traitée (NP5).
Afin d’optimiser la prise en charge
thérapeutique, il est souhaitable que le délai
entre le test de O’Sullivan et l’HGPO ne
dépasse pas 7 jours.
L’HGPO à 100 g doit être réalisée le matin,
chez une femme à jeun et au repos pendant
la durée du test et n’ayant pas modifié son
alimentation habituelle ; une glycémie
veineuse doit être mesurée aux temps 0, 60,
120 et 180 minutes. Le diagnostic de DG est
posé sur la présence de deux valeurs
supérieures ou égales aux seuils suivants :
0,95 - 1,80 - 1,55 - 1,40 g/L soit 5,3 - 10,1 - 8,7
- 7,8 mmol (critères de Carpenter et Coustan)
(NP2).
La constatation d’une seule valeur anormale
est considérée par certains comme une
anomalie de la tolérance au glucose qui
justifie de refaire le test diagnostique et/ou
une surveillance accrue de ces femmes.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS)
propose d’utiliser le test d’HGPO avec 75 g
de glucose, pour faire, en une étape, le
diagnostic de DG. Cette procédure est
actuellement en cours d’évaluation.
Le dépistage et le diagnostic de DG ne
doivent pas reposer sur la recherche d’une
glycosurie ni sur la mesure de l’hémoglobine
glyquée ou de la fructosamine (NP2).
Lorsque le diagnostic de DG a été porté, il
est souhaitable d’éliminer la possibilité d’un
diabète de type I débutant par une recherche
d’anticorps anticellules d’îlots de
Langerhans réalisée dans un laboratoire de
référence.
Modalités de prise
en charge
PRISE EN CHARGE
DIABÉTOLOGIQUE (NP3)
¦ Prise en charge rapide
L’efficacité d’un traitement précoce est
meilleure (NP1).
¦ Surveillance diabétologique
Elle doit associer (NP1) :
– une autosurveillance glycémique
quotidienne à l’aide d’un lecteur de
glycémie capillaire, au minimum le matin à
jeun et 2 heures après le début de chacun
des trois principaux repas. C’est sur les
valeurs de glycémie qu’une décision de
modifications thérapeutiques peut être prise
(la fructosamine et l’hémoglobine glyquée ne
permettant pas une adaptation assez
rapide) ;
– la mesure des glycémies veineuses à jeun
et 2 heures après le repas, éventuellement
pour prendre la décision d’une adaptation
thérapeutique et, de toute façon, à titre de
contrôle de qualité tous les 15 jours ;
– la recherche pluriquotidienne d’une
cétonurie ;
– des consultations fréquentes (tous les 15,
voire 8 jours) avec l’équipe diabétologique
(médecin, infirmière, diététicienne).
Les objectifs glycémiques sont une glycémie
à jeun inférieure à 0,95 g/L (5,3 mmol) et une
glycémie mesurée 2 heures après chaque
repas en dessous de 1,20 g/L (6,7 mmol)
(NP1).
¦ Prescription diététique
Le traitement doit toujours comporter une
prescription diététique adaptée à chaque cas
après enquête alimentaire, tenant compte du
poids prégestationnel et de la prise de poids
et s’appuyant sur les principes suivants
(NP5) :
– l’alimentation comporte 50 % de glucides,
en privilégiant les glucides de faible index
glycémique et les fibres ;
– la ration énergétique totale est répartie en
trois repas et trois collations ;
– le niveau énergétique quotidien peut être
réduit d’un tiers en cas d’obésité, sans
descendre en dessous de 1 600 kcal. Le
niveau énergétique peut également être
réduit lorsque la prise pondérale dépasse
1,8 kg/mois chez la femme de poids normal,
0,9 kg chez la femme obèse. Dans les autres
situations, les apports sont de l’ordre de
1 800 à 2 200 kcal/j. Dans tous les cas, la
présence d’une cétonurie fréquente doit faire
élargir la ration énergétique.
¦ Insulinothérapie
Elle doit être instaurée :
– dans tous les cas sans retard pour éviter
une inefficacité de la prise en charge (NP1) ;
– d’emblée si la glycémie à jeun est
supérieure à 1,30 g/L (7,2 mmol) lors du test
diagnostique (NP5) ;
– après 1 à 2 semaines (en fonction du
terme) de suivi correct des prescriptions
diététiques, confirmé par l’enquête
diététique et/ou l’utilisation d’autoquestionn
a i re s , s i l e s g l y c é m i e s à j e u n
sont supérieures à 0,95 g/L (5,3 mmol) et/ou
si les glycémies mesurées 2 heures après un
repas sont au-dessus de 1,20 g/L (6,7 mmol)
(NP1).
Il est souhaitable de maintenir la moyenne
de l’ensemble des glycémies capillaires en
dessous de 1,05 g/L (5,8 mmol) (NP5).
L ’ i n t é r ê t d’une i n s u l i n o t h é r a p i e
systématique, quel que soit le niveau
glycémique, n’est pas démontré (NP1).
Le schéma d’insulinothérapie proposé
comporte une injection d’insuline rapide
avant chaque repas si les glycémies
postprandiales sont élevées et une injection
d’insuline d’action intermédiaire au dîner ou
au coucher, si la glycémie au réveil est
élevée. Les doses d’insuline doivent être
augmentées rapidement de 2 en 2, voire de
4 en 4 chez la femme obèse, jusqu’à
obtention des objectifs cités (cf supra). Seule
l’insuline « humaine » est utilisée. Une
véritable éducation de la patiente doit être
réalisée comme pour tout diabétique. Les
patientes doivent pouvoir joindre l’équipe
diabétologique 24 heures sur 24 (NP5).
¦ Activité physique
Dans la mesure du possible, le maintien
d’une activité physique compatible avec la
grossesse doit être encouragé (NP1).
PRISE EN CHARGE OBSTÉTRICALE
¦ Modalités de la surveillance
Lorsque les objectifs glycémiques sont
atteints et en l’absence de complications, la
surveillance et l’accouchement ne présentent
pas de particularité.
Dans les autres cas, la surveillance est
directement liée au degré d’équilibre
5-042-C-20 Diabète gestationnel Gynécologie/Obstétrique
2
glycémique e t à la survenue de
complications. La fréquence des explorations
est fonction du degré de gravité évalué par
l’ensemble des c l i n i c i e n s . S i des
complications surviennent (hypertension
artérielle, menace d’accouchement
prématuré, hypotrophie), la surveillance doit
être identique à celle de toute grossesse
compliquée.
En cas de mauvais contrôle glycémique ou
de suspicion de macrosomie, il est nécessaire
d’étudier la croissance et la vitalité foetales
par échographie et cardiotocographie en vue
d’une éventuelle extraction foetale.
L’échographie comporte l’appréciation de la
croissance et de la morphologie foetales
(mesure des circonférences, estimation de
poids, mesure du septum interventriculaire,
appréciation de la quantité de liquide
amniotique) et de la vitalité foetale (examen
fonctionnel). L’échographie a une sensibilité
et une valeur prédictive positive médiocres
pour la macrosomie, mais une bonne valeur
prédictive négative permettant de ne pas
suspecter à tort une macrosomie, dont le
diagnostic prénatal augmente le taux de
césariennes sans diminuer le risque de
dystocie des épaules (NP5).
L’utilisation de bêtamimétiques par voie
parentérale justifie d’avertir immédiatement
le diabétologue pour adapter le traitement,
en raison du risque d’hyperglycémie brutale
et majeure.
¦ Conduite de l’accouchement
Il n’y a pas lieu de modifier les conduites
obstétricales si le diabète est bien équilibré
et en l’absence de complications. La
césarienne d’emblée pour DG n’est pas
justifiée (pas de bénéfice néonatal,
augmentation de la morbidité maternelle)
(NP2).
L’accouchement avant terme n’a pas
d’indication sauf en cas de complications
surajoutées (prééclampsie, retard de
croissance intra-utérin, anomalies de la
vitalité foetale). En cas de diabète
déséquilibré et ou de retentissement foetal
(macrosomie, hypertrophie septale), la
surveillance doit être rapprochée et instituée
dans un centre de niveau II-III. Les tests
d’appréciation de la maturité pulmonaire
foetale (FLM-test) peuvent aider à la décision
d’attente ou d’extraction. En cas
d’immaturité pulmonaire, une corticothérapie
prénatale doit être envisagée avant 34
semaines d’aménorrhée. Elle impose une
adaptation de l a prise en charge
diabétologique.
À terme, le mode d’accouchement est
fonction du degré de macrosomie foetale. En
l’absence de consensus, l’attitude suivante
est proposée :
– si le poids foetal estimé est supérieur ou
égal à 4 500 g, une césarienne de principe
est indiquée (NP5) ;
– dans les autres cas, un déclenchement
dans la 39e semaine d’aménorrhée peut être
envisagé en cas de macrosomie. En effet,
l’attente d’une entrée spontanée en travail
n’entraîne pas une diminution du taux de
césariennes mais s’accompagne d’un taux
plus élevé de macrosomes et de dystocies
des épaules (NP3) ;
– le choix de la voie d’accouchement
dépend de la confrontation foetopelvienne.
Une pelvimétrie par radiographie ou
scanner devra être effectuée. Le diagnostic
prénatal de ces foetus macrosomes à risque
de dystocie des épaules doit essayer
d’objectiver l’asymétrie de croissance foetale
prédominant sur les tissus mous ;
– si la voie basse est acceptée, les
recommandations pour l’accouchement du
macrosome peuvent être rapprochées de
celles de l’accouchement du siège :
– analgésie péridurale ;
– épreuve dynamique du travail ;
– méfiance en cas d’arrêt de progression au
détroit moyen ;
– senior sur place en cas de nécessité de
manoeuvre ;
– anesthésiste sur place ;
– pédiatre sur place.
¦ Anesthésie
Une consultation d’anesthésie doit être
réalisée systématiquement au cours du
troisième trimestre.
L’insulinothérapie doit être interrompue au
moment de l’accouchement, la dernière
injection étant réalisée la veille d’une
extraction programmée. Dès le début de
l’accouchement, la glycémie capillaire est
surveillée toutes les heures et les apports de
solutés glucosés sont limités au minimum.
Ce n’est que dans le cas rare d’une
hyperglycémie franche pendant le travail
qu’une insulinothérapie à la seringue
intraveineuse serait nécessaire. L’anesthésie
péridurale est recommandée afin de
permettre une éventuelle extraction foetale,
des manoeuvres ou une césarienne. Elle ne
présente pas de particularité dans la
technique, ni dans les indications.
PRISE EN CHARGE POSTNATALE
¦ Prise en charge du nouveau-né
Il n’y a pas lieu de transférer systématiquement
ces enfants dans une unité de
néonatologie, exception f a i t e des
complications liées à une prématurité, à un
retard de croissance intra-utérin ou en cas
de diabète très mal équilibré. La notion d’un
mauvais contrôle glycémique pendant la
grossesse doit rendre particulièrement
vigilant vis-à-vis du risque d’hypoglycémie.
L’enfant bénéficie à la naissance d’un
examen clinique complet, en particulier à la
recherche d’une malformation dans
l ’ é v e n t u a l i t é , r a re , d’un d i a b è t e
prégestationnel méconnu.
L’alimentation doit être débutée dès la
naissance, au sein ou au biberon (NP2).
La surveillance doit être renforcée pendant
au minimum les 24 premières heures. Elle
comporte la réalisation d’une glycémie par
prélèvement capillaire à 1 heure de vie,
renouvelée toutes les 2 heures. Celle-ci doit
rester supérieure à 0,40 g/L (2,2 mmol).
En cas d’hypoglycémie, une solution sucrée
comportant de la maltodextrine est
administrée per os, ainsi qu’un biberon de
lait ; la glycémie est contrôlée 1 heure après.
La présence d’hypoglycémies récidivantes
conduit à un transfert dans une unité de
néonatologie où des apports glucidiques par
voie entérale continue ou parentérale sont
administrés en association éventuellement à
une administration de glucagon.
En cas de macrosomie ou devant
l’apparition de signes cliniques, il faut
envisager des explorations complémentaires
(calcémie, numération globulaire, bilirubine).
En cas de macrosomie, l’échographie
cardiaque s’attache à rechercher une
hypertrophie septale (génératrice de troubles
du rythme cardiaque) (NP5).
¦ Prise en charge de la mère
L’allaitement doit être conseillé. Il contribue
au retour à la normale de la tolérance au
glucose à distance de l’accouchement (NP2).
Une surveillance glycémique doit être
maintenue pendant quelques jours pour
vérifier le retour à la normale des glycémies.
En cas de persistance d’une hyperglycémie,
la possibilité d’un diabète prégestationnel ou
d’un diabète de type 1 démasqué par la
grossesse doit être évoquée et la prise en
charge diabétologique doit être poursuivie
ou réinstaurée rapidement.
La contraception par les oestroprogestatifs
n’est pas contre-indiquée du seul fait de
l’antécédent de DG, sous réserve d’une
normalisation des glycémies et d’un contrôle
sous traitement. Le choix d’un contraceptif
doit être prudent car certains progestatifs
utilisés seuls ou en traitement combiné
pourraient favoriser l’évolution vers le
diabète non insulinodépendant chez une
femme ayant eu un DG (NP5).
De 3 à 6 mois après l’accouchement, il est
nécessaire de contrôler la tolérance au
glucose par une hyperglycémie provoquée
par voie orale avec 75 g de glucose dans les
conditions recommandées par l’OMS (test
réalisé le matin, chez une femme à jeun
depuis 10 à 16 heures, au repos pendant la
durée de l’épreuve et ayant eu une
alimentation apportant au moins 150 g de
glucides dans les 3 jours précédents) ; la
glycémie est mesurée aux temps 0 et
120 minutes Les résultats sont interprétés
selon les critères de l’OMS (NP2).
Gynécologie/Obstétrique Diabète gestationnel 5-042-C-20
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Surveillance à long terme
DE LA MÈRE
Le DG constitue un marqueur précoce du
risque de survenue d’un diabète non
insulinodépendant. Il est donc nécessaire de
surveiller régulièrement la tolérance au
glucose de ces femmes et de mettre en
oeuvre des mesures préventives :
normalisation ou stabilisation du poids,
maintien d’une activité physique régulière,
limitation des autres facteurs de risque
vasculaire. Il n’y a pas de consensus sur les
modalités de la surveillance ; néanmoins une
HGPO à 75 g tous les 12 à 24 mois peut être
proposée.
Un dépistage et un traitement précoces
doivent être assurés en cas de nouvelles
grossesses (NP2).
DE L’ENFANT
Le risque d’obésité et de diabète non
insulinodépendant est augmenté chez ces
enfants. Une surveillance régulière des
enfants et une éducation nutritionnelle de la
mère et de l’enfant sont donc nécessaires.
L’efficacité de ces mesures sur la prévention
du diabète non insulinodépendant doit faire
l’objet d’études cliniques (NP3).
Paris, 6 décembre 1996
Promoteur : M Tournaire.
Comité d’organisation : A Fournié, G Cathelineau, HJ Philippe,
F Goffinet.
Groupe de travail : Mme Bafcops, M Bailly, C Bouvattier, C
Chaix, C Dognin, I Durand-Zaleski, A Fournié (Président), F
Goffinet, JL d’Hondt, JC Jorrot, J Lepercq, MCh Nuttens, HJ
Philippe (Coordonateur), M Romon, Y Teulières, J Timsit
(Coordonateur), A Vambergue, S Vallée, O Verier-Mine.
Lecteurs : ML Anciaux, S Azelard, P Bougnères, P Boulot, JL
Bresson, J Bringer, D Cabrol, S Couderc, P Fontaine, R
Frydman, J Girard, A Grimaldi, JC Janaud, V Lasseman-
Vague, X Le Coutour, J Lehmann, J Leng, G Moriette, I Nisand,
M Palot, M Pinget, A Potier, G Putet, F Rimbault, MC Rousset,
C Tchobrousky, JMThoulon, A Treisser, B Vialettes.
5-042-C-20 Diabète gestationnel Gynécologie/Obstétrique
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