Aspects neurochirurgicaux des adénomes
hypophysaires
A Visot
Résumé. – Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs relativement rares. Ils continuent de susciter un
intérêt sans cesse grandissant des équipes médicochirurgicales qui les ont en charge, mais aussi des équipes
de chercheurs fondamentaux et pharmacologues, dans le but d’en mieux cerner l’oncogenèse et de mettre au
point de nouvelles molécules capables d’inhiber les mécanismes sélectifs de synthèse hormonale.
De très nombreuses publications leur sont donc consacrées et d’importantes avancées ont été réalisées ces
dernières années en matière de traitement médical, avec en particulier l’apparition de nouveaux agonistes
dopaminergiques plus efficaces et mieux tolérés, et la mise sur le marché des analogues de la somatostatine,
dont l’action sur les adénomes somatotropes et thyréotropes est tout à fait remarquable.
L’immunocytochimie a permis de faire disparaître les classiques adénomes chromophobes, tant il est vrai
qu’un grand nombre d’entre eux sont d’authentiques adénomes gonadotropes.
La prise en charge des adénomes hypophysaires reste donc un problème très spécifique. La chirurgie est un
des éléments dans la stratégie thérapeutique, à côté du traitement médical et de la radiothérapie.
La chirurgie hypophysaire n’a pas diminué malgré les avancées des traitements médicaux. Ceci est
essentiellement lié aux progrès de l’imagerie, en particulier de l’imagerie par résonance magnétique, qui
permet actuellement la détection précise d’adénomes de 2 mm de diamètre. Mais cette définition, dont les
limites sont encore floues, apporte une nouvelle difficulté : la découverte d’une image hypophysaire n’est pas
synonyme d’adénome hypophysaire. C’est à ce stade que les dosages hormonaux, le raffinement des épreuves
dynamiques hormonales, viennent compléter l’analyse pour parvenir au diagnostic d’adénome. La chirurgie
hypophysaire est indiquée toutes les fois où l’adénome n’est pas accessible à une thérapeutique médicale, et
souvent lorsque la chirurgie peut prétendre à une exérèse complète et sélective : les guérisons chirurgicales
sont fréquentes si l’indication est bien posée. Cependant, l’analyse des résultats demeure complexe car les
critères de guérison ont beaucoup changé et se sont affinés, en particulier dans les adénomes sécrétants. En
raison de cette évolution en cours, la notion de contrôle ou de rémission semble devoir se substituer au terme
de guérison.
La chirurgie hypophysaire ne peut se concevoir qu’au sein d’équipes multidisciplinaires parfaitement
entraînées à la prise en charge de ces malades.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : adénomes hypophysaires, imagerie hypophysaire, voie transsphénoïdale.
Introduction
La prise en charge des adénomes hypophysaires nécessite une
collaboration étroite entre différents intervenants, généralistes ou
spécialistes, incluant endocrinologue, ophtalmologiste, biologiste,
radiologue, neurochirurgien et anatomopathologiste. Chacun des
maillons de cette chaîne est important, et dans l’urgence possible,
l’équipe doit être parfaitement rodée.
Le diagnostic clinique est primordial. La symptomatologie des
différents adénomes en est rappelée.
La biologie confirme le diagnostic clinique, et permet dans certains
cas d’instituer un traitement médical spécifique et/ou une
substitution hormonale.
Les aspects radiologiques fournis par l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) sont décrits en détail, car leurs informations
concernant les possibilités chirurgicales sont essentielles.
Deux notions primordiales président à cette analyse : le caractère
« micro » ou « macro » de l’adénome, son caractère enclos ou
invasif.
Les techniques chirurgicales sont dominées par la voie
transsphénoïdale.
La période périopératoire est décrite, de façon à confirmer le
caractère bénin de l’intervention par voie transsphénoïdale pour une
équipe entraînée.
Les complications sont cependant rappelées.
Les indications thérapeutiques et les résultats sont analysés à la
faveur de données personnelles et de la littérature : d’une façon
générale, les résultats dépendent de la taille de la tumeur et du taux
préopératoire de l’hormone concernée.
Dans les adénomes non fonctionnels, les troubles visuels sont
améliorés dans la grande majorité des cas. Un suivi à long terme
est nécessaire, car les récidives biologiques ou tumorales sont
possibles.
André Visot : Praticien hospitalier, chef du service de neurochirurgie, hôpital Foch, 40, rue Worth,
92151 Suresnes cedex, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 10-023-F-10
10-023-F-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Visot A. Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Endocrinologie-
Nutrition, 10-023-F-10, 2002, 16 p.
Données étiopathogéniques
et épidémiologiques
CLASSIFICATION DES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES
Les adénomes hypophysaires se distinguent en fonction de leur
caractère sécrétant, et fonctionnel ou non fonctionnel. Un adénome
sécrétant comporte des granules sécrétoires contenant une ou
plusieurs hormones détectables en immunocytochimie. Il est qualifié
de fonctionnel s’il existe une hypersécrétion hormonale décelable
dans le plasma, et responsable le plus souvent d’un syndrome
clinique spécifique, fonction du type d’hormone sécrétée. Mais
certains adénomes sécrétants ne sont pas fonctionnels, parce qu’ils
ne s’accompagnent d’aucune manifestation d’hypersécrétion
hormonale. Ils sont alors qualifiés de silencieux ou d’adénomes
gonadotropes s’il existe, au sein de l’adénome, plus de 5 % de
cellules gonadotropes immunoréactives [60]. Les hormones
gonadotropes sont des hormones glycoprotéiques composées de
deux sous-unités, alpha et bêta. La sous-unité alpha est commune à
toutes les hormones de cette catégorie : follicle stimulating hormone
(FSH), luteinizing hormone (LH), thyroid stimulating hormone (TSH),
human chorionic gonadotrophin (hCG). La sous-unité bêta est
spécifique de chaque hormone. Les adénomes mixtes ou
plurisécrétants ne sont pas exceptionnels, surtout l’adénome
gonadotrope.
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES (tableaux I, II)
Les enquêtes épidémiologiques portant sur les adénomes
hypophysaires sont rares. Quelques chiffres peuvent être proposés :
11 % d’adénomes hypophysaires dans une série de 9 737 autopsies
[38], 6,1 % dans une autre série autopsique [61], 10 % d’images
compatibles avec la présence d’un adénome hypophysaire en
IRM [28].
Une étude italienne de 1991 fait état d’une prévalence de
200 adénomes hypophysaires par million d’habitants (0,02 %) et
d’une incidence annuelle de 15,5 par million d’habitants [3].
Concernant la répartition des différents types d’adénomes, l’analyse
des données de la littérature fait apparaître les données suivantes :
– l’incidence annuelle d’un adénome à growth hormone (GH) est de
trois ou quatre dépistés par million d’habitants et par an [38]. Ce
chiffre correspondrait en France au dépistage d’environ
180 nouveaux patients par an. Ces chiffres doivent être nuancés du
fait de la grande latence du diagnostic ;
– concernant la maladie de Cushing, l’incidence se situe entre un et
dix cas par an et par million d’habitants [11, 56]. Chez l’adulte, la
maladie de Cushing est la cause de 70 % des syndromes de
Cushing ;
– la prévalence des adénomes non fonctionnels diagnostiqués du
vivant des patients se situe entre 70 et 200 par million d’habitants,
avec une incidence annuelle de trois à cinq nouveaux cas par million
d’habitants [13].
Ces données doivent naturellement être nuancées, dans la mesure
où le perfectionnement des techniques d’imagerie et leur
accessibilité plus grande en routine, permettent actuellement un
diagnostic plus précoce des adénomes hypophysaires. La nuance
doit également être soulignée en fonction de l’accessibilité et de la
disponibilité à un plateau d’imagerie performant, fonction de l’État
européen concerné ou de la région concernée. Les chiffres doivent
également être interprétés en fonction des biais de recrutement
particuliers médicaux et/ou chirurgicaux.
Données anatomiques [16]
Il est habituel de distinguer deux grandes catégories d’adénome
hypophysaire : le macro- et le microadénome. Il faut également
distinguer l’adénome enclos de l’adénome invasif. Ces distinctions
n’ont pas qu’une valeur théorique ; elles permettent en grande partie
de prévoir les possibilités d’exérèse complète ou incomplète, donc
de formuler déjà avant la chirurgie une valeur pronostique de
guérison. Enfin, ceci autorise la comparaison des résultats en
fonction du type anatomique et des séries publiées.
MICROADÉNOME (fig 1)
Par définition, son diamètre est inférieur à 10 mm. Il est donc
intrahypophysaire et une grande partie de l’hypophyse normale est
conservée. À ce stade, les manifestations cliniques sont purement
endocriniennes, dépendant du type d’hypersécrétion hormonale
concernée, et seuls donc peuvent être diagnostiqués à ce stade les
adénomes hypophysaires sécrétants responsables d’une acromégalie,
d’un syndrome aménorrhée-galactorrhée chez la femme, d’une
maladie de Cushing. Il n’y a pas d’insuffisance hypophysaire.
La consistance du microadénome est souvent molle, friable, parfois
nécrotique ou hémorragique. Le caractère fibreux (7 % des cas) est
donc plus rare. La limitation de l’adénome avec le tissu
hypophysaire normal est souvent nette, ce qui autorise sa
conservation et permet de réaliser ainsi une exérèse qualifiée de
sélective.
Parfois, et surtout dans l’adénome corticotrope, cette limite est
moins nette, comme si l’adénome pénétrait de façon irrégulière et
non homogène le tissu hypophysaire sain. C’est la raison pour
laquelle l’exérèse de l’adénome corticotrope est assez souvent élargie
au tissu hypophysaire normal adjacent.
MACROADÉNOME INTRASELLAIRE (fig 2)
Son diamètre est donc supérieur à 10 mm. La tumeur occupe la
presque totalité de la selle turcique qui s’est laissée déformer. Le
tissu hypophysaire peut persister, sous la forme d’une mince lame
de tissu adhérant à l’une des parois de la selle. Les manifestations
endocriniennes dominent encore le tableau clinique : syndrome
d’hypersécrétion, mais aussi possibilité d’insuffisance hypophysaire
au moins partielle. Il n’existe pas de signe de compression d’élément
nerveux du voisinage. L’exérèse vise là encore à une exérèse
complète et sélective, dans la mesure où l’adénome reste le plus
souvent enclos, en ce sens qu’il ne franchit pas les parois de la selle
turcique. Il peut cependant exister des adénomes intrasellaires
invasifs, ceux qui ont traversé les parois méningées et osseuses de la
Tableau I. – Série chirurgicale d’adénomes hypophysaires. Hôpital
Foch, de 1960 à 1999 (4 621 cas).
Nombre de cas Pourcentage
Adénomes à prolactine 1 636 35
Adénomes somatotropes 1 010 24
Adénomes non fonctionnels 1 092 24,5
Cushing ou Nelson 759 16
Adénomes thyréotropes 24 0,5
Tableau II. – Série chirurgicale d’adénomes hypophysaires opérés en
1999. Service de neurochirurgie de l’hôpital Foch (194 cas).
Nombre de cas Pourcentage
Adénomes à prolactine 71 33,2
Adénomes non sécrétants 38 17,67
Adénomes somatotropes 31 14,41
Adénomes corticotropes 31 14,41
Adénomes gonadotropes 19 8,63
Adénomes mixtes 2 0,93
Adénomes thyréotropes 2 0,93
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selle turcique. La constatation peropératoire d’une telle invasion,
même limitée, peut faire craindre une absence de guérison.
EXPANSIONS
Elles sont définies par le fait que la tumeur a dépassé les limites
anatomiques de la selle turcique.
¦ Expansion suprasellaire médiane
C’est la plus fréquente. Le diaphragme sellaire est peu résistant et
va se laisser distendre par la poussée tumorale, et ce de façon plus
ou moins importante. C’est ainsi qu’il est habituel de classer cette
expansion suprasellaire médiane en trois catégories :
– type I : l’expansion arrive au contact du chiasma optique,
n’oblitérant que partiellement la citerne optochiasmatique ;
– type II : l’expansion soulève le chiasma et comble la totalité de la
citerne ;
– type III : l’expansion soulève la partie antérieure du IIIe ventricule.
Si les nerfs optiques sont longs, l’expansion est en situation
préchiasmatique ; si au contraire ils sont courts, l’expansion est
rétrochiasmatique (fig 3A, B).
Sur le plan clinique, à ce stade et en fonction du type de l’expansion,
aux manifestations endocriniennes latentes ou évidentes va s’ajouter
la possibilité de signes visuels par compression chiasmatique, au
début quadranopsie bitemporale supérieure, puis hémianopsie
bitemporale, plus tardivement baisse de l’acuité visuelle puis
atrophie optique et cécité.
Si l’expansion suprasellaire est plus latérale, la formule visuelle peut
être asymétrique et comporter une atrophie optique unilatérale par
compression isolée d’un nerf optique, ou une hémianopsie latérale
homonyme par compression d’une bandelette optique. Même à ce
stade, l’adénome peut rester enclos, et son exérèse totale possible. Si
en revanche il est invasif et qu’il a traversé les parois de la selle,
l’exérèse n’est qu’incomplète.
L’analyse minutieuse de l’imagerie est donc essentielle, car elle peut
déterminer le choix de la voie d’abord : s’il existe un collet étroit
entre le contenu intrasellaire et l’expansion suprasellaire, la voie
transsphénoïdale est contre-indiquée (fig 4A, B).
¦ Expansion sphénoïdale
Elle revêt deux aspects anatomiques distincts :
– dans un adénome enclos, le plancher sellaire s’amincit ; il est
réduit à une mince lamelle osseuse puis disparaît sous la pression
tumorale. La tumeur fait donc saillie dans le sinus sphénoïdal mais
reste recouverte de la dure-mère amincie, bombante et distendue,
mais d’aspect macroscopique normal. L’existence d’une telle
expansion n’empêche pas la possibilité d’une exérèse totale ;
– dans un adénome invasif, la tumeur a envahi la dure-mère, détruit
le plancher et s’extériorise directement dans le sinus sphénoïdal. Elle
peut creuser le spongieux du corps du sphénoïde, pouvant amener
1 A. Microadénome hypophysaire
basolatéral droit.
Imagerie par résonance magnétique
T1 gadolinium,
coupes coronales en acquisition
dynamique.
B. Même cas en coupe coronale
T2.
*A
*B
2 Macroadénome hypophysaire avec expansion suprasellaire
médiane et compression chiasmatique.
3 A. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire préchiasmatique.
B. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire rétrochiasmatique.
*A
*B
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des destructions importantes du massif sphénoïdal. L’exérèse est
donc le plus souvent incomplète. La traduction clinique est souvent
pauvre, mais peut être marquée par des épistaxis ou une rhinorrhée.
¦ Autres expansions
Expansion jugale
Si les nerfs optiques sont longs, l’expansion s’insinue entre les deux
nerfs optiques en avant du chiasma et se développe sur la ligne
médiane au-dessus du jugum sphénoïdal, soulevant la face
inférieure des lobes frontaux. Il n’existe pas dans ce cas de
traduction clinique spécifique, sauf dans les adénomes géants où un
syndrome frontal est possible. L’exérèse est dans ce cas réalisée par
voie crânienne.
Expansions supérieures et latérales
Ces expansions sont l’apanage des adénomes qui se sont échappés
entre le nerf optique et la carotide supraclinoïdienne, ou entre la
carotide et le nerf moteur oculaire commun. Elles communiquent
donc avec la selle turcique par un étroit collet et ne sont pas
accessibles par voie transsphénoïdale (fig 5).
Expansions postérieures
Dans ces cas, la tumeur se développe derrière le chiasma optique,
envahit la citerne interpédonculaire, refoule le plancher du IIIe ventricule
jusqu’aux trous de Monroe qui, s’ils sont obstrués, conduisent
à une hydrocéphalie et une hypertension intracrânienne. De façon
plus exceptionnelle, l’adénome s’insinue derrière le chiasma, puis
vers le bas derrière le dorsum sellae, refoulant le tronc basilaire et le
tronc cérébral. Ces formes sont susceptibles d’entraîner des signes
de compression du tronc cérébral.
Expansion intracaverneuse (fig 6A, B)
L’expansion intracaverneuse vraie est le fait d’un adénome invasif,
puisqu’il a fallu que la tumeur perfore la paroi médiane du sinus
qui ferme latéralement la selle turcique. Cette expansion peut rester
longtemps asymptomatique, mais lorsque le sinus est plein, il
apparaît progressivement, mais parfois brutalement, une paralysie
oculomotrice plus ou moins complète du III et du VI, des douleurs
faciales et une hypoesthésie trijéminale. Bien entendu, l’exérèse de
cette expansion n’est pas réalisable, la carotide intracaverneuse étant
englobée dans la lésion. Cet englobement radiologique reste le seul
critère absolu d’envahissement. Le plus souvent, le sinus caverneux
n’est pas envahi, mais repoussé latéralement par la pression
tumorale.
2 1
2
3
1
2
2
3
4 Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire latérale.
1. Chiasma optique ; 2. carotide interne ; 3. nerf moteur
oculaire commun.
A. Expansion entre chiasma optique et carotide interne.
B. Expansion entre carotide interne et nerf moteur oculaire
commun.
*A *B
5 Adénome hypophysaire
à extension latérale
temporale et caverneuse
gauche.
6 Adénome hypophysaire à extension latérale droite et
envahissement du sinus caverneux.
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Expansions temporales
Dans ces cas, l’adénome a quitté la selle turcique au-dessus du toit
du sinus caverneux, longe la bandelette optique, puis refoule la face
interne du lobe temporal. La traduction clinique peut alors être
marquée par une hémianopsie latérale homonyme et des crises
comitiales temporales.
Adénomes paninvasifs
Ce sont des adénomes géants présentant des expansions
volumineuses et multidirectionnelles. Leur caractère invasif est
certain. Les tentatives de réduction tumorale sont aléatoires et
dangereuses. En cas d’atteinte visuelle majeure, une chirurgie
décompressive peut être proposée (fig 7A, B).
Aspects tumoraux inhabituels
¦ Dégénérescence kystique
L’existence d’une transformation kystique partielle n’est pas
exceptionnelle. Elle peut se voir dans des macroadénomes. Le kyste
est plus ou moins teinté, fonction de sa densité en protéines, et peut
donc revêtir un aspect variable en IRM. Le diagnostic peropératoire
avec un craniopharyngiome peut être hésitant. Les adénomes
sécrétants kystiques comportent souvent une hyperhormonémie
modérée.
¦ Hématomes intratumoraux
Ils sont retrouvés dans deux circonstances différentes (fig 8) :
– dans 30 % des cas d’adénomes à prolactine, il est retrouvé un
hématome fluide, noirâtre, petit, de 1 à quelques centimètres cubes,
sans aucune traduction clinique particulière, tout au plus un épisode
de céphalées inhabituel et spontanément résolutif. L’adénome est
retrouvé en périphérie de cet hématome sous la forme d’un tissu
granuleux, mou et nécrotique. Le dosage de la prolactine dans cet
adénome montre en revanche des taux très élevés, jusqu’à plusieurs
milliers de nanogrammes ;
– la deuxième circonstance est plus rare mais plus dramatique : il
s’agit d’un tableau aigu de pseudohémorragie méningée, avec signes
visuels ou paralysie oculomotrice. L’intervention retrouve un
hématome très remanié avec suffusion hémorragique diffuse et
nécrose.
¦ Consistance fibreuse
Normalement, un adénome hypophysaire est mou, parfois fluide,
parfois plus ferme. La consistance fibreuse et hémorragique est
relativement rare (4 % dans notre série). Celle-ci n’autorise qu’une
exérèse incomplète. Elle peut être suspectée sur l’importance
particulière et inhabituelle de la prise de contraste en imagerie.
¦ Calcifications
Elles sont rares, rencontrées le plus souvent dans les adénomes à
prolactine. Elles n’ont aucune signification pronostique particulière,
et ne peuvent que faire douter du diagnostic.
Modalités évolutives (fig 9)
L’histoire naturelle d’un adénome hypophysaire est, comme toute
autre tumeur, celle d’une tendance à l’augmentation progressive de
son volume. Celle-ci peut se produire plus ou moins rapidement.
Certains adénomes n’ont qu’une très faible tendance proliférative,
et peuvent donc rester très longtemps des microadénomes. En
revanche, les lésions de plus de 10 mm de diamètre ont une
propension à grossir [39]. Cette évolution lente peut être émaillée par
des accidents aigus liés à une dégénérescence nécrotique ou
kystique, ou à une hémorragie intratumorale. Ces phénomènes sont
favorisés par la grossesse, des traitements oestrogéniques
intempestifs ou un traitement anticoagulant. Ces hémorragies
surviennent en général sur des tumeurs déjà volumineuses, et vont
se traduire par un tableau clinique d’hémorragie méningée avec des
céphalées, des vomissements, une baisse de l’acuité visuelle associée
parfois à une ophtalmoplégie par paralysie oculomotrice, et parfois
à une insuffisance surrénale aiguë.
En fonction des signes cliniques, cette situation peut véritablement
représenter une urgence neurochirurgicale [19]. Ces hémorragies
peuvent aussi détruire complètement l’adénome et représenter un
mode de guérison spontanée.
De façon occasionnelle, et plus souvent maintenant avec le
développement de l’imagerie réalisée pour une raison annexe
(traumatisme, sinusite, céphalées), il est découvert un incidentalome
hypophysaire. Cette éventualité n’est pas surprenante, dans la
7 Adénome hypophysaire géant et invasif.
8 Macroadénome hypophysaire
partiellement hémorragique.
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5
mesure où les séries d’autopsies ont montré un microadénome chez
10 à 20 % d’individus normaux [40]. La décision thérapeutique dans
ces cas peut être difficile, et tient compte de la taille de l’adénome,
du risque potentiel de complications visuelles, des possibilités du
traitement médical et de l’âge du patient (à l’hôpital Foch, en 2000,
sur 200 adénomes hypophysaires opérés, 19 étaient des
incidentalomes, soit 9,5 %).
Enfin, il existe quelques rares adénomes hypophysaires invasifs et
résistants à toute thérapeutique. Ils sont considérés comme des
carcinomes hypophysaires dont d’exceptionnelles métastases ont été
observées.
Données cliniques
Les signes cliniques permettant de faire évoquer le diagnostic
d’adénome hypophysaire peuvent être classés en plusieurs
rubriques en fonction du caractère sécrétant ou non de l’adénome,
du volume, et de l’âge du patient.
Le caractère sécrétant conditionne les signes cliniques révélateurs :
– aménorrhée-galactorrhée, stérilité primaire, impubérisme ou
aménorrhée primaire, hypogonadisme dans le prolactinome [45] ;
– modifications morphologiques, augmentation de volume des
mains et des pieds, syndrome du canal carpien, hypertension
artérielle chez l’acromégale [41] ;
– hirsutisme, vergetures, prise de poids, hypertension artérielle,
amyotrophie des membres inférieurs dans la maladie de Cushing
[54, 56] ;
– hyperthyroïdie dans un adénome thyréotrope.
En revanche, un certain nombre d’adénomes sécrétants n’ont aucune
manifestation endocrinienne spécifique. Ils sont en général
découverts tardivement sur des signes visuels. Ce sont les adénomes
gonadotropes ou les adénomes sécrétants silencieux.
Les adénomes non sécrétants et donc non fonctionnels s’expriment
généralement par des signes visuels, plus ou moins associés à une
insuffisance hypophysaire totale ou dissociée [13, 65].
Le diagnostic clinique de tumeur hypophysaire est suspecté.
Que faire ? Un bilan hormonal, un examen ophtalmologique et un
bilan radiologique.
BILAN HORMONAL HYPOPHYSAIRE
Le bilan de base comprend le dosage sanguin des hormones
périphériques témoins de la fonction concernée. Il permet
d’authentifier l’hypersécrétion hormonale spécifique, l’existence ou
non d’une insuffisance hypophysaire plus ou moins complète, et
déjà d’envisager un traitement substitutif.
Les épreuves dynamiques sont du domaine de l’endocrinologie. Ces
tests se sont multipliés (prolactine sous thyrostimulin releasing
hormone [TRH], GH sous hyperglycémie provoquée par voie orale
[HGPO]). Ils sont d’une importance extrême dans la maladie de
Cushing pour en affirmer l’origine hypophysaire : test à la
dexaméthasone, test au Minirint et à la corticotropin releasing
hormone (CRH) [41, 45, 56].
Dans quelques cas, des réponses dites paradoxales sont observées
sans qu’elles aient de valeur pronostique authentifiée.
Ce bilan hormonal est très important car, dans les tumeurs
sécrétantes, il peut prendre une valeur pronostique de la guérison
ou de la rémission postopératoire. En outre, l’existence préopératoire
d’une insuffisance hypophysaire est source d’un traitement
hormonal supplétif qui sera sans doute définitif.
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE [2, 10, 12, 31, 63]
Cet examen ophtalmologique doit être précis et comprend une
mesure de l’acuité visuelle, un fond d’oeil et un champ visuel. Il
conditionne l’urgence thérapeutique, la surveillance sous traitement
médical, les résultats du traitement chirurgical. L’examen est
d’autant plus important chez le sujet âgé, chez qui un problème
ophtalmologique concomitant est fréquent. L’existence d’une
hémianopsie bitemporale, même avec une cataracte confirmée, est
très suspecte de compression chiasmatique.
BILAN RADIOLOGIQUE
L’imagerie hypophysaire doit être d’excellente qualité car elle est
essentielle dans la stratégie thérapeutique.
9 Différents stades évolutifs des adénomes hypophysaires.
A. Microadénome.
B. Adénome intrasellaire.
C. Adénome avec expansion suprasellaire de type I.
D. Adénome avec expansion suprasellaire de type II.
E. Adénome avec expansion suprasellaire de type III.
F. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire
au-dessus du jugum sphénoïdal.
G. Adénome hypophysaire invasif dans le sphénoïde.
*G
*A *B *C
*D
*E
*F
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6
¦ Technique d’imagerie
La technique d’imagerie de référence de l’hypophyse est
actuellement l’IRM, mais la tomodensitométrie (TDM) garde
quelques indications.
Imagerie par résonance magnétique
Elle n’est réalisable qu’en l’absence de contre-indications : absolues
(pacemaker, corps étrangers métalliques intracrâniens ou intraorbitaires…),
relatives (claustrophobie…).
Plusieurs séquences diversement associées sont réalisées :
– des séquences de coupes sagittales et coronales pondérées en T1
(écho de spin) de 3 mm d’épaisseur, espacées tous les 0,3 mm avec
un champ d’exploration de 24 cm par 24 cm en sagittal et de 24 cm
par 18 cm en coronal, une matrice de 512 par 256, et deux à trois
excitations ;
– une séquence de coupes coronales pondérées en T2 (fast spin echo),
de 3 mm d’épaisseur tous les 0,3 mm, un champ d’exploration de
24 cm par 18 cm, une matrice de 512 par 256, deux à trois
excitations ;
– une séquence dynamique en incidence coronale : quatre coupes
de 3 mm tous les 0,3 mm, pondérées en T1 (fast spin echo), un champ
d’exploration de 20 cm par 15 cm, une matrice de 256 par 192, une
excitation. La séquence dure 15 secondes. Elle est répétée cinq fois :
une fois avant l’injection du produit de contraste (gadolinium), puis
quatre fois dès l’injection du gadolinium en bolus à la dose de
0,1 mL/10 kg de poids ;
– après l’injection de gadolinium (1 mL/10 kg de poids) : des
séquences coronales et sagittales pondérées en T1 identiques à celles
réalisées avant l’injection du produit de contraste, ou une acquisition
volumique pondérée en T1 (fast SPGR), angle de 20° en incidence
coronale : 24 à 60 coupes de 1 mm d’épaisseur selon le volume de la
tumeur étudiée, champ d’exploration de 24 cm par 18 cm, matrice
512 par 256, deux excitations avec reconstruction dans le plan
sagittal et éventuellement axial.
Lors de la recherche d’un microadénome hypophysaire, le protocole
comporte au moins :
– avant injection de produit de contraste, coupes sagittales
pondérées en T1, coupes coronales pondérées en T1 et en T2 ;
– une acquisition dynamique en incidence coronale lors de
l’injection du produit de contraste en bolus (fig 10) ;
– une acquisition volumique en incidence coronale après injection
de contraste avec reconstructions sagittales.
Lors de la recherche d’un macroadénome hypophysaire ou des
surveillances postopératoires, les séquences utiles sont les suivantes :
– avant contraste : coupes sagittales pondérées en T1, coupes
coronales pondérées en T1 et en T2 ; éventuellement, en cas de
volumineuses tumeurs, les coupes peuvent être un peu plus épaisses
(4 mm tous les 0,5 mm) ;
– après injection de contraste : acquisition volumique en incidence
coronale avec reconstructions sagittales et éventuellement axiales.
Tomodensitométrie
Elle conserve quelques indications dans l’exploration des tumeurs
hypophysaires relevant :
– des contre-indications de l’IRM. L’examen est alors réalisé avant et
après l’injection de produit de contraste iodé en bolus en incidence
coronale directe, en coupes de 2 mm jointives explorant l’ensemble
de la loge sellaire. Les images sont prises en fenêtre parenchymateuse
sans et avec contraste, ainsi qu’en fenêtre osseuse ;
– de la recherche de renseignements complémentaires de ceux fournis
par l’IRM (calcifications tumorales, érosions et déformations
osseuses). L’examen est alors le plus souvent réalisé sans injection
de contraste en incidence coronale directe, les coupes étant étudiées
en fenêtre osseuse ;
– de certains tableaux cliniques. Certaines apoplexies pituitaires
donnent des tableaux cliniques de pseudohémorragie méningée
amenant à réaliser en première intention un examen TDM
encéphalique. L’examen comporte alors uniquement des coupes
axiales explorant l’ensemble de l’encéphale, permettant d’éliminer
le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne, et quelques coupes
fines centrées sur l’hypophyse visualisant l’apoplexie pituitaire sous
forme d’une hyperdensité spontanée intrasellaire. Il est
systématiquement complété par une IRM [22].
¦ Analyse des données radiologiques
Elle permet d’obtenir un très grand nombre de renseignements
concernant les caractéristiques de l’adénome :
– sa taille : microadénome (inférieur à 10 mm) ou macroadénome
(supérieur à 10 mm) ;
– l’existence d’une expansion latérale vers le sinus caverneux,
supérieure vers les citernes optochiasmatiques, inférieure vers le
sinus sphénoïdal ;
– l’importance de la prise de contraste peut faire suspecter un
adénome fibreux ;
– l’existence d’une transformation kystique ou hémorragique ;
– la possibilité d’une rupture du diaphragme sellaire marquée par
le caractère irrégulier du pôle supérieur ;
– l’existence d’un collet étroit entre l’adénome intrasellaire et son
expansion, source d’exérèse incomplète par voie transsphénoïdale ;
– l’englobement de la carotide intracaverneuse par l’adénome,
témoin formel de l’envahissement du sinus caverneux et donc de
l’impossibilité d’une exérèse complète.
L’analyse de l’imagerie doit également porter sur :
– la position des carotides intracaverneuses ;
– le degré de pneumatisation du sinus sphénoïdal ;
– l’existence d’une arachnoïdocèle intrasellaire ou d’une selle
turcique en partie « vide », source de fistule peropératoire de liquide
céphalorachidien (LCR).
L’analyse précise de ces données permet de prévoir :
10 Microadénome de l’aileron hypophysaire gauche. Imagerie par résonance magnétique
T1 gadolinium.
Endocrinologie-Nutrition Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires 10-023-F-10
7
– le caractère enclos ou invasif de l’adénome, notion prédictive
importante d’une exérèse totale ou incomplète dont le patient et le
médecin sont informés ;
– d’éventuelles difficultés de voie d’abord ou d’exérèse ;
– une modification, même mineure, de la technique chirurgicale.
Cette analyse précise est la garantie d’une chirurgie réglée et la
prévention d’éventuelles complications.
En outre, le choix de la voie d’abord est dicté par le recueil
minutieux de ces données radiologiques.
Diagnostic différentiel
Au terme de cette analyse clinique, biologique et radiologique, le
diagnostic de tumeur hypophysaire est en général hautement
probable. Il est certain, quand il existe un syndrome clinique et
biologique d’hypersécrétion hormonale spécifique et une imagerie
patente. Il peut être plus douteux dans trois circonstances
particulières :
– découverte d’une hyperprolactinémie inférieure à 200 ng/mL. Elle ne
signifie pas obligatoirement adénome à prolactine, car un grand
nombre d’autres lésions sellaires ou parasellaires peuvent augmenter
la prolactinémie par un mécanisme de dysconnexion
hypothalamohypophysaire (méningiome suprasellaire et craniopharyngiome)
;
– existence d’un syndrome de Cushing clinique et biologique. Elle ne
correspond pas de façon obligatoire à un adénome hypophysaire à
adrenocorticotrophic hormone (ACTH). C’est ainsi qu’un syndrome de
Cushing à imagerie normale doit faire rechercher les autres causes
du syndrome [42]. La résolution actuelle de l’IRM permet de mettre
en évidence des adénomes hypophysaires de plus de 2 mm de
diamètre. C’est ainsi qu’un certain nombre d’adénomes
inframillimétriques peuvent échapper à la détection radiologique.
La technique de cathétérisme des sinus pétreux peut dans ce cas
s’avérer extrêmement utile pour affirmer l’origine hypophysaire du
syndrome ;
– problème des adénomes hypophysaires géants. Il peut s’agir d’un
difficile challenge diagnostique. En effet, il s’agit du diagnostic d’une
tumeur géante de la base du crâne, laquelle est détruite. Les signes
cliniques sont des signes de compression de voisinage, visuels,
oculomoteurs, voire syndrome frontal, épilepsie ou des
manifestations oto-rhino-laryngologiques (ORL) à type d’obstruction
nasale ou d’épistaxis. Seule la biopsie permet un diagnostic certain,
encore que le diagnostic d’adénome doit être évoqué de manière
systématique et faire pratiquer une étude immunocytochimique sans
se contenter d’un classique diagnostic de tumeur neuroépithéliale.
Ces formes géantes sont souvent l’apanage des prolactinomes
géants, et le dosage de la prolactinémie est là encore systématique.
Dans ces cas, le traitement par agonistes dopaminergiques a pu
entraîner des réductions volumétriques considérables entraînant une
rhinorrhée cérébrospinale.
En dehors de ces trois circonstances particulières, le diagnostic de
tumeur hypophysaire est aisé, mais le diagnostic d’adénome peut
être parfois plus difficile. En effet, il existe un certain nombre de
lésions intra- ou suprasellaires non adénomateuses qui peuvent
représenter une difficulté diagnostique avant l’intervention.
– Craniopharyngiome. Cette tumeur embryonnaire survient
classiquement plus souvent chez l’enfant. Elle est intra- et/ou
suprasellaire, calcifiée, en partie kystique aussi. Elle se traduit par
un retard de croissance, un diabète insipide (éventualité jamais
retrouvée dans un adénome), des troubles visuels, une insuffisance
hypophysaire dissociée. Son diagnostic avec un adénome
hypophysaire kystique ou nécrotique peut être difficile (fig 11).
– Kyste de la poche de Rathke. Son origine est embryonnaire. La poche
de Rathke apparaît à la quatrième semaine de la gestation. Elle est à
l’origine de l’antéhypophyse, la partie antérieure constituant la pars
distalis et la partie postérieure de la poche la pars intermedia. Si la
lumière de la poche n’est pas oblitérée, la constitution d’un kyste
entre le lobe antérieur et le lobe intermédiaire est possible.
11 Craniopharyngiomes intrasellaire (A) et suprasellaire (B) en partie
kystiques.
*A *B
12 Kyste de la poche de Rathke.
Diagnostic différentiel des adénomes hypophysaires.
– Craniopharyngiomes (fig 11).
– Kyste de la poche de Rathke (fig 12).
– Kyste colloïde (fig 13).
– Kyste arachnoïdien (fig 14).
– Hyperplasie.
– Méningiomes suprasellaires (fig 15).
– Métastases (fig 16)
– Tumeurs + cellules granuleuses = choristome.
– Abcès.
– Chordome (fig 17).
– Chondrome (fig 18).
– Tératome (fig 19).
10-023-F-10 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires Endocrinologie-Nutrition
8
Histologiquement, la paroi du kyste est constituée d’un épithélium
pseudostratifié au-dessus d’une lame de tissu conjonctif. Les
manifestations cliniques sont celles de l’effet de masse locale, et
incluent un dysfonctionnement hypophysaire, des céphalées, des
signes visuels et souvent une hyperprolactinémie par compression
de la tige pituitaire. Son association avec un adénome est possible.
L’aspect peropératoire est souvent décrit comme un liquide
puriforme aseptique de consistance gélatineuse (fig 12).
– Autres lésions intra- et/ou suprasellaires. Il s’agit en général de
découverte histologique : hypophysite, métastases, choristome,
abcès, chondrome ou chondrosarcome.
Traitement clinique
PRÉPARATION
Quelle que soit la voie d’abord choisie, l’intervention est précédée :
– d’une consultation d’anesthésie, obligatoire certes, mais
indispensable chez les sujets âgés ou en insuffisance hypophysaire,
mais aussi chez l’acromégale où des difficultés d’intubation sont
prévisibles, nécessitant souvent une intubation orotrachéale sous
fibroscopie ;
– d’un traitement médical ayant fait l’objet d’un consensus de
l’équipe médicochirurgicale.
Dans notre centre, ce consensus comporte :
– pour les tumeurs hypophysaires en dehors de la maladie de
Cushing ou du syndrome de Nelson :
– 50 mg de succinate d’hydrocortisone avec la prémédication,
puis 25 mg en intramusculaire ou en intraveineux direct toutes
les 6 heures. À la 18e heure après la prémédication,
hydrocortisone 20 mg per os ;
13 Kyste colloïde intrasellaire.
14 Kyste arachnoïdien.
15 Méningiome suprasellaire.
Hypophyse normale
(flèche). M : méningiome.
16 Métastase hypophysaire.
17 Tumeur destructrice
du sphénoïde et du clivus :
chordome.
Endocrinologie-Nutrition Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires 10-023-F-10
9
– antibiothérapie de 24 heures :
– lincomycine : 10 mg/kg (dose maximale 600 mg chez
l’adulte) ;
– gentamicine : 1 mg/kg ;
– ces deux antibiotiques sont administrés avec la prémédication,
puis deux autres fois à 8 heures d’intervalle.
– pour les adénomes hypophysaires dans le cadre de la maladie de
Cushing ou du syndrome de Nelson :
– Lovenoxt 20 mg sous-cutané 2 heures avant l’intervention chez
les patients de plus de 20 ans ;
– traitement substitutif :
– maladie de Cushing avec hypercorticisme évolutif : 50 mg de
succinate d’hydrocortisone en intramusculaire, puis 25 mg
toutes les 6 heures ;
– maladie de Cushing sous traitement freinateur : poursuite du
traitement antérieur la veille, 75 mg de succinate d’hydrocortisone
en intramusculaire avec la prémédication puis 75 mg
toutes les 6 heures en intraveineux direct avec surveillance de
la pression artérielle ; Syncortylt 5 à 10 mg en intramusculaire
toutes les 12 heures, si nécessaire associé au protocole
antibiotique des 24 heures identique (lincomycine/gentamicine).
VOIES D’ABORD
Les deux approches chirurgicales les plus courantes vers la selle
turcique sont la voie intracrânienne (sous-frontale et ptérionale) et
la voie rhinoseptale transsphénoïdale. C’est cette dernière qui est le
plus souvent utilisée dans la chirurgie des adénomes hypophysaires
(97,7 % de notre série). La voie d’abord crânienne (2,3 %) est réservée
aux expansions tumorales inaccessibles par voie rhinoseptale, et en
l’absence de possibilité de traitement médical antitumoral efficace
(fig 20).
18 Tumeur osseuse du sphénoïde : chondrome.
19 Tumeur suprasellaire : tératome.
20 Voie transsphénoïdale
et voie crânienne.
Intervention pour adénome hypophysaire par voie
transsphénoïdale
– Durée de l’intervention : 1 heure.
– Durée de l’hospitalisation : 5 jours.
– Consultation d’anesthésie préalable.
– Tamponnement intranarinaire retiré au troisième jour.
– Surveillance postopératoire immédiate : apports, diurèse,
natrémie.
– Sortie sous hydrocortisone 20 mg.
10-023-F-10 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires Endocrinologie-Nutrition
10
¦ Voie rhinoseptale transsphénoïdale [7, 20, 35, 64] (fig 21)
Sous anesthésie générale, la patient est installé en position dite
« transatlantique », demi-assis, tête droite orthogonale à la salle
d’opération. Un petit champ stérile séparé est systématiquement
préparé au niveau de la cuisse droite, permettant si nécessaire un
prélèvement de fascia lata et de muscle en cas de fuite de LCR
peropératoire. Depuis longtemps, l’intervention est réalisée par le
neurochirurgien seul. L’intervention est réalisée sous microscope
opératoire et contrôle permanent de la position des instruments sous
amplificateur de brillance et contrôle télévisé (fig 22A, B).
D’autres apports techniques sont possibles, mais non utilisés en
routine dans notre expérience :
– fibroscopie peropératoire : elle permet de vérifier la qualité de
l’exérèse dans des zones où la vision directe sous microscope est
difficile (sinus caverneux et prolongement supérieur) ;
– échographie peropératoire : cette technique peut être un apport
prometteur, en particulier dans les cas de maladie de Cushing à IRM
normale [66] ;
– chirurgie assistée par ordinateur (neuronavigation) : elle peut dans
certains cas représenter un appoint supplémentaire si une difficulté
de voie d’abord est prévisible. Elle ne paraît pas actuellement
donner une meilleure garantie en termes de durée ou de sécurité de
l’intervention, pas plus qu’en termes de qualité d’exérère ou de
résultat, du moins pour une équipe entraînée à cette chirurgie [30].
L’intervention par voie rhinoseptale dure en moyenne 1 heure,
souvent moins. La durée de l’hospitalisation est de 5 jours.
La voie transsphénoïdale est préférée à la voie narinaire de façon à
éviter un écartement en force, une fracture des cornets, de la lame
criblée ou de la paroi interne des orbites.
Les modalités de l’intervention sont strictement consignées dans le
compte-rendu opératoire, de façon à aider l’interprétation
radiologique d’un éventuel résidu tumoral sur les contrôles
ultérieurs.
L’absence de sinus sphénoïdal ne contre-indique pas la voie transsphénoïdale
[24]. Dans ce cas, la selle turcique est abordée par fraisage
sous contrôle télévisé permanent. Dans certains cas exceptionnels
d’adénome hypophysaire dans le cadre de la maladie d’Albright
comportant une dysplasie fibreuse extensive du sphénoïde, la selle
turcique n’a pu être abordée.
Surveillance postopératoire immédiate [63]
En dehors de consignes concernant l’antibiothérapie et le traitement
substitutif, il est mis en oeuvre, dès l’arrivée en salle de surveillance
postinterventionnelle, une surveillance clinique et biologique qui
comprend un bilan hydroélectrolytique des entrées et des sorties,
une mesure du volume urinaire, de la densité urinaire horaire et
trihoraire et une surveillance de la natrémie. Si les critères sont
réunis pour authentifier un diabète insipide postopératoire
immédiat, un traitement par Minirint est institué. Les patients
quittent l’hôpital au cinquième jour de l’intervention sous
hydrocortisone après déméchage intranarinaire au troisième jour.
Complications de la voie transsphénoïdale [14, 44]
Elles sont rares mais doivent être rappelées. L’expérience de cette
chirurgie en diminue beaucoup la fréquence.
· Mortalité
Elle est passée de 1 % avant 1985 à 0,2 % actuellement. C’est la
maladie de Cushing qui représente le plus grand risque [29, 62] :
méningites suraiguës d’évolution fatale malgré le traitement, et
thromboses vasculaires, en particulier thromboses veineuses
profondes résultant du mauvais état vasculaire des patients atteints
de la maladie de Cushing. Ceci a conduit à instituer systématiquement
dans la maladie de Cushing une couverture antibiotique
et anticoagulante. À l’origine des décès sont également notés les
hématomes hypothalamiques après exérèse de macroadénomes
invasifs.
· Fuite de liquide céphalorachidien [14, 64]
C’est la plus fréquente des complications mécaniques. Elle se
produit surtout au cours de l’exérèse des macroadénomes invasifs
ayant détruit ou traversé le diaphragme sellaire. Cette situation est
d’ailleurs souvent prévisible, et le patient est averti de cette
possibilité. Elle survient dans deux circonstances distinctes :
– en peropératoire où l’exérèse de l’adénome entraîne une fuite de
LCR. La réparation est assurée par un fragment de fascia lata
prélevé sur la cuisse, et monté dans la selle turcique en
remplacement du diaphragme sellaire. Le montage est complété par
du muscle, et la fermeture de la paroi antérieure de la selle turcique
par un taquet osseux prélevé lors de la voie d’abord. Un montage
plus complexe comportant le comblement du sinus sphénoïdal est
réalisé lorsque la selle turcique est détruite [55] ;
– la deuxième éventualité est la rhinorrhée postopératoire précoce
ou plus tardive (1 %). Les raisons en sont la non-reconnaissance de
la fuite lors de l’intervention, le détachement secondaire du tissu
hypophysaire résiduel après exérèse d’un macroadénome même
enclos, la modification locale ultérieure entraînée par la fonte
tumorale sous traitement médical ou radiothérapique, sur une selle
turcique déjà détruite et mal réparée. Dans les macroadénomes, la
difficulté est de bien obturer la fuite sans reproduire de compression
visuelle.
· Syndrome de selle turcique vide [43]
Cette complication est devenue exceptionnelle car elle est prévenue
de manière systématique. Son apparition justifie trois conditions :
une selle turcique large et ouverte en haut, une expansion
suprasellaire volumineuse, et des adhérences entre le diaphragme
sellaire distendu et les voies visuelles. Dans ce cas et de manière
progressive, après exérèse de l’adénome, le chiasma est attiré dans
une selle vide, et il va se trouver coudé sur le clivus. La prévention
de ce syndrome secondaire est assurée par le soulèvement de la
dure-mère du plancher de la selle en extradural, de façon à diminuer
le volume de la selle turcique.
· Aggravation visuelle [5]
Dans la chirurgie des microadénomes, cette éventualité n’est pas
signalée. L’aggravation visuelle survient essentiellement après
exérèse de macroadénomes présentant déjà en préopératoire une
atteinte visuelle sévère, et surtout lors d’une réintervention pour
récidive volumineuse (18 % d’aggravations visuelles dans notre série
après réintervention pour macroadénome présentant déjà
d’importants signes visuels en préopératoire) [65]. Cette aggravation
visuelle est le plus souvent transitoire mais peut justifier d’une
réintervention urgente, si le scanner postopératoire montre un
hématome compressif intra- et suprasellaire. Les mécanismes de
cette aggravation visuelle sont multiples : traumatisme direct des
voies visuelles, dévascularisation du tractus optique, fracture des
orbites, hématome postopératoire, vasospasme cérébral.
· Paralysie oculomotrice
Elle est toujours unilatérale, atteignant le III plutôt que le VI. Elle
est l’apanage des exérèses partielles des adénomes envahissant le
sinus caverneux, et correspond à un oedème ou une suffusion
hémorragique au sein de la portion intracaverneuse laissée en place.
Cette paralysie oculomotrice est le plus souvent régressive en
quelques semaines.
Complications endocriniennes et métaboliques
Elles sont de trois ordres.
Suivi postopératoire à moyen et long termes après chirurgie
pour adénomes hypophysaires.
– Natrémie au septième jour postopératoire.
– Bilan hormonal et IRM de contrôle dans les 3 mois suivant
la chirurgie.
– Suivi annuel fonction du type de l’adénome et de la qualité
de l’exérèse.
Endocrinologie-Nutrition Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires 10-023-F-10
11
21 Différentes étapes de la voie transsphénoïdale.
A. Incision de la muqueuse gingivale supérieure.
B. Élargissement des sinus piriformes.
C. Identification de la cloison nasale.
D. Décollement des muqueuses septales.
E. Identification du rostre sphénoïdal.
F. Ouverture du sinus sphénoïdal.
G. Écarteur positionné devant la selle
turcique.
*A
*B *C
*D
*E
*F *G
10-023-F-10 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires Endocrinologie-Nutrition
12
· Insuffisance hypophysaire postopératoire
Elle est exceptionnelle (moins de 0,5 % dans notre série) lorsque la
fonction est normale en préopératoire. Dans la chirurgie du
microadénome, l’intervention est donc qualifiée de sélective,
conservant le tissu hypophysaire normal. Le plus souvent, la limite
entre le tissu sain et pathologique est visible, et autorise donc la
conservation d’une fonction hypophysaire postopératoire normale.
Cette affirmation est valable, même pour la chirurgie du
macroadénome à fonction hypophysaire conservée. Dans ces cas, le
tissu sain est retrouvé plaqué contre l’une des parois de la selle,
sous la forme d’une languette d’hypophyse normale rosée et
adhérente à la dure-mère. En revanche, s’il existe une insuffisance
hypophysaire plus ou moins complète en préopératoire, la chirurgie
ne change souvent rien, mais un certain degré de récupération du
déficit hormonal est possible [4].
· Diabète insipide [14]
La survenue transitoire d’un diabète insipide en période
postopératoire est estimée de 10 à 60 %. Le risque de diabète insipide
permanent est rare (0,6 %). Cette éventualité est surtout l’apanage
des adénomes corticotropes de la maladie de Cushing, où l’exérèse
est souvent élargie à la posthypophyse. La surveillance minutieuse
par tranche horaire de la diurèse, des apports liquidiens, de
l’osmolarité urinaire, de la natrémie, dans les 48 heures
postopératoires, permet un diagnostic précoce et un traitement
adapté.
· Hyponatrémie secondaire [33]
Elle est attribuée à une sécrétion inappropriée d’hormones
antidiurétiques, et survient dans la semaine suivant l’intervention.
L’hyponatrémie est symptomatique avec l’apparition secondaire de
céphalées, de vomissements, d’une natrémie en moyenne à
130 mmol/L. La connaissance récente de ce syndrome a conduit à
demander aux patients de faire réaliser de manière systématique une
natrémie au septième jour de l’intervention.
La liste des autres complications est longue. L’expérience
chirurgicale en diminue grandement le type et l’incidence :
complications anesthésiques, plaie de la carotide intracaverneuse,
plaie de l’artère sphénopalatine, contusion hémorragique du
diencéphale, perte de vision [14, 47].
¦ Voie transsphénoïdale en deux temps [65]
C’est une alternative intéressante. La stratégie est la suivante : au
cours d’un premier abord transsphénoïdal, le pôle supérieur de
l’adénome ne descend pas dans la selle turcique malgré les
manoeuvres de compression jugulaire. Le résidu supérieur est donc
volontairement laissé en place après une hémostase soigneuse.
Après cette chirurgie incomplète et décompressive, il est
généralement constaté une amélioration visuelle. Le contrôle
d’imagerie 2 à 3 mois après cette chirurgie peut montrer la descente
spontanée de l’expansion suprasellaire dans la selle turcique,
expansion qui devient alors tout à fait accessible à un nouvel abord
transsphénoïdal dans le but de réaliser une exérèse complète, de
préserver le tissu hypophysaire sain et d’éviter ainsi une
radiothérapie. Cette stratégie a été utilisée avec succès dans notre
service dans des cas de plus en plus nombreux de macroadénomes
non fonctionnels.
¦ Voie crânienne [65, 67]
Les indications de la voie crânienne en matière de chirurgie des
adénomes hypophysaires sont rares (2,3 % dans notre série). La voie
crânienne n’est indiquée que chez des sujets non âgés, présentant
des signes visuels non améliorés par le traitement médical, et dont
l’adénome n’est pas extirpable par voie transsphénoïdale en raison
d’une expansion latérale ou de son caractère fibreux.
En général, il s’agit de macroadénomes symptomatiques non
fonctionnels ou gonadotropes, présentant des expansions
intracrâniennes multidirectionnelles communiquant avec le contenu
intrasellaire par un collet étroit. C’est ainsi que les expansions audessus
du jugum sphénoïdal, rétroclivales ou latérales, peuvent être
des indications de voie crânienne de première intention.
Le choix de la voie d’abord est dicté par la direction de l’expansion
tumorale : craniotomie bifrontale médiane, abord ptérional sousfrontotemporal
ou abord sous-temporal.
Dans ce cas, le problème n’est plus endocrinien mais bien tumoral.
La chirurgie est souvent incomplète, longue et complexe. Ceci est lié
à la dissection du tractus optique, des artères du polygone de Willis,
des perforantes, des nerfs oculomoteurs et du tronc cérébral. Cette
dissection, qui est très minutieuse, aboutit cependant à une plus
grande fréquence de complications postopératoires, et à des suites
opératoires plus lourdes que lors d’un abord transsphénoïdal. La
voie crânienne ne permet pas une bonne visualisation du contenu
intrasellaire du fait de l’auvent du tubercule de la selle.
La seconde indication de la voie crânienne est constituée par
l’existence rare d’un adénome fonctionnel en situation ectopique,
supradiaphragmatique [23] (fig 23A, B).
Les adénomes ectopiques sont des adénomes en situation
supradiaphragmatique. Ces cas sont rares. Ils sont liés à une
migration embryologique défectueuse. Ils concernent
préférentiellement les adénomes sécrétants ACTH-dépendants de la
maladie de Cushing, et peuvent en partie expliquer certains échecs
de la chirurgie par voie transsphénoïdale si l’imagerie n’a pas été
performante.
INDICATIONS CHIRURGICALES
¦ Deux notions fondamentales
Les indications chirurgicales sont modulées en fonction de deux
notions fondamentales :
– les données anatomiques concernant la tumeur et ses rapports
avec les structures nerveuses et vasculaires adjacentes ;
– les possibilités et les limites du traitement médical en fonction du
caractère sécrétant ou non de l’adénome.
22 A. Radiographie peropératoire
: l’extrémité
de l’instrument localise
la paroi antérosupérieure
de la selle
turcique.
B. Vérification de la
position de l’instrument
en cours d’intervention.
*A
*B
Endocrinologie-Nutrition Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires 10-023-F-10
13
Données anatomiques
Elles ont trait à deux caractéristiques essentielles qui justifient
l’analyse radiologique minutieuse préopératoire : l’adénome est-il
enclos ou invasif ?
L’adénome enclos est un adénome qui reste, même s’il est « macro »,
dans les limites des parois de la selle turcique et, même si le
diaphragme sellaire est distendu par une expansion suprasellaire,
son exérèse complète est possible en respectant le tissu hypophysaire
sain.
L’adénome invasif a traversé les parois de la selle turcique ; il a
perforé la dure-mère, le diaphragme sellaire, parfois le corps du
sphénoïde. Son exérèse complète est plus incertaine du point de vue
tumoral, encore moins du point de vue hormonal s’il s’agit d’une
tumeur sécrétante.
Possibilités et limites du traitement médical
Sauf cas exceptionnels, les traitements médicaux ne suppriment pas
l’adénome, si bien que sous contrôle de leur efficacité, le traitement
est institué à vie. Cette efficacité est diversement appréciée selon les
critères retenus et selon le type d’adénome : normalisation
hormonale et/ou réduction tumorale [13, 20, 25, 45, 46].
¦ Indications
Adénome hypophysaire non fonctionnel avec signes visuels
L’indication chirurgicale est absolue compte tenu de la menace
visuelle et de l’absence de possibilité de traitement médical. Le choix
de la voie d’abord est soumis aux conditions anatomiques. Chez le
sujet âgé, seule la voie transsphénoïdale est possible, l’âge n’étant
pas une contre-indication à cette chirurgie. Seule une contreindication
anesthésique formelle, une opposition documentée du
malade ou de sa famille dûment informée peuvent faire récuser
l’intervention par voie transsphénoïdale.
Adénome hypophysaire non sécrétant sans signe visuel
Il peut s’agir dans ce cas au maximum d’un « incidentalome »
hypophysaire, c’est-à-dire d’une tumeur hypophysaire découverte
par hasard, sans signe visuel et sans manifestation endocrinienne
clinique ou biologique [21, 48, 63]. Il s’agit d’un problème auquel le
neurochirurgien est confronté plus souvent depuis que le scanner
ou l’IRM sont réalisés pour des raisons diverses, sans relation avec
une pathologie endocrinienne. Dans ces cas, un bilan hormonal
hypophysaire est recommandé de façon à authentifier une éventuelle
hypersécrétion hormonale justifiant un traitement spécifique, ou un
déficit hypophysaire même partiel. Un microadénome hypophysaire
découvert comme un « incidentalome » ne justifie pas une chirurgie
de première intention, car le risque de croissance tumorale
significative est faible. L’imagerie est contrôlée tous les ans, et
l’intervention proposée en cas d’augmentation patente de
l’adénome.
Dans le cas de macroadénome de découverte fortuite, l’indication
chirurgicale est retenue s’il existe une menace visuelle ou une
insuffisance hypophysaire. En l’absence de ces symptômes, il est
possible de surveiller en prévenant le patient qu’une surveillance
ophtalmologique deux fois par an est nécessaire. Chez le sujet âgé,
la décision peut être difficile, car l’association avec une pathologie
ophtalmologique pure est fréquente.
Adénomes sécrétants
· Adénome enclos
Qu’il soit micro- ou macro-, l’adénome hypophysaire enclos
sécrétant, quel que soit le type de sécrétion, est une bonne indication
d’exérèse chirurgicale par voie transsphénoïdale, car son exérèse
complète et sélective est possible, et la guérison hormonale peut
donc être obtenue dans un grand nombre de cas sans altérer la
fonction hypophysaire.
· Adénome invasif
Il a traversé la paroi de la selle turcique et son exérèse est de ce fait
le plus souvent incomplète. En général, l’indication chirurgicale n’est
que secondaire et vient de l’inefficacité partielle du traitement
médical, ou de l’absence de réduction volumétrique de la tumeur.
Dans ces cas, la chirurgie a pour but de réaliser une réduction
tumorale souvent satisfaisante, mais s’intègre dans une stratégie
thérapeutique plus complète.
· Adénome à imagerie normale
Il est l’apanage des hyperprolactinémies et de la maladie de
Cushing.
– En cas d’hyperprolactinémie à imagerie normale, l’indication
chirurgicale ne peut être retenue.
– En revanche, dans la maladie de Cushing, l’attitude est plus
nuancée, car il s’agit d’une maladie dont la gravité est reconnue.
Plusieurs attitudes sont possibles dans cette éventualité :
– traiter médicalement et effectuer une surveillance en imagerie
jusqu’à la visualisation d’un adénome, éventualité non
exceptionnelle dans notre expérience ;
– pratiquer un cathétérisme bilatéral et sélectif des sinus pétreux
inférieurs avec dosage de l’ACTH. Cette technique permet d’affirmer
l’origine hypophysaire du syndrome de Cushing, mais ne permet
pas formellement de latéraliser la lésion [9] ;
– proposer une exploration chirurgicale hypophysaire systématique,
à la recherche d’un microadénome non encore visible à l’IRM. Dans
des centres expérimentés, cette technique apporte de bons résultats.
FACTEURS INFLUENÇANT LES RÉSULTATS
Les résultats de la chirurgie sont fonctions d’un certain nombre de
paramètres qui sont :
– le volume de l’adénome : plus un adénome est gros, moins
l’exérèse a des chances d’être complète, d’où l’opposition entre les
tumeurs intrasellaires et les tumeurs expansives, d’où le contraste
entre microadénome et macroadénome ;
– le caractère invasif de la tumeur au niveau des parois de la loge
sellaire ;
23 Deux adénomes en situation
ectopique supradiaphragmatique.
10-023-F-10 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires Endocrinologie-Nutrition
14
– les taux sanguins d’hormonémie préopératoire dans les adénomes
sécrétants : plus ces taux sont élevés, plus les chances de
normalisation biologique diminuent.
Un certain nombre d’autres facteurs peuvent également influencer
la qualité de l’intervention en termes de guérison hormonale :
– le sexe : en matière d’adénome à prolactine, les résultats chez les
hommes sont plus décevants que chez les femmes. Cela tient au fait
que dans la grande majorité des cas chez l’homme, les prolactinomes
sont volumineux et la prolactinémie extrêmement élevée. En
revanche, le pronostic du microprolactinome chez l’homme rejoint
les très bons résultats obtenus chez la femme ;
– l’âge : si l’adénome a évolué avant la puberté (aménorrhée
primaire s’il s’agit d’un prolactinome, acromégalogigantisme s’il
s’agit d’un adénome à GH), les résultats chirurgicaux vont en
général dans le sens de la non-guérison. Cette notion n’est pas
retrouvée dans les résultats après adénomectomie chez l’enfant dans
le cadre de la maladie de Cushing [24] ;
– le traitement médical prolongé préopératoire dans un
prolactinome : il peut gêner l’acte chirurgical dans la mesure où le
traitement a entraîné des modifications anatomiques de la lésion,
qui la rendent moins limitée qu’avec le tissu hypophysaire normal
[45, 64] ;
– l’absence d’adénome visible à l’IRM dans le cadre de la maladie
de Cushing : elle est source d’une plus grande incertitude quant à la
guérison hormonale.
Résultats [63]
Ils comportent deux aspects principaux : la symptomatologie
visuelle et la « guérison hormonale ».
PRONOSTIC VISUEL
L’un des avantages majeurs de la chirurgie est d’apporter une
décompression rapide des voies visuelles, éventualité fréquente dans
les adénomes non fonctionnels. Les résultats postopératoires sont
souvent bons, voire excellents. Notre expérience atteste des résultats
visuels suivants :
– amélioration visuelle : 80 % ;
– pas de changement : 13,8 % ;
– aggravation visuelle : 6,2 %.
Concernant les cas d’aggravation, il s’agit le plus souvent de
réintervention pour récidive d’adénomes non sécrétants.
La qualité de l’amélioration visuelle, acuité ou champ visuel, est
proportionnelle à l’état visuel préopératoire, à la durée de la
compression du chiasma et au choix de la voie d’abord (la voie
crânienne étant davantage responsable d’aggravation visuelle du fait
de la manipulation peropératoire des nerfs optiques, des risques de
dévascularisation partielle du tractus optique) [37].
RÉSULTAT ENDOCRINIEN
Il apparaît très dépendant de l’expérience chirurgicale.
Donner des résultats globaux concernant la chirurgie ne signifie rien,
dès lors que l’on s’adresse à des tumeurs différentes allant du
microadénome à d’importantes lésions invasives. C’est donc par
catégorie que les résultats doivent être exprimés et ils se trouvent à
peu près similaires quelles que soient les équipes.
¦ Adénome à prolactine [20, 45, 64]
L’analyse de nos résultats fait apparaître les données suivantes :
– 90 % de guérisons (prolactinémie inférieure à 10 ng/mL) dans les
microadénomes avec une prolactinémie préopératoire inférieure à
100 ng/mL ;
– 75 à 85 % de guérisons dans les microadénomes ou
macroadénomes intrasellaires enclos présentant une prolactinémie
inférieure à 200 ng/mL ;
– 29 à 40 % de guérisons dans les macroadénomes expansifs dont
les possibilités d’exérèse totale sont fonction de l’importance et de
la multiplicité des expansions suprasellaires, et du caractère invasif
de la tumeur au niveau de la méninge et du sinus caverneux.
À long terme, 15 à 25 % des cas présentent une récidive biologique.
La majorité de ces récidives concerne ceux dont la prolactinémie
postopératoire était à la limite supérieure de la normale. Ces cas
justifient donc une surveillance biologique annuelle qui peut
confirmer la réascension progressive du taux de prolactine, et la
réapparition du syndrome clinique.
¦ Adénomes somatotropes [15, 26, 49, 51, 53, 58]
Les résultats de la chirurgie des adénomes somatotropes sont plus
difficiles à analyser car les catégories utilisées, et surtout les critères
de guérison, ont évolué et se sont affinés. Avec un critère de guérison
postopératoire ayant un taux de GH inférieur à 5 ng/mL, la guérison
est obtenue dans 70 % des cas. Avec des critères plus stricts, ceux
qu’il faut utiliser actuellement, à savoir un taux de GH sanguin
inférieur à 2 ng/mL, voire à 1 ng/mL, une immunoglobuline (Ig)F1
normale, une réponse normale de la GH sous HGPO, l’analyse de la
littérature fait apparaître que les microadénomes sont guéris dans
51,7 % des cas quand le taux de GH est inférieur à 20 ng/mL. Les
résultats sont très dépendants de la taille de l’adénome et du taux
de GH préopératoire.
Le taux de récidive des microadénomes opérés et guéris varie de 0 à
14 %. En réalité, actuellement, on ne peut parler de guérison. Il est
probablement plus justifié de parler en termes de contrôle ou de
rémission. L’observatoire français de l’acromégalie permettra sans
doute dans les prochaines années d’optimiser ces résultats.
¦ Maladie de Cushing [6, 8, 32, 42, 50, 56, 59]
Concernant la maladie de Cushing, les critères de guérison et les
facteurs prédictifs de non-récidive après intervention par voie transsphénoïdale
ont eux aussi évolué : il semble exister un consensus
actuel pour parler de guérison ou de rémission. On accorde une
valeur pronostique certaine au dosage bas, voire indétectable de
cortisol urinaire postopératoire, à l’absence de réponse du cortisol
au CRH et à une longue thérapie substitutive. Les résultats globaux
font état d’un pourcentage de rémission immédiate de
l’hypercorticisme de 70 à 80 %. Notre expérience de 375 maladies de
Cushing suivies depuis 1995 fait état d’une guérison immédiate de
75 %, mais peut atteindre 90 % s’il existe un microadénome à l’IRM.
Malgré cela, les pourcentages de récidives restent de 9 % à 20 % en
moyenne à 3 ans, avec un risque de récidive multiplié par cinq s’il
existe un eucortisolisme postopératoire (dans la série de l’hôpital
Foch, les récidives sont évaluées à 11,5 %).
¦ Adénomes thyréotropes
Ils sont donc rares. Comme les autres types d’adénomes, leur
pronostic est lié à leur taille et à l’importance de l’hyperhormonémie
préopératoire. La moitié d’entre eux sont sensibles aux analogues
de la somatostatine, lesquels peuvent avoir entraîné des réductions
tumorales importantes.
Problème de la chirurgie des récidives
des adénomes hypophysaires [1, 17, 18, 34, 36, 57]
Il s’agit d’un problème difficile qui se pose souvent depuis la
connaissance des effets délétères, en particulier endocriniens, de la
radiothérapie [52]. En pratique, la réintervention peut se discuter si la
radiothérapie est contre-indiquée, s’il n’y a pas de possibilité de
traitement médical et si l’imagerie est cohérente, et si cette nouvelle
intervention peut prétendre à une nouvelle « guérison »
Endocrinologie-Nutrition Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires 10-023-F-10
15
endocrinienne ou à une amélioration des signes visuels dans les
adénomes non fonctionnels. La menace visuelle, l’absence de
contrôle de l’hypersécrétion par le traitement médical, le caractère
invasif et le siège de la récidive sont d’autres éléments dans la
discussion de réintervention.
En présence d’une menace visuelle, la réintervention est hautement
recommandée en cas d’adénome non sécrétant, mais elle représente
un risque plus important de complications visuelles et liquidiennes
(9 % de fuites de LCR en cas de réintervention), surtout en cas de
radiothérapie antérieure, laquelle accroît le caractère fibreux de
l’adénome. Dans les adénomes sécrétants, les résultats de la
chirurgie réitérée par voie transsphénoïdale font globalement état
de 0 % à 50 % de succès, avec un risque important (70 %)
d’insuffisance hypophysaire postopératoire [27].
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