Résumé. – Les amyloses se définissent par le dépôt extracellulaire de protéines fibrillaires, agencé en feuillet
plissé selon la configuration spatiale bêta dans différents tissus et organes, et qui tend à les envahir et à les
détruire. Ces dépôts extracellulaires de protéines particulières sont caractéristiques par leur affinité tinctoriale
au rouge Congo et un aspect fibrillaire en microscopie électronique. Elles peuvent être localisées ou
généralisées, ce qui explique la multiplicité des manifestations cliniques observées. Les différents types
cliniques d’amylose se distinguent selon la nature de la protéine fibrillaire amyloïde et le mécanisme
pathogénique responsables des dépôts. Cela permet de différencier les formes systémiques diffuses acquises :
amylose immunoglobulinique AL, amylose secondaire ou réactionnelle amyloid associated (AA), amylose des
hémodialysés bêta 2 microglobuline, des formes cutanées localisées : amylose nodulaire AL, amylose cutanée
primitive, amylose au cours des dermatoses, et des formes héréditaires : amylose cutanée familiale isolée,
amylose systémique familiale. La biopsie cutanée est utile au diagnostic des amyloses cutanées localisées et
dans les formes systémiques avec atteinte cutanée. Par ailleurs, devant la suspicion d’une amylose systémique
sans manifestations cutanées, la biopsie cutanée systématique en peau saine peut permettre le diagnostic en
évitant des gestes agressifs.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : amyloses cutanées, amylose cutanée nodulaire primitive, amylose papuleuse, amylose
maculeuse, amyloses cutanées héréditaires, amyloses cutanées primitives, amyloses
immunoglobuliniques.
Introduction
Les amyloses se définissent par le dépôt extracellulaire de protéines
fibrillaires, agencé en feuillet plissé selon la configuration spatiale
bêta dans différents tissus et organes, et qui tend à les envahir et à
les détruire. Elles peuvent être localisées ou généralisées, ce qui
explique la multiplicité des manifestations cliniques observées. Ces
dépôts extracellulaires de protéines particulières sont
caractéristiques par leur affinité tinctoriale au rouge Congo et un
aspect fibrillaire en microscopie électronique. Des progrès ont été
réalisés dans la connaissance des caractéristiques cliniques,
biochimiques et génétiques des amyloses. Les amyloses, longtemps
considérées comme de simples maladies de surcharge, sont
actuellement reconnues comme des maladies des protéines mal
repliées. Les mécanismes intimes de la formation fibrillaire
demeurent toutefois mal connus. Ils concernent, d’une part, les
changements de la conformation des protéines et, d’autre part, des
interactions capitales in vivo entre la protéine amyloïde et la matrice
extracellulaire. On distingue les différents types cliniques d’amylose
selon la nature de la protéine fibrillaire amyloïde et le mécanisme
pathogénique responsables des dépôts qui permettent de distinguer
des formes systémiques et localisées. La peau constitue un organe
cible au cours des amyloses, favorisant un diagnostic précoce devant
la reconnaissance des manifestations cutanées. Par ailleurs, devant
la suspicion d’amyloses systémiques, la biopsie cutanée
systématique en peau saine peut permettre le diagnostic en mettant
en évidence les dépôts amyloïdes tout en évitant des gestes agressifs.
Les progrès dans le diagnostic de variété et dans les mécanismes de
la maladie ont récemment permis l’émergence de traitements plus
adaptés et plus efficaces.
Historique
L’amylose est décrite pour la première fois en 1842 par Rokitansky,
qui rapporte la présence d’un matériel amorphe et lardacé dans le
foie et dans la rate des patients cachectiques. Virchow, en 1855,
nomme cette substance « amylose » car, comme l’amidon, elle se
colore en bleu-violet après traitement par acide sulfurique et iode [15].
Bien que sa nature protéique ait été reconnue par la suite, elle a
conservé ce nom. L’amylose fut étudiée au cours des autopsies
jusque dans les années 1920, puis, grâce à son identification par le
rouge Congo (coloration introduite par Benhold en 1922), sur des
biopsies. Au début de sa description, l’amylose fut considérée
comme une affection rare, puis l’association avec de nombreuses
maladies, essentiellement des infections, fut mise en évidence. Puis
l’on découvrit les relations étroites qu’une variété d’amylose
entretient avec les immunoglobulines et les maladies plasmocytaires.
Magnus-Levy, en 1931, révéla la fréquente association de l’amylose
avec une protéine de Bence-Jones au cours du myélome. Apitz, en
1941, rapportait la présence de plasmocytes anormaux dans la
moelle des sujets atteints d’amylose, sans qu’il y ait d’infection
Philippe Modiano : Professeur de la faculté libre de médecine de Lille, praticien hospitalier, chef de service,
service de dermatologie, hôpital Saint-Philibert, groupe hospitalier catholique de Lille, 115, avenue du
Grand-But, 59462 Lille-Lomme, France.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 98-720-A-10
98-720-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Modiano P. Amyloses cutanées. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Dermatologie, 98-720-A-10, 2003, 10 p.
associée. Par la suite furent décrites les amyloses héréditaires et
l’amylose sénile. À cette dispersion clinique de l’amylose, la
biophysique apporte un élément uniciste : toutes les amyloses ont
en commun une structure fibrillaire en microscopie électronique et
un aspect bêta plissé en diffraction aux rayons X. Un tournant
important dans l’étude de l’amylose s’amorce avec la mise au point
de la technique d’extraction des protéines amyloïdes in vitro en
1968 [61]. C’est alors que furent rapidement identifiées les protéines
amyloïdes impliquées dans les deux principales variétés d’amyloses
généralisées : les chaînes légères d’immunoglobulines et la protéine
AA (amyloid associated).
Caractéristiques de la substance
amyloïde
ASPECT MACROSCOPIQUE
Lorsque l’amylose est discrète, il n’y a pas d’anomalie visible des
organes atteints. Lorsque l’infiltration amyloïde est plus importante,
les viscères sont plus fermes que normalement, roses ou gris,
souvent hypertrophiés, en particulier le foie, la rate et le coeur. Les
reins peuvent, après une longue évolution, être petits et pâles.
Parfois existent des ulcérations gastroduodénales. Les nerfs sont le
plus souvent d’apparence normale, rarement épaissis et nodulaires.
MICROSCOPIE OPTIQUE (tableau I)
En microscopie optique, l’amylose se présente comme une substance
extracellulaire homogène et amorphe se colorant en rose par
l’hématoxyline-éosine-safran. Le siège des dépôts est variable dans
l’organisme, mais ceux-ci sont souvent périvasculaires. L’infiltration
peut être minime, localisée ou diffuse à tout l’organe intéressé. Son
identification fait appel à des techniques spéciales, dont la plus
spécifique est la coloration par le rouge Congo : en lumière polarisée,
la protéine amyloïde colorée par le rouge Congo apparaît vert-jaune
(dichroïsme). La thioflavine T, en fluorescence, marque l’amylose
avec une excellente sensibilité, mais manque de spécificité. En effet,
le pseudomilium colloïde donne également une fluorescence avec la
thioflavine, mais il n’est pas marqué par le rouge Congo. Les
colorations métachromatiques au violet de méthyl et au cristal violet
font apparaître les dépôts en rouge-violet sur fond bleuâtre, ces
colorations sont moins fidèles, révélant les constituants glucidiques
présents dans les dépôts. Avec l’acide périodique Schiff (PAS),
l’amylose se colore en violet.
MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE (tableau I)
Cohen et Calkins ont montré, en 1959, que les dépôts se présentent,
en microscopie électronique, comme de fines fibrilles linéaires,
rigides, sans embranchements [16]. Les fibrilles mesurent environ
10 nm de diamètre, leur longueur est variable. À distance des
cellules, elles sont en général disposées au hasard ; au contact des
cellules, elles sont parallèles ou perpendiculaires à la membrane
plasmique. On a pu mettre en évidence la présence de fibrilles dans
les macrophages et les monocytes. L’étude des fibrilles isolées en
microscopie électronique a suggéré une structure hiérarchisée.
Chaque fibrille est constituée de deux à cinq protofibrilles de 2,5 à
3,5 nm d’épaisseur, agencées parallèlement à l’axe de la fibrille
comme un ruban torsadé. Les protofibrilles sont elles-mêmes
formées de subprotofibrilles de 1,5 nm de large [73]. La disposition
des protéines amyloïdes au sein de ces différents filaments isolés in
vitro n’est pas connue avec précision. Des travaux récents portant
sur l’amylose expérimentale AA ont examiné à nouveau
l’organisation fine des dépôts amyloïdes. Ils suggèrent que, in vivo,
la fibrille amyloïde de 10 nm est centrée sur le composant amyloïde
P, lui-même entouré des glycosaminoglycanes. La protéine
amyloïde, ici la protéine AA, formerait un fin réseau à la face externe
de la fibrille [35].
ÉTUDE BIOPHYSIQUE (tableau I)
La diffraction aux rayons X a montré que les fibrilles sont formées
de chaînes polypeptidiques antiparallèles, disposées selon une
conformation en feuillets bêta plissés perpendiculaires au grand axe
de la fibrille (« structure cross-b » des auteurs anglais) [19].
Cet aspect a été considéré comme spécifique de l’amylose et Glenner
a proposé à un moment l’utilisation du terme b-fibrillose [25, 26]. Cette
structure tridimensionnelle des fibrilles amyloïdes rend compte de
certaines propriétés optiques et tinctoriales de l’amylose. En effet, la
biréfringence caractéristique obtenue avec la coloration par le rouge
Congo est liée à la fixation des molécules du colorant sur les feuillets
bêta plissés. Cette conformation est probablement en partie
responsable de la résistance au processus de dégradation protéique
expliquant la persistance des dépôts amyloïdes dans les tissus. Les
fibrilles bêta plissées ont par ailleurs la faculté de fixer par
absorption des molécules variées. De récents travaux contestent ce
modèle universel de la structure de la substance amyloïde.
Des études faites sur des préparations pures de fibrilles amyloïdes
(AA) montrent que, outre la structure bêta plissée, existent des
portions d’hélices alpha [80]. L’application de nouvelles techniques,
notamment la résonance magnétique nucléaire en phase solide, à
l’étude de la structure spatiale fine des protéines amyloïdes
naturelles et des peptides synthétiques suggère que la structure bêta
plissée n’est pas la seule à pouvoir expliquer les images obtenues
par diffraction aux rayons X. Il est aussi probable que les structures
spatiales des protéines amyloïdes connues soient différentes [44].
STRUCTURE BIOCHIMIQUE
La découverte de la solubilité de la substance amyloïde dans l’eau
distillée a permis son analyse chimique. La substance amyloïde est
toujours constituée de deux groupes de molécule :
– des composants communs, principalement le composant amyloïde
P, les glycosaminoglycanes, l’apolipoprotéine E (Apo E), et plus
accessoirement des inhibiteurs de protéase et d’autres molécules de
la matrice extracellulaire qui représentent 15 à 20 % de la substance ;
– une protéine spécifique d’un type d’amylose à la base de
l’élaboration d’une classification biochimique de la maladie.
¦ Composants communs
Composant amyloïde P
Le composant P est trouvé dans tous les types d’amylose [60]. Il s’agit
d’une glycoprotéine, synthétisée dans les hépatocytes. Le composant
P des dépôts d’amylose provient du sérum où il circule à l’état
normal et porte le nom de serum amyloid P component (SAP) [4]. Il
existe aussi dans les membranes basales glomérulaires où il se fixe
sur le collagène et dans les microfibrilles des fibres élastiques de la
peau et des vaisseaux. La dégradation du composant P est purement
hépatique. La fixation sur la fibrille amyloïde est calciumdépendante.
Le composant P est intimement lié à la fibrille
amyloïde. Il peut toujours se fixer in vitro grâce à une liaison
calcium-dépendante, à une variété de ligands incluant la
fibronectine, la C4-binding protein, les filaments de kératine agrégés,
Tableau I. – Caractéristiques des amyloses.
Microscopie optique
- Coloration en rose par l’hématoxyline éosine-safran
- Biréfringence jaune-vert en lumière polarisée après coloration par le rouge Congo
- Métachromasie après coloration par le méthyl-violet ou le cristal-violet
- Fluorescence après coloration à la thioflavine
Microscopie électronique
- Fibrilles non organisées de 10 nm de diamètre et de longueur variable
- Interactions imparfaitement définies au sein de cette fibrille entre la protéine amyloïde,
le composant P de structure pentagonale, et les glycosaminoglycanes
Diffraction aux rayons X
Conformation en feuillets b-plissés perpendiculaires au grand axe de la fibrille
98-720-A-10 Amyloses cutanées Dermatologie
2
des glycosaminoglycanes, l’acide désoxyribonucléique (ADN) et la
chromatine. Le composant P a été cristallisé, sa structure spatiale
précisée ; les deux sites de fixation au calcium ont été localisés [20].
Le composant P, comme la protéine C réactive (CRP), appartient à
une famille de protéines pentamériques (les pentraxines) qui sont
conservées au cours de l’évolution. Le composant P et la CRP ont
51 % d’acides aminés identiques. Le gène codant le composant P a
été localisé sur le bras long du chromosome 1 proche du gène codant
la CRP [60].
Glycosaminoglycanes
Les glycosaminoglycanes (GAG) représentent, avec le composant P,
la partie glucidique de la substance amyloïde. Le GAG proprement
dit est un polysaccharide linéaire de masse moléculaire de 60 à
70 kDa formé d’une répétition d’un disaccharide caractéristique
d’une molécule donnée. Les disaccharides sont en partie
sulfoconjugués. Ce polysaccharide est relié par un tétrasaccharide
fixe à un noyau protéique par une sérine. L’ensemble est appelé
protéoglycane [39].
Apolipoprotéine E
C’est une protéine de 299 acides aminés, dont il existe trois
isoformes majeures. L’Apo E est synthétisée essentiellement dans le
foie et le cerveau. Elle joue un rôle important dans le métabolisme
des lipoprotéines et du cholestérol dans le sang, et particulièrement
dans le système nerveux central [85].
¦ Différentes protéines amyloïdes
Nous nous intéresserons aux protéines amyloïdes qui interviennent
préférentiellement dans les amyloses cutanées.
Protéine « amyloid light chain »
L’origine immunoglobulinique de la substance amyloïde était
suggérée par l’association fréquente de l’amylose avec le myélome
et la gammapathie monoclonale sanguine ou urinaire [25, 26]. Glenner,
en 1971, a montré que la séquence des acides aminés d’une fibrille
amyloïde était analogue à la région variable d’une chaîne légère
d’immunoglobulines de type kappa. On appelle ainsi cette variété :
amylose AL pour amyloid light chain. Les deux types de chaînes
légères kappa et lambda sont constituées de deux segments ; un
segment variable VL de 108 acides aminés et un segment constant
CL de 106 acides aminés. Dans les dépôts d’amylose, on trouve
les chaînes légères dans leur intégralité ou sous une forme tronquée,
formée au minimum d’une partie du segment VL. La
masse moléculaire de la protéine déposée varie ainsi entre 4 et
23 kDa [25, 26].
Protéine « amyloid heavy chain »
Eulitz et al ont isolé deux dépôts d’amylose des fragments de
chaînes lourdes gamma G1 d’où le nom d’amylose AH pour amyloid
heavy chain [22].
Protéine « amyloid transthyretin »
La protéine décrite en 1972 est appelée protéine AA (amyloïd
associated) [5]. Elle est en cause dans l’amylose de l’inflammation ou
amylose AA (infections et maladies inflammatoires chroniques,
tumeurs), dans certaines amyloses héréditaires (fièvre
méditerranéenne familiale, syndrome de Muckle et Wells) et dans
l’amylose expérimentale. La protéine AA a un poids moléculaire
d’environ 8 000 Da, elle est constituée de 76 acides aminés. Elle
dérive d’une protéine plasmatique, la protéine SAA (serum amyloid
associated) encore appelée apolipoprotéine SAA (Apo-SAA) car elle
circule liée à des lipoprotéines de haute densité [76]. L’organisation
génomique des gènes SAA est imparfaitement élucidée. Les
protéines SAA appartiennent au groupe des acute phase protéin (APP)
de type 1 dont la synthèse est sous la dépendance des cytokines
pro-inflammatoires interleukine 1 et tumour necrosis factor (TNF)
agissant seules ou en association avec l’interleukine 6 [36]. Lors d’une
inflammation aiguë, la cinétique de la protéine SAA est proche de
celle de la CRP, sa concentration sérique peut augmenter de
plusieurs centaines de fois en 24 à 48 heures. La concentration
sérique de la SAA est élevée de façon permanente dans les infections
chroniques (ostéomyélite, tuberculose), les maladies inflammatoires
(polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique) et dans certains
cancers pulmonaires et coliques. Son évolution est souvent parallèle
à celle de la CRP [33]. Les propriétés fonctionnelles de la protéine SAA
sont mal connues. Plusieurs rôles ont été proposés au cours de
l’inflammation : stimulation de chimiotactisme des macrophages,
des polynucléaires, fixation spécifique par l’intermédiaire d’un site
RGD à la matrice extracellulaire et induction de l’adhérence des
lymphocytes CD4 à cette matrice [62].
Protéine A bêta 2 microglobuline
Dans cette forme originale d’amylose rencontrée chez les insuffisants
rénaux traités par hémodialyse chronique, les fibrilles amyloïdes
sont formées de la bêta 2 microglobuline dans son intégralité [24]. La
bêta 2 microglobuline appartient à la superfamille des
immunoglobulines. Elle est relarguée des membranes cellulaires de
façon permanente et catabolisée par le rein après filtration
glomérulaire.
Protéine ATTR
Les amyloses dont la protéine amyloïde est formée de transthyrétine
(TTR) incluent l’amylose sénile généralisée (ASG) et le principal
groupe d’amyloses héréditaires autosomiques dominantes. La
transthyrétine appelée naguère préalbumine est une protéine
plasmatique homotétramérique. Elle est une des protéines porteuses
de la thyroxine et transporte également le retinol binding protein qui
transporte la vitamine A. La synthèse de la transthyrétine est
essentiellement hépatique [6].
Protéine Apo A1
L’apolipoprotéine A1 (Apo A1), protéine majeure des lipoprotéines
de haute densité, est impliquée dans différentes formes cliniques
d’amyloses héréditaires avec manifestations cutanées. Des fragments
d’Apo A1 de taille variable ont été purifiés des dépôts d’amylose
dans ces familles [54].
Pathogénie
La compréhension des mécanismes de l’amylose a fait un bond en
avant depuis ces dix dernières années, grâce à l’utilisation de
nouvelles techniques d’étude in vitro. Il n’y a pas de théorie unifiée
de l’amylogenèse (pourquoi se forment, à partir de protéines, des
dépôts d’amylose ?). Il est probable qu’il y a des mécanismes
communs aux différentes variétés d’amylose, mais également des
spécificités pour chacune d’entre elles (fig 1).
ANOMALIES DES PROTÉINES AMYLOÏDES
Les protéines amyloïdes proviennent d’un précurseur circulant dans
le plasma dans les formes généralisées d’amylose, faisant l’objet
d’altération pathologique, héréditaire ou acquise dans un contexte
clinique spécifique.
¦ Modification quantitative
Il existe le plus souvent une augmentation de la disponibilité du
précurseur de la protéine amyloïde. Cela est particulièrement
démonstratif pour la bêta 2 microglobuline qui est normalement
éliminée par le rein. En situation d’insuffisance rénale chronique
terminale, la concentration sérique de la bêta 2 microglobuline est
multipliée par 40 environ [82]. Cette élévation considérable par défaut
d’élimination est le facteur essentiel de la formation de cette
amylose.
Au cours des états inflammatoires chroniques, qui s’accompagnent
de façon intermittente ou permanente d’une réaction inflammatoire,
Dermatologie Amyloses cutanées 98-720-A-10
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l’élévation de la concentration sérique de SAA est certainement un
facteur qui favorise la survenue d’une amylose de type AA. Mais
cette élévation n’explique pas tout car tous les malades souffrant
d’une maladie inflammatoire chronique ne développent pas une
amylose. En outre, il n’y a pas de parallélisme absolu entre la
sévérité de l’inflammation et la survenue d’une amylose au cours
des états inflammatoires chroniques [71]. Il existe quelques observations
de malades atteints d’une amylose AA sans maladie inflammatoire
sous-jacente. Dans l’amylose AL, il existe, dans 90 % des cas, des
chaînes légères d’immunoglobuline circulant dans le sang ou dans
l’urine. Cette détection nécessite parfois l’emploi de techniques plus
sensibles que les techniques habituelles d’immunoélectrophorèse ou
d’immunofixation.
¦ Polymorphisme
L’amylogénicité des chaînes légères est variable selon leur structure
primaire. Ainsi les chaînes lambda sont plus amylogènes que les
chaînes kappa [75]. Cette proportion de certaines chaînes légères
d’immunoglobuline a formé des fibrilles, a conduit à rechercher des
variations originales de leur structure primaire qui pourraient s’y
rattacher. Cette recherche est rendue particulièrement compliquée
par le caractère naturellement très variable des chaînes légères. Ces
recherches sont en cours de développement.
¦ Mutation
La mutation ponctuelle, associée aux différentes formes d’amylose
héréditaire, constitue un excellent modèle pour étudier
l’amylogénicité de ces protéines.
Dans la majorité des cas, la mutation porte sur la protéine amyloïde
ou sur son précurseur et il est légitime de penser qu’elle est
l’élément essentiel qui modifie la protéine et la rend amylogène.
FIBRILLOGENÈSE
¦ Rôle de la conformation spatiale
L’absence de points communs entre les structures primaires et les
fonctions des différentes protéines amyloïdes incite à préciser le rôle
de la conformation spatiale dans la fibrillogenèse (formation des
fibrilles à partir des protéines amyloïdes naturelles) et à comprendre
comment des protéines, qui ont une conformation en partie
naturellement bêta-plissée, adoptent cette conformation de manière
extensive et répétée dans les fibrilles [37]. Il est possible de créer de
l’amylose in vitro à partir de la TTR normale par simple
dénaturation en milieu acide [17]. Le tétramère, qui est la forme
physiologique, est dénaturé et des monomères intermédiaires sont
ainsi produits. Ces derniers seraient la forme directement
amylogène. L’effet des mutations de la TTR serait identique. Les
différentes substitutions observées dans les chaînes légères
d’immunoglobuline amylogène créent des interactions
supplémentaires de plusieurs types chimiques, ponts-hydrogènes,
force de Van Der Waals entre deux chaînes légères. Ce sont les
dimères de chaînes légères qui seraient le motif répété comme pour
la TTR [34].
¦ Protéolyse
La plupart des protéines amyloïdes sont des fragments de
précurseur de taille parfois largement supérieure, c’est le cas
notamment des protéines AA. Enfin, pour d’autres protéines, le
précurseur entier figure dans les dépôts au même titre que ces
fragments. La protéolyse apparaît donc inconstante. À travers les
diverses espèces étudiées, la protéine AA est toujours un fragment
de son précurseur, la protéine SAA. Le lieu exact de la dégradation
de la SAA n’est pas connu avec certitude. Il a été rapporté une
diminution de la capacité à dégrader la protéine SAA en cas
d’amylose AA. Par ailleurs, diverses données histologiques ont
apporté de sérieux arguments pour une formation
intracytoplasmique et, plus encore, intralysosomale des fibrilles
amyloïdes AA [74]. La capacité de diverses enzymes lysosomales à
dégrader la fibrille AA a été testée in vitro. Tous ces résultats
suggèrent indirectement que la protéolyse de la SAA est nécessaire
à la fibrillogenèse.
COMPOSANTS COMMUNS
Les composants communs jouent probablement un rôle dans
l’amylogenèse in vivo, mais les interactions avec les fibrilles
amyloïdes elles-mêmes et entre les divers composants communs
sont loin d’être complètement analysées. In vitro, le composant P
protège diverses fibrilles amyloïdes de la dégradation enzymatique.
Cette protection peut être prévenue par la liaison aux fibrilles d’une
molécule dérivée du galactose [78].
Classification clinique des amyloses
cutanées
La classification et la nomenclature des amyloses cutanées
présentées sur la figure 2 a été établie en fonction de la nature des
protéines amyloïdes, des mécanismes pathogéniques responsables
des dépôts et selon que l’amylose atteint un ou plusieurs organes,
ce qui permet de distinguer des formes systémiques et localisées.
Manifestations anatomocliniques
des amyloses cutanées
AMYLOSES SYSTÉMIQUES DIFFUSES ACQUISES
¦ Amyloses immunoglobuliniques
Dans les amyloses immunoglobuliniques, on distingue les amyloses
immunoglobuliniques isolées nommées également primitives, les
amyloses immunoglobuliniques associées au myélome et les
amyloses nodulaires. Les dépôts amyloïdes dans la peau et les
muqueuses sont constitués de fragments de chaînes légères le plus
souvent de type lambda, définissant l’amylose AL.
Amyloses immunoglobuliniques isolées ou associées au myélome
– Les lésions cutanées et muqueuses sont observées dans 29 à 40 %
des cas [8, 87].
– Le signe cutané le plus fréquent est le purpura décrit chez 15 %
des patients. Il atteint en particulier les paupières (fig 3) après une
1. Augmentation
de la disponibilité locale
ou sanguine
- inflammation
- clone plasmocytaire
- vieillissement
- insuffisance rénale chronique
- tumeur endocrine
2. Polymorphisme protéique
3. Mutation
4. Protéolyse
1. Matrice extracellulaire
(glycosaminoglycane)
2. Composant P
3. Apolipoprotéine E
PROTÉINE PRÉCURSEUR
DÉPÔT AMYLOÏDE
Composants communs
+ Transconformation
1 Mécanismes généraux de l’amylose [29].
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4
expectoration forcée ou un effort de toux, mais également les
aisselles, l’ombilic et les régions anogénitales (fig 4) spontanément
ou après un traumatisme mineur. Il peut se disposer en stries
linéaires ou se révéler sous forme d’ecchymoses (fig 5).
– Des papules, des nodules, des plaques d’aspect cireux parfois
hémorragiques constituent d’autres signes fréquents d’amylose
immunoglobulinique (fig 6). Elles traduisent une infiltration du
derme papillaire. La papule hémisphérique, jaunâtre ou couleur de
la peau, de quelques millimètres de diamètre est non prurigineuse.
Elle présente parfois une composante ecchymotique. Les papules
peuvent se regrouper en placard inesthétique dont la topographie
préférentielle se situe au niveau de la face (partie interne des
paupières, zone périorificielle) donnant un aspect léonin [7]. Les
autres parties du corps peuvent être atteintes, notamment la région
anogénitale mimant des condylomes [27] (fig 7).
– Quelquefois, les lésions peuvent prendre un aspect jaunâtre
faisant penser à des xanthomes [14]. Il faut noter qu’il a été rapporté
la coexistence de xanthomes plans normolipidiques diffus et d’une
amylose immunoglobulinique de type IgG lambda. Au niveau des
lésions cutanées coexistaient des aspects histologiques de xanthome
normolipidique et d’amylose [12].
• Amylose immunoglobulinique AL
- amylose immunoglobulinique isolée (primitive)
- amylose associée au myélome
- amylose nodulaire
• Amylose II aire ou réactionnelle AA
• Amylose des hémodialysés bêta 2 microglobulines
• Amylose nodulaire AL
• Amyloses cutanées primitives :
- amylose papuleuse
- amylose maculeuse
- amylose biphasique
- amylose anosacrée
- amylose poïkilodermique
- amylose vitiligoïde
• Amylose au cours des dermatoses
• Amyloses cutanées familiales isolées
• Amyloses systémiques familiales :
- Moulin
- Muckle-Wells
CLASSIFICATION DES AMYLOSES CUTANÉES
Amyloses cutanées
localisées
Amyloses systémiques
diffuses acquises
Amyloses héréditaires
2 Classification des amyloses cutanées.
3 Purpura des paupières
d’une amylose systémique
immunoglobulinique
(photo de la collection
Cuny-Truchetet CHR
Metz-Thionville).
4 Purpura de la région
anale d’une amylose systémique
amyloid light
chain (AL).
5 Purpura diffus du tronc. Amylose systémique amyloid light chain (AL).
6 Nodules cireux du visage.
Amylose systémique
amyloid light chain (AL).
Dermatologie Amyloses cutanées 98-720-A-10
5
– Des aspects sclérodermiformes sont beaucoup plus rares. Celles-ci
sont d’étendue variable, de teinte porcelaine avec une consistance
dure qui correspond à une infiltration plus diffuse et plus profonde
du derme. Elles peuvent présenter en surface un caractère papuleux
et sont parfois purpuriques (fig 8). Elles se localisent le plus souvent
au visage, au cou, aux doigts, conférant une perte d’expressivité et
une limitation des mouvements.
– Des lésions bulleuses parfois hémorragiques, associées à une
fragilité cutanée, ont été décrites [65].
– Une alopécie diffuse ou localisée liée à une infiltration du cuir chevelu
peut être présente [41].
– Une fragilité unguéale ou une onycholyse totale est plus fréquente
que la papillomatose sous-unguéale de Duperrat [27].
– Certaines formes d’amylose caractérisées par un tropisme pour le
tissu élastique donnant un aspect de cutis-laxa [55] ou de pseudoxanthome
élastique, avec des cordons indurés sur les trajets
vasculaires [72]. Ces formes soutiennent l’hypothèse que les
composants P, associés aux fibres élastiques, formeraient le lit des
dépôts amyloïdes [72].
– L’atteinte muqueuse intéresse la langue avec la macroglossie
(fig 9). Elle se rencontre dans 20 % des cas. Il s’agit de la
manifestation clinique la plus évocatrice. L’infiltration amyloïde
peut débuter sous une forme diffuse, entraînant une augmentation
de volume modérée et régulière de teinte jaune-orangé ou sous une
forme localisée, avec la présence de papules ou de nodules
déformant la surface linguale.
L’augmentation de volume se fait de façon progressive ou par
poussées parfois douloureuses. Les bords sont souvent marqués par
l’empreinte des dents et peuvent surplomber le reste de l’organe. La
surface est parfois déformée par des nodules, des sillons ou des
vésicobulles hémorragiques. L’augmentation de volume est parfois
telle qu’elle peut entraîner des problèmes alimentaires ou
respiratoires à l’origine de dysphagie, de dyspnée et de dysarthrie.
Le plancher de la bouche peut être envahi par des infiltrations
amyloïdes fixant la langue à sa base [8, 87]. Elle est observée dans 19 %
des amyloses immunoglobuliniques isolées et dans 32 % des
amyloses immunoglobuliniques associées au myélome [3]. Une
tumeur des gencives localisée et de consistance élastique est rare,
alors que l’infiltration par les dépôts amyloïdes est massive à
l’examen histologique. Des xérostomies liées à l’infiltration des
glandes salivaires par l’amylose ont été rapportées [40].
Amylose cutanée nodulaire primitive
L’amylose cutanée nodulaire primitive est la forme la plus rare
d’amylose. Il s’agit d’une amylose tumorale immunoglobulinique,
le clone plasmocytaire n’étant retrouvé que dans la peau. Elle doit
donc être considérée comme un plasmocytome extramédullaire. Les
plasmocytes localisés à la peau fabriquent des chaînes légères
d’immunoglobulines qui dégénèrent en substance amyloïde. L’âge
moyen de début de l’amylose nodulaire est de 65 ans [28]. La maladie
est deux fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme
(fig 10). Les lésions sont plus souvent multiples qu’uniques et
atteignent plus fréquemment les jambes que le reste du corps (fig 11).
D’autres localisations ont été décrites telles que le visage et le
tronc [49]. Les nodules, qui ressemblent à ceux observés dans
l’amylose systémique primitive, se présentent comme des
formations tumorales luisantes, de teinte ambrée et d’aspect cireux.
Ils sont parfois surmontés de télangiectasies. Ils ont une consistance
molle ou ferme. Rarement, les lésions sont à l’origine d’une atrophie
de l’épiderme, d’une anétodermie ou d’une bulle par destruction
des fibres élastiques ou de collagène du derme. L’amylose nodulaire,
bien qu’initialement localisée à la peau, peut évoluer vers une
maladie systémique. Un clone plasmocytaire est parfois retrouvé,
suggérant qu’il puisse exister un plasmocytome cutané de faible
masse tumorale avec des dépôts importants de chaînes légères [30].
7 Lésions d’amylose systémique
amyloid light
chain (AL) de la région
anale mimant des condylomes.
9 Macroglossie avec nodules déformant la surface linguéale.
A. Face.
B. Profil.
*A *B
8 Forme sclérodermiforme
purpurique du dos du
pied d’une amylose systémique
amyloid light chain
(AL).
98-720-A-10 Amyloses cutanées Dermatologie
6
Des observations d’amyloses nodulaires rapportées au Japon ont mis
en évidence le caractère monoclonal de l’infiltrat de plasmocytes par
technique PCR. Cela suggère qu’une expansion monoclonale de
plasmocytes peut être responsable localement de l’amylose
nodulaire [31]. Le risque exact d’atteinte systémique n’est pas connu,
certains auteurs le situant à moins de 15 % alors que d’autres chiffres
publiés atteignent 50 % [56]. Il est nécessaire de pratiquer un bilan
approfondi pour éliminer une maladie systémique telle qu’un
myélome et d’effectuer un suivi au long cours des patients atteints
d’une amylose cutanée nodulaire primitive.
Manifestations systémiques [29]
– L’atteinte cardiaque. Elle est constatée cliniquement dans 26 à
30 % des cas. Elle se manifeste par une insuffisance cardiaque,
gauche ou globale réfractaire et par des troubles du rythme.
– L’atteinte rénale (11 à 32 %) : la protéinurie, le syndrome
néphrotique représentent les manifestations les plus caractéristiques.
– L’atteinte du système nerveux périphérique (5 à 17 %) se
manifeste par une neuropathie à prédominance sensitive. L’atteinte
du système nerveux autonome peut se voir avec une hypotension
orthostatique constatée dans 15 % des cas.
– L’atteinte du tube digestif est fréquente anatomiquement, elle se
manifeste rarement sur le plan clinique.
– L’atteinte articulaire (16 %) réalise un tableau cliniquement proche
de la polyarthrite rhumatoïde.
– L’infiltration hépatique est fréquente. Une hépatomégalie est
retrouvée dans 50 % des cas. Les anomalies biologiques sont
discrètes.
– L’atteinte splénique se manifeste par une splénomégalie avec
risque de rupture spontanée.
Histologie
L’examen histologique est indispensable au diagnostic d’amylose
AL. En peau lésée, la substance amyloïde est retrouvée le plus
souvent dans le derme papillaire autour des annexes, plus rarement
dans le derme réticulaire et dans le tissu sous-cutané. Dans le derme,
les dépôts peuvent être observés autour ou dans la paroi des
vaisseaux, autour des muscles arrecteurs, des follicules pileux et
autour des adipocytes, réalisant des « anneaux amyloïdes ». Le
polymorphisme clinique est expliqué par la variabilité du siège des
dépôts. Les lésions purpuriques correspondent à la diapédèse
d’érythrocytes, secondaire à la fragilité capillaire induite par les
dépôts périvasculaires dans le derme superficiel. Les papules et les
nodules contiennent des dépôts amyloïdes massifs dans le derme
réticulaire et le tissu sous-cutané [11]. L’amylose bulleuse est liée à un
décollement sous-épidermique lié à la fragilisation de la lamina
lucida par les dépôts amyloïdes. L’alopécie est associée à
l’infiltration profonde par la substance amyloïde des follicules
pileux. En peau saine, chez le malade ayant une amylose AL, la
biopsie cutanée peut révéler des dépôts amyloïdes dans 55 % cas [68] ;
la biopsie de graisse abdominale est plus rentable et positive dans
95 % des cas [46], alors que la biopsie rectale l’est dans 75 % des cas si
la sous-muqueuse est atteinte [42]. L’immunofluorescence cutanée
directe avec des anticorps dirigés contre les chaînes légères des
immunoglobulines peut être utile, montrant un dépôt chevelu dans
le derme superficiel monotypique. Dans les formes bulleuses, le
dépôt est retrouvé à la jonction dermoépidermique dans un quart
des cas [65]. La microscopie électronique est l’examen de référence,
elle met en évidence des fibrilles de 10 nm de diamètre non
ramifiées, réparties sans ordre dans tout le derme [25, 26, 87].
¦ Amyloses cutanées réactionnelles
Les amyloses secondaires ou réactionnelles sont consécutives au
dépôt d’une substance amyloïde AA. Cette dernière est présente à
une concentration élevée dans le sérum dans de nombreuses
circonstances où il existe un état inflammatoire prolongé tels les
rhumatismes inflammatoires, les infections chroniques, les tumeurs
malignes, la fièvre méditerranéenne familiale. Les lésions cutanées
de l’amylose AA sont exceptionnelles, et seules des lésions
purpuriques ont été décrites [46]. Cependant, des dépôts de la
protéine fibrillaire sont retrouvés dans 89 % des biopsies cutanées
en peau saine, 58 % des ponctions de graisse abdominale et 70 %
des biopsies rectales [86]. Les dépôts amyloïdes siègent dans le derme
profond autour des cellules adipeuses. Les biopsies sont plus
rentables sur les fesses ou l’abdomen. Ainsi, la biopsie cutanée est
un moyen de diagnostic simple en cas de suspicion d’amylose AA.
La coloration par le rouge Congo permet le diagnostic d’amylose
secondaire AA avec la perte de cette affinité tinctoriale après
traitement au permanganate de potassium, alors que les amyloses
immunoglobuliniques y sont résistantes.
¦ Amylose des hémodialysés
Il s’agit de dépôts de bêta 2 microglobuline dans le derme observés
chez les hémodialysés après plus de 10 ans de dialyse. Ces dépôts
sont exceptionnellement responsables de lésions cutanées. Celles-ci
consistent en des nodules sous-cutanés des fesses [23], des nappes
hyperpigmentées, des lésions lichéniennes [70], des lésions digitales
discrètement infiltrées [52]. L’examen histologique de la peau de la
graisse abdominale retrouve des dépôts de la substance amyloïde
dans 25 % des cas [1]. Sa caractérisation repose sur l’examen en
immunofluorescence ou en immunoperoxydase par des anticorps
antibêta 2 microglobuline. Enfin, la microscopie électronique
retrouve des fibrilles amyloïdes dans plus de la moitié des biopsies
cutanées systématiques [35, 77].
AMYLOSES CUTANÉES LOCALISÉES
¦ Amylose nodulaire
Nous ne reviendrons pas sur la description de l’amylose nodulaire
AL, considérée comme une forme tumorale d’amylose
immunoglobulinique dont le clone plasmocytaire n’est retrouvé que
dans la peau. Cette forme d’amylose peut rester localisée ou évoluer
vers une amylose systémique, nécessitant alors une surveillance
rigoureuse.
¦ Amyloses cutanées primitives
Elles se différencient nettement de l’amylose systémique tant sur le
plan clinique, ou l’atteinte cutanée est exclusive,
10 Amylose localisée du
visage nodulaire primitive
amyloid light chain (AL).
11 Amylose localisée de la
jambe nodulaire primitive
amyloid light chain (AL).
Dermatologie Amyloses cutanées 98-720-A-10
7
qu’étiopathogénique où l’origine de la substance amyloïde semble
être dermoépidermique, faisant intervenir des processus
essentiellement locaux liés au prurit. Ces amyloses sont liées à des
dépôts dermiques fibrillaires de certaines cytokératines [90]. Dans une
étude histochimique, il s’agit de cytokératines spécifiques des
kératinocytes suprabasaux ou de la gaine externe des follicules
pilosébacés (kératine 1, 5, 14, 15, 16) alors que les cytokératines des
kératinocytes basaux et glandulaires ne sont pas retrouvés [58]. Les
amyloses cutanées primitives pourraient être liées à la mort des
kératinocytes (apoptose qui se déposerait dans le derme sous la
forme de corps colloïdes). Les cytokératines des corps colloïdes sont
modifiées secondairement pour aboutir à des microfibrilles
caractéristiques de l’amylose cutanée primitive [21]. La mort des
kératinocytes pourrait être secondaire au prurit et au grattage répété.
Lichen amyloïde ou amylose papuleuse (fig 12, 13)
Le lichen amyloïde se présente sous l’aspect de lésions papuleuses,
couleur chair ou brune d’aspect sale, lisse ou hyperkératosique
extrêmement prurigineuse, siégeant électivement aux faces
antérieures des jambes et pouvant s’étendre aux mollets et au dos
des pieds de façon plus ou moins symétrique [83]. Les papules ont un
volume modéré, formant une saillie de 1 à 3mm de hauteur. Leurs
sommets sont parfois kératosiques, voire verruqueux, souvent
excoriés par l’intensité du grattage. Des ulcérations sont décrites.
L’évolution est chronique, peu modifiée par la thérapeutique comme
dans toutes les formes d’amylose cutanée primitive. Le pronostic
vital n’est pas mis en jeu. Le lichen amyloïde survient plus
fréquemment chez les Asiatiques [83].
Amylose maculeuse (fig 14)
Elle s’observe chez la femme (78 %) d’âge moyen (30-60 ans). La
plupart des observations proviennent d’Amérique centrale,
d’Amérique du Sud, du bassin méditerranéen, d’Asie. Elle se traduit
par des plages prurigineuses, brunâtres sur le tronc ou les membres,
avec une prédominance au niveau du dos. Le début est insidieux.
La lésion élémentaire est une macule hyperpigmentée de 2 à 3mm
de diamètre de couleur brune ou gris-noir, un peu brillante. Les
éléments peuvent rester isolés ou conflués, formant un placard de
plusieurs centimètres de diamètre entouré de quelques macules
pouvant se disposer en stries rectilignes parallèles ou dessinant un
réseau à mailles irrégulières. Des micropapules peuvent se voir en
superficie. Les lésions adoptent généralement un caractère
symétrique. L’évolution est chronique, s’étendant sur plusieurs
années. Des papules de lichen amyloïde peuvent s’associer à ces
macules, constituant la forme biphasique [9, 10].
Amylose anosacrée
L’amylose anosacrée est une forme d’amylose cutanée primitive
constituée de macules hyperkératosiques et de papules lichénoïdes
atteignant la région périanale. Elle est plus fréquente chez l’homme
à la différence du lichen amyloïde et de l’amylose maculeuse et
survient après 60 ans, suggérant un lien avec les modifications
séniles de la peau [84, 89].
Amylose poïkilodermique
L’amylose poïkilodermique est une forme rare d’amylose cutanée,
caractérisée par une peau atrophique comprenant des zones
hyperpigmentées, hypopigmentées et parcourues de télangiectasies.
Des lésions bulleuses, une photosensibilité, une petite taille, une
kératodermie palmoplantaire sont parfois associées [57].
Amylose vitiligoïde
L’amylose vitiligoïde se traduit par des lésions dépigmentées,
parfois avec une hyperpigmentation périphérique souvent sur le
crâne d’homme chauve. Elle est fréquente en Équateur, représentant
10 % des amyloses cutanées primitives [3].
Histologie
L’examen histologique permet de confirmer le diagnostic d’amylose
cutanée primitive. Il montre les dépôts de substance amyloïde dans
12 Amylose papuleuse de la jambe et du dos du pied.
13 Amylose papuleuse de la jambe et du dos du pied.
14 Amylose maculeuse
du dos.
98-720-A-10 Amyloses cutanées Dermatologie
8
le derme papillaire dans l’amylose maculeuse, dans les papilles
dermiques essentiellement dans le lichen amyloïde [45].
Dans les formes anciennes de lichen amyloïde, les crêtes dermiques
sont allongées et amincies et la papille refoulée. Des anomalies de
l’épiderme à type d’acanthose ou d’hyperkératose peuvent être
observées dans l’amylose maculeuse et surtout dans le lichen
amyloïde. Plus rarement, une incontinence pigmentaire, une
surcharge mélanique de l’épiderme, une vacuolisation
kératinocytaire sont possibles. L’immunofluorescence cutanée
directe avec des anticorps antichaînes légères des immunoglobulines
est négative. Quant à la microscopie électronique, elle est l’examen
de référence, mais est rarement nécessaire au diagnostic [48]. Elle
objective des masses filamenteuses dans le derme, souvent entourées
d’expansion cytoplasmique provenant de fibroblastes. Des vésicules
d’endocytose dans le cytoplasme des fibroblastes sont observées au
contact du dépôt amyloïde et des fibroblastes. Une pycnose
nucléaire, une dégénérescence du cytoplasme des polynucléaires
sont possibles dans l’épiderme. Toutes ces constatations sont en
accord avec le mécanisme pathogénique de ces amyloses.
¦ Amyloses au cours des dermatoses
Des dépôts amyloïdes sont parfois retrouvés autour de tumeurs
épithéliales comme le carcinome basocellulaire, la maladie de
Bowen, les kératoses séborrhéiques, les kératoses actiniques, le
pilomatricome ou les porokératoses [8]. Les dépôts amyloïdes
semblent plus liés à une affection préexistante qu’à la tumeur
épithéliale, l’association étant probablement fortuite. Des dépôts
dermiques d’amylose ont également été rapportés au sein de lésions
d’élastose solaire, de même que chez les patients traités par
puvathérapie pour psoriasis.
AMYLOSES HÉRÉDITAIRES [66]
¦ Amylose cutanée familiale isolée
Ce sont des génodermatoses très rares, de transmission autosomique
dominante à pénétrance et phénotype variables. Elle concerne des
familles d’origines ethniques très diverses. Les lésions cutanées
apparaissent le plus souvent au cours de l’adolescence, parfois plus
tardivement au cours de la 3e décennie. Dans un cas, les lésions
étaient présentes à la naissance [69]. Le prurit manque rarement. Il est
d’intensité variable, mais le plus souvent sévère et peut précéder de
plusieurs années l’apparition des lésions cutanées [53]. Cliniquement,
il s’agit d’amylose papuleuse typique constituée de placards de
petites papules de quelques millimètres, fermes, translucides ou
hyperpigmentées à la surface kératosique. À ces lésions s’associent
rarement des lésions d’amylose maculeuse [63, 81]. Des lésions
d’amylose bulleuse ont également été décrites dans une famille [18].
La topographie est évocatrice, les dépôts amyloïdes siégeant
habituellement sur les jambes, notamment dans les régions
prétibiales, sur les avant-bras ou dans le dos. Dans ce dernier cas, ils
se trouvent en regard des omoplates ou dans la région
interscapulaire et prennent volontiers un aspect tourbillonnant.
¦ Manifestations cutanées
des amyloses systémiques familiales
Lésions cutanées d’amylose infiltrées et atrophiques
Elles ont été rapportées dans une famille atteinte d’une neuropathie
amyloïde familiale typique [67] et de type lichénoïde dans une famille
japonaise atteinte d’une neuropathie amyloïde originale par
l’association à une maladie hépatique [79]. Moulin a décrit une famille
avec une amylose systémique où les localisations cutanées et
cardiaques sont prédominantes [50]. Dans cette forme, la protéine
amyloïde est constituée de fragments N-terminaux d’une
apolipoprotéine A1 anormale. Celle-ci comporte une substitution de
leucine pour la proline sur le 90e acide aminé. Elle est due à une
mutation ponctuelle non rapportée jusqu’ici sur le 4e exon du gène
de l’apolipoprotéine A1 [32].
Syndrome de Muckle-Wells
Le syndrome de Muckle-Wells a été décrit pour la 1re fois en 1962
dans une famille atteinte sur cinq générations. Il s’agit d’une maladie
autosomique dominante à expression variable [51]. Sur le plan
clinique, les patients présentaient des malaises périodiques fébriles,
des éruptions urticariennes, une surdité de perception progressive
et des arthralgies. Certains cas ont une néphropathie par amylose.
Classiquement, l’éruption cutanée est d’aspect urticarien non
prurigineuse avec une histologie non spécifique. Elle apparaît
quelques années après la surdité et est déclenchée par le froid, la
chaleur ou la fatigue. Elle est associée à un malaise général avec des
frissons, de la fièvre, des arthralgies et dure entre 1 et 3 jours à raison
de plusieurs fois par semaine [13]. L’amylose est de type AA avec
une atteinte surrénale, hépatique, testiculaire, pulmonaire,
sudoripare et surtout rénale, atteinte qui conditionne la survie des
malades. Les symptômes sont résistants au traitement par la
colchicine mais répondent très bien à de petites doses de
corticostéroïdes.
Épidémiologie
L’épidémiologie des différentes variétés d’amylose est mal connue.
L’étude de la région d’Olmstead où se trouve la Mayo Clinic a
trouvé, pour la période 1950-1989, une incidence annuelle de 8,9 cas
par million d’habitants, ce qui permet d’estimer à 2 225 nouveaux
cas par an l’incidence de l’amylose AL aux États-Unis. Il n’existe pas
d’étude équivalente pour l’amylose AA [29, 43].
Traitement
AMYLOSES IMMUNOGLOBULINIQUES
Nous n’aborderons pas le traitement de ces amyloses qui commence
habituellement au traitement de la prolifération plasmocytaire.
Cependant, l’exérèse des lésions cutanées est possible par
dermabrasion [47], au laser à colorant pulsé [2] et laser CO2. Le
traitement est indiqué dans les amyloses cutanées nodulaires
primitives.
AMYLOSES CUTANÉES PRIMITIVES
Elles sont favorisées ou entretenues par le prurit et, par conséquent,
il paraît indispensable de prévenir le frottement et le grattage. Des
dermocorticoïdes de classe 1 sous pansement occlusif constituent le
traitement de première intention, mais il existe souvent une rechute
à leur arrêt [88]. Les antihistaminiques sont souvent associés, afin de
diminuer l’intensité du prurit. L’association du diméthyl sulfoxide
(DMSO) aux dermocorticoïdes sous occlusion peut potentialiser
l’action de ces derniers [59]. Des thérapeutiques ont été proposées
comme les solutions pures de DMSO où les solutions à 0,05 %
d’acide rétinoïque avec, là encore, des rechutes à l’arrêt, mais des
applications intermittentes de DMSO pures ou à 50 % pourraient
diminuer le risque de rechute avec une bonne tolérance [38]. L’acide
trichloroacétique à 33 %, en une application quotidienne, permet une
régression de la symptomatologie. Les ultraviolets B (UVB)
constitueraient une alternative, mais leur efficacité a été rapportée
de manière anecdotique, de même que le calcipotriol [88] et la
dermabrasion qui retire mécaniquement l’épiderme et le derme
superficiel avec cependant des troubles pigmentaires séquellaires.
L’efficacité de l’étrétinate, ou de l’acitrétine [64] de la vaporisation par
le laser CO2 et du DMSO per os reste à confirmer [3].
Dermatologie Amyloses cutanées 98-720-A-10
9
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